Определите соответствие фармакологической группы задачам фармакотерапии у пациента.

Фармакологическая группа	Эффективность	Безопасность	Приемлемость
Иапф Моэксиприл, периндоприл,рамиприл, каптоприл, зофеноприл, лизиноприлспираприл,, эналаприл, фозид(фозиноприл+гидрохлортиазид) трандолаприл, фозиноприл, хинаприл, цилазаприл.	Фармакодинамика Гипотензивное (понижают опсс, системное ад), вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое,умеренное диуретическое, ингибируют апф. Фармакокинетика: Печеночная, почечная элиминация. Биодоступность 10-70%. С макс 1-10 час. Т ½ 3-20 час.	Побочное действие: Гипотония, синкопальные состояния, гиперкалиемию, гипонатреимия, ангеоневротическийотек, сухой кашель, возможна одышка, сухость слизистых, развитие почечной недостаточности.	Противопоказа-ния: Повышенная чувствительность к любому компоненту препарата;ангио-невротический отек; двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки, гиперкалиемия Беременность; Период лактации; Детский возраст (до 18 лет).
Бета-а/б Карведилол, небиволол, Бисопролол.	Фармакодинамика: Снижают сердечную сократимость, снижает частоту сердечных сокращений.Блокируют альфа1 и бета адренорецепторы. Тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию сосудов и сердца. Казывает выраженный сосудорасширяющий эффект, вследствие артериолярнойвазодилатации снижает постнагрузку на сердце. Снижает активность ренина плазмы. Не имеет собственной симпатомиметической активности, обладает мембраностабилизирующим свойствами. Тормозит пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, действуя, по-видимому, на специфические митогенные рецепторы. Не оказывает выраженного влияния на липидный обмен и содержание k^+, na^+ и mg ^2+ в плазме. Фармакокинетика: Липофильные бета-адреноблокаторы (метопролол, алпренолол, окспренолол, пропранолол, тимолол) быстро всасываются в жкт, легко проникают через гэб (часто вызывают побочные эффекты со стороны нс), в связи с чем разовые дозы и кратность приема следует сокращать у больных пожилого возраста, при заболеваниях нервной системы. Липофильные бета-адреноблокаторы могут замедлять элиминацию из крови других лекарственных средств, которые метаболизируются в печени (например, теофиллин). Липофильныеβ-адреноблокаторы должны назначаться не реже, 2-3 раз в сутки. Гидрофильные бета-адреноблокаторы (атенолол) не вполне (на 30-70%) всасываются в жкт и незначительно (0-20%) метаболизируются в печени.Экскретируются преимущественно почками. Обладают длительным периодом полувыведения (6-24год). Т1/2 гидрофильных препаратов увеличивается при снижении скорости клубочковой фильтрации (например, при почечной недостаточности, у пациентов пожилого возраста). Кратность применения варьирует от 1 до 4 раз в сутки. Существуют бета-адреноблокаторы, растворимые в жирах и в воде (напримербисопролол). Они имеют два пути элиминации - печеночный (40-60%) и почечный. Жиро и водорастворимые препараты можно назначать 1 раз в сутки, кроме препаратапиндолол: так как его принимают 2-3 раза. Т1/2 составляет 3-12 часов.	Побочное действие: Головокружение, головная боль, астения, синкопальныесостояниямышечнаяслабость, расстройства сна, депрессия, парестезия, ксерофтальмия,хсн, брадикардия, аллергические реакции.	Противопоказа-ния: гиперчувствительность, артериальная гипотензия (сад менее 85 мм рт. Ст.), декомпенсированная сердечная недостаточность,выраженная брадикардия, av блокада ii–iii степени, синоатриальная блокада, синдром слабости синусного узла, кардиогенный шок, хронические обструктивные заболевания легких с бронхоспастическим компонентом, бронхиальная астма, тяжелые поражения печени. Одновременный прием с нейролептиками и транквилиза-торами. Беременность; Период лактации; Детский возраст (до 18 лет).
Антагонисты альдостерона Спиронолактон.	Фармакодинамика: калийсберегающий диуретик, специфический антагонист альдостерона пролонгированного действия.Гипотензивное действие. Фармакокинетика: при приеме внутрь хорошо всасывается из жкт,абсорбция повышается при одновременном приеме с пищей. Быстро и экстенсивно биотрансформируется в печени с образованием нескольких серосодержащих метаболитов, в т.ч. 7-альфа-тиометилспиролактона (тмс), 6-бета-гидрокси−7-альфа-тиометилспиролактона (гтмс) и основного активного метаболита — канренона. Элиминация почками.	Побочное действие: Гиперкалиемия, тошнота, головокружение, сонливость, атаксия, кожная сыпь, головная боль, сонливость, летаргия, спутанность сознания, мышечный спазм,агранулоцитоз, тромбоцитопения, мегалобластоз. Гиперурикемия, гиперкреатининемия, повышение концентрации мочевины, нарушение водно-солевого баланса и кислотно-основного равновесия. Огрубение голоса; у мужчин — гинекомастия, снижение потенции и эрекции; у женщин — нарушения менструального цикла.	Противопоказания: Острая печеночная недостаточность, азотемия. Блокада внутрисердечной проводимости, 1 триместр беременности. Снижает чувствительность сосудов к норадреналину, что необходимо учитывать при проведении общей и местной анестезии у пациентов, получавших спиронолактон. Ацетилсалициловая кислота ослабляет диуретический эффект спиронолактона. Потенцирует действие диуретических и гипотензивных средств, снижает эффект антикоагулянтов непрямого действия. Беременность; Период лактации; Детский возраст (до 18 лет).
Блокаторы ангиотензиновых ат1 рецепторов: Лозартан, телмисартан, эпросартанвалсартан, ирбесартан, кандесартан.	Фармакодинамика: артериальная вазоконстрикция, задержка натрия и воды, ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, обладают центральным и периферическим, симпатолитическим действием, что предотвращает симпатическуювазоконстрикцию. В результате антагонисты ат1-рецепторов приводят к системнойвазодилатации и снижению опсс без увеличения чсс, натрийуретическому эффекту. Кроме того, антагонисты ат1-рецепторов оказывают анти-пролиферативное действие, прежде всего в сердечно-сосудистой системе. Фармакокинетика: Первые антагонисты ат1-рецепторов характеризуются низкой и вариабельной био-доступностью; новые препараты отличаются улучшенной стабильной био-доступностью. После приема внутрь максимальная плазменная концентрация (ттах) достигается через 1-2 ч; при длительном регулярном применении стационарная концентрация устанавливается через 5-7 дней. Путь элиминации антагонистов ат1-рецепторов преимущественно внепочечный: более 70% элиминирует через печень и менее 30% - почками.	Побочное действие: Головокружение, астения/утомление, головная боль, бессонница.	Противопоказания: Гиперчувстви-тельность к препаратам, гипотония, гиперкалиемия, дегидратация, стеноз почечных артерий, беременность, кормление грудью, детский возраст.
Диуретики: Индапамид, фуросемид, буметанид, гидрохлортиазид, торасемид, этакриновая кислота, ацетазоламид, хлорталидон.	Фармакодинамика: Петлевые: место действия петлевых диуретиков – na+ – к+ – сa2+ насос в широкой части восходящего отдела петли генле, а для буметанида и фуросемида – и проксимального канальца. Тиазидные: действие тиазидовых диуретиков и близких по действию препаратов основано на блокаде противотранспорта натрия и хлора через люминарную мембрану начального сегмента дистальных извитых канальцев. Вследствие этого уменьшается объем плазмы и внеклеточной жидкости, падает сердечный выброс. В начале лечения регулирующие гуморальные и внутриклеточные механизмы поддерживают баланс между потреблением и экскрецией натрия, в то время как объем жидкости в организме снижается. Фармакокинетика: Биодоступностьпетлевых диуретиков у здоровых лиц колеблется в довольно широких пределах – от 50 до 90% у буметанида, и торасемида. При приеме фуросемида объем и скорость всасывания колеблются от 11 до 90%. Максимальная концентрация диуретиков в крови устанавливается через час для торасемида и через несколько более продолжительное время для остальных. Период полувыведения лишь для торасемида равен 3,3 ч, а для остальных 1час. Буметанид и торасемид мета-болизируются в печени в системе ферментов цитохрома р450. Тиазидные: препараты этой группы хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, после приема обычных таблеток которого пик наступает через 2-4 ч, а после применения таблеток с замедленным высвобождением – через 8 ч.	Побочное действие: петлевые:головная боль, головокружение, сонливость; спутанность сознания, аритмия, тахикардия; чрезмерное снижение ад, тромбоэмболия. Тиазидные: гипокалиемия, нарушение сна, развитие гиперурикемии, аллергические реакции.	Противопоказания: петлевые: анурия; Аллергия на препараты сульфонамидной группы; Гиповолмия. Тиазидные: почечной недостаточности, гипокалиемия, подагра, бес-симптомнаягиперурикемия, декомпенсированный цирроз печени, непереносимость сульфаниламидных производных (диуретиков, сахароснижающих и анти-бактериальных препаратов). В высоких дозах тиазидные диуретики противопоказаны при сахарном диабете, особенно 1 типа. С большой осторожностью следует назначать диуретики больным с желудочковыми аритмиями или получающим сердечные гликозиды или соли лития.
Сердечные гликозиды: Дигоксин, дигитоксин.	Фармакодинамика: оказывает положительное инотропное, отрицательное хроно- и дромотропное, положительное батмотропное. Ингибирует na^+-к^+-атфазу мембраны кардиомиоцитов, увеличивает внутриклеточную концентрацию натрия и опосредовано — кальция. Ионы кальция, взаимодействуя с тропониновым комплексом, устраняют его тормозящее влияние на комплекс сократительных белков. Равномерно распределяется по органам и тканям. Часть выделяется в двенадцатиперстную кишку с желчью и подвергается реабсорбции. Экскретируетсяпреимущественно с мочой. После приема внутрь кардиотонический эффект развивается через 1–2 ч, достигает максимума в течение 8 ч, после в/в введения — через 20–30 мин. Фармакокинетикасердечных гликозидов зависит от их физико-химических свойств. Неполярные сердечные гликозиды хорошо растворяются в липидах и легко преодолевают клеточные мембраны, полярные вещества растворимы в воде и имеют низкую способность к проникновению через мембраны. Сердечные гликозиды накапливаются в скелетной мускулатуре, в миокард поступает не более 1% введенной дозы.В крови сердечные гликозиды депонированы в связи с белками. Элиминация сердечных гликозидов происходит путем биотрансформации и экскреции неизмененных веществ или их метаболитов с мочой или желчью. При приеме внутрь в кровь всасывается 95-97% дозы дигитоксина. С белками прочно связано 95-97% молекул, поэтому проникновение в миокард происходит медленно. Его кардиотонический эффект наступает через 1.5-2 часа, однократно введенная доза покидает организм только спустя 14-21 день. Биодоступностьдигоксина составляет 70-80%, с белками плазмы связано 20-40% молекул, проникновение в миокард более быстрое, чем у дигитоксина, полная терапевтическая доза элиминируется в течение 5-7 дней.	Побочно действие: головная боль, спутанность сознания, депрессия.Тошнота, рвота, анорексия, диарея, боль в животе. Брадикардия.	Противопоказания: аллергические реакции,  выраженная синусовая брадикардия тяжелая гипертоническая болезнь сердца, ишемическая болезнь сердца,  хроническое легочное сердце; гиперкальциемия, почечная недостаточность,  тяжелые заболевания легких.

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является наиболее известным проявлением ХСН. Поэтому мочегонная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН. Причиной задержки натрия и воды при ХСН является нарушение клубочково-канальциевого баланса со снижением КФ, при повышенной канальцевой реабсорбции, особенно у юкстамедуллярных нефронов, обладающих большими реабсорбци- онными возможностями. Кроме того при ХСН снижена способность к разведению мочи. Это происходит по трем основным причинам: вследствие снижения клубочковой фильтрации, уменьшения доставки воды из-за повышенной реабсорбции в проксимальном канальце и вследствие уменьшения пассивной реабсорбции воды в медуллярной части собирательных трубок (повышен уровень антидиуретического гормона и недозаполнено артериальное русло). Таким образом, в связи с недозаполнением дистальной части нефрона при ХСН натрийурез падает и при концентрировании и при разведении мочи.

Это препараты первой линии при появлении признаков застоя или при сохраняющихся признаках СН на фоне приема ИАПФ. В начальных стадиях возможно назначение тиазидных диуретиков, в при более тяжелых стадиях следует использовать петлевые диуретики. Из петлевых диуретиков чаще всего используют фуросемид или торасемид. Торасемид – обладает лучшим, чем у фуросемида фармакокинетическим и фармакодинамическим профилем. Так, его биодоступность почти в два раза выше, чем у фуросемида (90%), не зависит от приема пищи, эффект наступает медленнее и длится дольше (до 18 часов), нет императивных позывов на мочеиспускание, при большем чем у фуросемида выведении натрия в меньшей степени выводится калий. Последний эффект связывают с наличием у торасемида собственного антиальдесторонового действия, которое отсутствует у фуросемида.

При значительно сниженной СКФ тиазидовые диуретики не эффективны и их использование не целесообразно. Дозы петлевых диуретиков могут быть значимо увеличены (фуросемид до 240– 2000 мг, торасемид – до 40–200 мг).

Ингибиторы АПФ – относятся к препаратам первого ряда в лечении ХСН. Они доказали свою эффективность в многочисленных исследованиях, значительно снижают риск смерти, в том числе и внезапной, у больных ХСН. Эффект ИАПФ наблюдается, как на доклинической, так и клинической стадии любой степени тяжести ХСН (I–IV ФК), замедляют наступление клинической стадии СН. Эффект ИАПФ не зависит от возраста больных и этиологии ХСН. Уменьшают риск смерти после инфар- кта миокарда, особенно у пациентов с дисфункцией левого желудочка (ФВ < 40%) или уже имеющих признаки СН. Механизм действия ИАПФ обусловлен снижением неблагоприятных эффектов ангиотензина II и увеличение содержания брадикинина.

Блокаторы β-адренергических рецепторов (БАБ) – используют для уменьшения степени хронической гиперактивации симпатико-адреналовой системы, которая определяет плохой прогноз (высокую смертность) у пациентов с ХСН. Ранее полагали, что назначение БАБ должно осуществляться на фоне уже подобранной терапии ИАПФ, мочегонными и гликозидами. В настоящее время считают, что в зависимости от клинической ситуации терапию можно начать с БАБ, а затем присоединить ИАПФ или сартаны, либо титровать ИАПФ/сартаны и БАБ одновременно. Для лечения ХСН разрешены только четыре БАБ, доказавшие свою эффективность и безопасность в крупных рандомизирован- ных исследованиях – это метопролола сукцинат замедленного высво бождения, селективный β1 -блокатор бисопролол, либо неселективный β1 -, β2 - и a1 ‑блокатор – карведилол и высоко селективный БАБ, обладающий дополнительным влиянием на синтез оксида азота, небиволол (для лиц старше 70 лет). Для достижения наибольшего эффекта от применения БАБ следует соблюдать некоторые правила: • начинать терапию БАБ следует с минимальной дозы и титровать дозы медленно (не чаще, чем один раз в 2–4 недели). • необходимо стремиться к достижению рекомендованных или максимально переносимых доз БАБ. • критерием достаточного отрицательного хронотропного эффекта является достижение ЧСС около 60 ударов в минуту в покое.

Таким образом в данном случае целесообразно назначение диуретиков и ингибиторов АПФ (при непереносимости ингибиторов АПФ- БАБ)