Вазоренальная артериальная гипертензия

Причиной ее является снижение перфузионного давления крови в сосудах почек различного генеза. Это может быть следствием сдавления магистральных почечных артерий извне (опухолью, рубцом); сужения или полного закрытия их изнутри (тромбом, эмболом, опухолью, атеросклеротической бляшкой); гиповолемии (постгеморрагической, при ожоговой болезни); компрессии ветвей почечной артерии и в самой почке при воспалительных процессах в ее паренхиме (например, при гломерулонефрите).

Механизм развития вазоренальной артериальной гипертензии схематично можно представить следующим образом. Снижение объема протекающей крови воспринимается специализированными рецепторами – волюменрецепторами (от англ. volum – объем, величина) клеток юкстагломерулярного аппарата (ЮГА). При уменьшении перфузионного давления в приносящих артериолах клубочков почек ниже 100 мм рт. ст. продукция ренина в клетках ЮГА быстро и значительно возрастает. Клетки ЮГА расположены «на входе» в клубочек – в стенках приносящих артериол. Они продуцируют высокоспецифичес­кий протеолитический фермент ренин (от лат. геn – почка). Ренин имеет молекулярную массу около 40 000 дальтон. В норме он продуцируется в строго лимитированном количестве. Выделен из почек в 1898 г. Тигерштадтом и Бергманом. Секреция его в кровь стимулируются также (помимо падения перфузионного давления) при снижении в крови уровня натрия и (или) повышении содержания калия, увеличении концентрации катехоламинов и вазопрессина, снижении уровней ангиотензина-II и альдостерона, увеличении содержания антидиуретического гормона. Субстратом ренина является белок плазмы крови альфа-2-глобулин, синтезируемый клетками печени. Он получил название ангиотензиногена. Расщепление его с участием ренина ведет к образованию декапептида – ангиотензина-I, который не влияет на тонус сосудов. Под воздействием превращающего фермента (конвертирующего фактора) ангиотензин-I расщепляется с образованием октапептида, обозначаемого как ангиотензин-II (АТ-II). Этот процесс осуществляется в основном в легких (примерно 50 % образующегося АТ-II), в плазме крови и интерстициальной ткани почек (где образуется около 10 – 20 % АТ-II). АТ-II – один из наиболее мощных у человека эндогенных прессорных факто­ров. Он инактивируется под влиянием комплекса ферментов окислительного и протеолитического характера (ангиотензиназ). АТ-II оказывает ряд эффектов, приводящих к повышению АД:

1) непосредственно вызывает сокращение гладких мышц артериол;

2) активирует высвобождение катехоламинов из везикул аксонов симпатических нейронов;

3) повышает чувствитель­ность сосудистой стенки к катехоламинам и другим вазоконстрикторным агентам.

Продукт метаболизма АТ-II – ангиотензин-III дает существенный хронотропный эффект, проявляющийся значительным увеличением частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и уровня АД. Помимо этого, АТ-II стимулирует выработку и выход в кровь из клеток гломерулярной зоны коры надпочечников гормона – альдостерона. Последний потенцирует процесс реабсорбции в кровь из первичной мочи ионов натрия в дистальных отделах канальцев почек и экскреции в мочу ионов калия. Этот процесс осуществляется благодаря активации фермента сукцинатдегидрогена­зы. Повышение концентрации натрия в плазме крови вызывает увеличение осмотического давления ее. Это в свою очередь активирует осморецепторы сосудистого русла, нейросекрецию антидиуретического гормона (ЛДГ) и выход его в кровь. АДГ обусловливает повышение проницаемости стенки почечных канальцев для жидкости (считают, что этот эффект достигается за счет активации гиалуронидазы, которая участвует в гидролизе основ­ного вещества базальной мембраны канальцев). Задержка избытка жидкости приводит к увеличению ее объема в уже суженном сосудистом русле. В связи с этим повышается диастолическое АД. Кроме того, возрастает приток венозной крови к сердцу и как следствие увеличивается его ударный выброс, а значит, повышается систолическое АД, т.е. развивается арте­риальная гипертензия.

Помимо названных выше ренальных эффектов, альдостерон оказывает также и экстраренальное действие. Последнее играет весьма значительную роль в развитии артериальных гипертензий. Это действие альдостерона заключается в контролировании обмена ионов натрия и калия между внутри- и внеклеточной жидкостью путем обратимого изменения проницаемости мембран клеток. Высокая концентрация альдостерона стимулирует транспорт избытка ионов натрия в клетки тканей, в том числе сосудов. Последнее обусловливает ряд эффектов: набухание стенок артериол, повышение тонуса их мышечного слоя, увеличение чувствительности сосудов к вазоконстрикторным агентам (катехоламинам, АТ-II, вазопрессину, простагландинам и др.).

В совокупности эти изменения обеспечивают сужение просвета сосудов, возрастание тонуса их стенок и, следовательно, диастолического АД. Последнее в свою очередь увеличивает возврат крови к сердцу и его ударный выброс. Повышенный выброс крови в суженное сосудистое русло потенцирует нарастание АД. Развивается гипертензия. Таким образом, альдостерон является конечным эффекторным продуктом взаимодействия каскада факторов единой в функциональном отношении системы «ренин – ангиотензин-II – альдостерон «. Эта система «специализирована» на ре­гуляции сосудистого тонуса, осмотического давления, объема циркулирующей крови и в конечном счете уровня системного АД. Чрезмерная активация этой системы обусловливает развитие стойкой артериальной гипертензии.

Ренопривная артериальная гипертензия (от лат. геn – почка + лат. ргivо – лишать, уменьшать). Причиной ренопривной артериальной гипертензии является уменьшение массы парен­химы почек, вырабатывающей соединения с гипотензивным эффектом, являющиеся компонентами депрессорной («гипотензивной») системы организма. К ним относятся простагландины с сосудорасширяющим действием (групп А и Е) и кинины (главным образом брадикинин и каллидин). Уменьшение массы почек может быть следствием удаления части почки, одной или обеих по­чек, некроза их, тотального нефросклероза, гидронефроза, кистозного изменения и других процессов.

Механизм развития ренопривной артериальной гипертензии заключается в уменьшении синтеза и выделения в кровь противогипертензивных факторов – простагландинов и кининов. Простагландины групп А и Е образуются в интерстициальных клетках мозгового вещества, расположенных в области противоточной системы нефрона. Из двух групп почечных простагландинов А и Е последний оказывает в основном локальное влияние на внутрипочечную гемодинамику в связи с его быстрым разрушением. Простагландины группы А, обладающие большим периодом полураспада, участвуют в регуляции системного АД. Кроме того, простагландины стимулируют экскрецию ионов натрия и жидкости из клеток тканей и организма в целом. Существенное сосудорасширяющее действие оказывают также брадикинин и каллидин. В целом простагландиновый и кининовый компоненты почечной «гипотензивной системы» рассматривают как физиологические антагонисты системы «ренин – ангиотензин – альдостерон – АДГ». Снижение «мощности» этих компонентов гипотензивной системы в случае уменьшения массы почечной ткани обусловливает доминирование почечной и других «гипертензивных» систем и развитие артериальной гипертензии. Именно такой механизм лежит в основе формирования артериальной гипертензии у пациентов, которым по той или иной причине провели одно- или двустороннюю нефрэктомию. Важно заметить, что «гипотензивная» функция почек не связана с экскрецией прессорных агентов с мочой, поскольку гемодиализ не предупреждает развитие артериальных гипертензий.

В целом различные функциональные и органические повреждения почечной ткани, с одной стороны, активируют «ренопрессорную» систему («ренин – ангиотензин – альдостерон – АДГ»), с другой, одновременно (или последовательно) вначале стимулируют, а затем приводят к истощению и (или) уменьшению материального субстрата «ренодепрессорных» механизмов почки. В совокупности это обусловливает развитие стойкой почечной артериальной гипертензии.