Принципы разделения злокачественных и доброкачественных опухолей системы крови

Для разделения злокачественных и доброкачественных опухолей системы крови в качестве критерия принимается наличие или отсутствие у гемобластозов свойств опухолевой прогрессии. Их отсутствие на протяжении длительного периода опухолевого роста позволяет относить такой лейкоз к категории доброкачественных, тогда как злокачественные опухоли кроветворной системы обнаруживают закономерности опухолевой прогрессии. Очень важным признаком является клинический динамизм злокачественной опухоли, с одной стороны, и монотонное течение без проявления качественных сдвигов при доброкачественных – с другой.

Данная дифференциация двух типов опухолей системы крови до некоторой степени условна, т.к. одна и та же опухоль может быть и доброкачественной (хронический миелолейкоз и лимфолейкоз на протяжении большей части болезни), и злокачественной (те же лейкозы в терминальной стадии, когда они трансформируются в острый лейкоз или саркому).

Механизм угнетения нормального кроветворения при гемобластозах. Само по себе угнетение нормального гемопоэза при опухолях из кроветворных клеток является важнейшим звеном их патогенеза.

По-видимому, нет какого-то одного механизма угнетения нормального кроветворения, таких механизмов может быть несколько. Известно, что угнетение эритроцитопоэза и гранулоцитопоэза при сублейкемическом миелозе связано с постепенным вытестением нормального микроокружения кроветворной ткани за счет фиброза костного мозга, индуцируемого лейкозными клетками. Культуральные исследования показали, что и сыворотка больных, и сами лейкозные клетки при разных формах лейкозов оказывают и подавляющее, и стимулирующее влияние на рост культур как стромальных, так и кроветворных клеток. Доказано, что лейкозные клетки способны избыточно вырабатывать колониестимулирующий фактор, специфически сильнее действующий на лейкозные, чем на нормальные, клетки-предшественники гемопоэза.

Есть данные о том, что лейкозные клетки способны более активно, чем нормальные, отвечать на ростовые факторы – лимфокины. Одни исследователи предполагают механическое вытеснение лейкозными клетками нормальных, другие – конкуренцию за питание нормальной и патологической групп клеток. Не отрицая эти механизмы, необходимо отметить специфичность этого феномена при лейкозах, когда между распространенностью опухолевых клеток в костном мозге и угнетением нормальных ростков нет отчетливой связи.

Таким образом, развитие лейкоза можно представить схематически как цепь событий, начинающихся с предшествующего лейкозу этапа повышенной мутабельности нормальных кроветворных клеток, латентного периода, в течение которого в одной из таких нормальных клеток появляется специфическая мутация и активируется определенный ген (или гены) ведущий к возникновению опухолевой клетки, к ее безграничной моноклональной пролиферации, означающей развитие доброкачественной стадии лейкоза в каком-то из кроветворных ростков. Затем уже в опухолевой клетке случаются повторные мутации, происходит отбор специфически мутировавших автономных субклонов, ведущий к прогрессии и становлению злокачественной опухоли.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ

Единой, общепринятой классификации лейкозов на сегодняшний день не разработано. В связи с этим они условно дифференцируются по нескольким признакам. К числу наиболее значимых с теоретической и практической точек зрения относят морфологические особенности лейкозных клеток, их структурную и гистохимическую дифференцируемость, число зрелых и бластных клеток в единице объема периферической крови, особенности клинического течения и др.

Еще в конце прошлого века все лейкозы по морфологии клеток были разделены на две группы: острые и хронические.

Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки первых 4-х классов. Название форм острого лейкоза происходит от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты, лимфобласты и др. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых бластных клеток получил название недифференцируемого.

Итак, острые лейкозы делятся на:

1) миелобластный,

2) лимфобластный,

3) монобластный (миеломонобластный),

4) эритромиелоз (эритролейкоз),

5) мегакариобластный,

6) плазмобластный,

7) промиелоцитарный,

8) недифференцируемый (морфологическими методами).

В группу хронических лейкозов входят дифференцирующиеся опухоли системы крови. Основной субстрат этих лейкозов составляют морфологически зрелые клетки.

По ФАБ-классификации острые лейкозы подразделены на 3 группы:

I. Нелимфобластные миелогенные лейкозы.

II. Лимфобластные лейкозы.

III. Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром (МДС).

Классификация хронических лейкозов, так же как и острых, подчинена практическим целям. Все хронические лейкозы отличает одна особенность: они длительно (за редким исключением) остаются на стадии моноклоновой доброкачественной опухоли.

Будучи зрело-клеточными опухолями, хронические лейкозы обозначаются по названиям зрелых и созревающих клеток, которые составляют субстрат опухоли. Выделяют следующие варианты хронических лейкозов:

1. Хронический миелолейкоз (вариант с Ph-хромосомой взрослых, стариков и вариант без Ph-хромосомы).

2. Ювенильный хронический миелолейкоз с Ph-хромосомой.

3. Детская форма хронического миелолейкоза с Ph-хромосомой.

4. Сублейкемический миелоз.

5. Эритремия.

6. Хронический мегакариоцитарный.

7. Хронический эритромиелоз.

8. Хронический моноцитарный.

9. Хронический макрофагальный.

10. Хронический тучноклеточный.

11. Хронический лимфолейкоз.

12. Волосатоклеточный лейкоз.

13. Парапротеинемические гемобластозы.

По общему количеству лейкоцитов (для «лейкопролиферативных» лейкозов) и наличию бластных клеток в периферической крови лейкозы делятся на:

1. Лейкемические:

1) число лейкоцитов более 60 – 80´10⁹/л;

2) наличие большого количества бластов.

2. Сублейкемические:

1) число лейкоцитов выше нормы, но до 50 – 80´10⁹/л;

2) как правило, наличие большого количества бластов.

3. Лейкопенические:

1) число лейкоцитов ниже нормы;

2) наличие бластных клеток.

4. Алейкемические:

1) число лейкоцитов в пределах нормального диапазона;

2) бластные клетки не обнаруживаются.

 

По дифференцируемости лейкозных клеток выделяют лейкозы:

1. Морфологически дифференцируемые.

2. Морфологически недифференцируемые, но дифференцируемые по цитохимическим признакам (выявление миелопероксидазы, кислой фосфатазы, липидов, полисахаридов в лейкозных миелобластах; отсутствие реакций на миелопероксидазу и липиды в лимфобластах; наличие высокоположительной реакции на кислую фосфатазу в монобластах).

3. Морфологически и цитохимически не дифференцируемые.

По течению и выраженности опухолевой прогрессии лейкозов:

1. Острые:

1) длительность течения лейкоза обычно до 2 – 18 мес. (при успешном лечении ремиссии могут длиться более 5 лет);

2) в периферической крови: большое число бластов, «лейкемические ворота» (при миелобластном лейкозе), признаки быстро нарастающей анемии, тромбоцитопении;

3) выраженная опухолевая прогрессия.

2. Хронические:

1) длительность течения лейкоза, как правило, более 2 лет (при успешном лечении возможны ремиссии более 15 лет);

2) в периферической крови сравнительно немного бластных лейкозных клеток;

3) признаки опухолевой прогрессии выражены незначительно.