Геморрагические гемостазопатии)

Геморрагические диатезы имеют следующие патогенетические варианты:

1) ТРОМБОЦИТОПАТИИ – обусловлены количественными и качественными изменениями со стороны тромбоцитов.

2) КОАГУЛОПАТИИ – нарушение плазменных систем гемостаза.

3) ВАЗОПАТИИ – нарушения структуры и состава комплексов сосудистой стенки (эндотелиальный слой, субэндотелиальные структуры, клетки тканей –макрофагальная система).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ

1) ТРОМБОЦИТОПЕНИИ – количественное снижение тромбоцитов в 1 единице объёма ниже 150´10⁹/л:

– приобретённые;

– наследственные.

Поскольку, при наследственных тромбоцитопениях, снижение их количества связано с дефектами функциональных белков и, следовательно, аномальностью, то лучше выделить второй класс нарушений.

2) ТРОМБОЦИТОПАТИИ – они также делятся на:

– наследственные (общее количество наследственных геморрагических диатезов на их долю приходится 36 % – это достаточно много);

– приобретённые – дефекты метаболизма и функциональной активности тромбоцитов, ведущие к снижению процесса тромбообразования.

Клиническая картина геморрагических нарушений при патологии тромбоцитов часто обозначается термином: «тромбоцитопеническая пурпура» («болезнь Верльгофа»). По своей сути – это нарушения сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза, т.е. дефицит тромбоцитов формирует не только снижение образования тромбоцитарного тромба из-за нарушения адгезии и агрегации и т.д., но и уменьшение ангиотрофической функции тромбоцитов, а, следовательно, патология со стороны сосудистого компонента гемостаза – повышенная проницаемость, ломкость сосудов.

В гематологии эти нарушения называются ГЕМОРРАГИИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО ТИПА.

Симптомы геморрагий микроциркуляторного типа:

1) появляются безболезненные пятнистые кровоизлияния различного масштаба:

– петехии (точечные 1 – 2 мин.);

– экхимозы (обширные);

2) локализация кровоизлияний:

– подкожные: если на лице, то это уже опасно;

– слизистых: чаще выявляются на дёснах;

3) носовые и маточные кровотечения;

4) возможно увеличение времени кровотечения;

5) положительный результат с пробами на резистентность капилляров; т.к. при нарушении со стороны тромбоцитов страдает эндотелий – поскольку не реализуется ангиотрофическая функция тромбоцитов.

Рассмотрим собственно ТРОМБОЦИТОПЕНИИ.

Они делятся на:

1. Иммунные тромбоцитопении (наиболее частые):

а) аллоиммунные – при переливании несовместимой по группе крови;

б) трансиммунные – аутоиммунная тромбоцитопения матери ведёт к тому что, трансплацентарно передаются антитела к материнскому антигену на тромбоцитах плода и способствуют их лизису;

в) аутоиммунные тромбоцитопении, имеющие в своей основе:

– гаптеновый механизм;

– вирусная трансформация антигена тромбоциту;

– изменение (отмена) толерантности, формирование иммунного ответа на неизменённый антиген тромбоцита;

– лекарственные гаптены:

1) хинидин,

2) дигитоксин,

3) паск,

4) сульфаниламиды,

5) гипотиазид.

Действие антител может быть направлено:

– против тромбоцитов – мегакариоцитов;

– против общих антигенов тромбоцитов, лейкоцитов.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ – в данной группе патологии тромбоцитов, прежде всего, имеет место функциональная качественная неполноценность тромбоцитов, количество тромбоцитов чаще нормальное.

Эти нарушения могут быть следствием патологии как одного звена метаболизма – изолированные тромбоцитопатии; так и сочетанным дефектом различных механизмов тромбообразования, т.е. нарушением и адгезии и агрегации тромбоцитов.

Клинические проявления нарушений значительно варьируют, начиная с полного отсутствия симптомов, и кончая типичной картиной дефицита тромбоцитов. Но всё же склонность к повышенной кровоточивости является ведущим симптомом и сохраняется на протяжении всей жизни. Это главный признак.

ВИДЫ ТРОМБОЦИТОПАТИЙ:

1. Тромбоцитопатии, связанные с нарушением агрегационной функции; это аномалии строения мембран:

– тромбостения Гланцмана;

– тромбостения с нарушением отдельных видов агрегации.

2. Тромбоцитопении, обусловленные повышенным разрушением тромбоцитов вследствие:

– механического воздействия;

– спленомегалия;

– гемангиомы;

– тромбозы;

– ДВС-синдром;

– угнетение гемопоэза, и в частности, тромбоцитопоэза:

a) аплазия костного мозга;

b) радиационное повреждение костного мозга;

c) токсическое воздействие химических соединений:

1) экзогенные (цитостатики);

2) эндогенные (уремия).

– замещение функционально активной костно-мозговой ткани опухолевым субстратом;

– дефицит пластических факторов: Витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

3. Тромбоцитопатии с нарушением реакции освобождения.

Близки по генезу к этой группе тромбоцитопатии, при которых имеет место нарушение синтеза простогландинов:

– наследственный вариант этого заболевания – большая редкость;

– приобретённое нарушение синтеза простогландинов может наблюдаться у лиц, постоянно и длительно принимающих аспирин. При этом:

a) блокируется циклооксигеназа;

b) не исключены и другие механизмы повреждающего действия аспирина на тромбоциты.

4. Тромбоцитопатии с нарушением адгезии:

Наиболее распространены различные варианты, связанные с метаболизмом фактора Виллебранда:

– при плазменном генезе нарушений, т.е. при дефиците этого фактора в плазме речь идёт о болезни Виллебранда;

– возможно нарушение механизмов свёртывания фактора Виллебранда с мембранными гликопротеидами тромбоцитов, например, гликопротеид -1б;

– наконец, возможно нарушение взаимодействия фактора Виллебранда с коллагеном.

Другие виды тромбоцитопатий связаны с нарушением накопления и другими генетическими дефектами.

ВТОРИЧНЫЕ ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Обусловлены нарушением метаболизма тромбоцитов, при воздействии патогенных факторов внешней среды или различными патологическими состояниями. При этом имеется в виду не те ситуации, которые приводят к тромбоцитопении:

– аномальные белки: макро- и парапротеины, нарабатываемые при миеломной болезни и болезни Вальденстрема;

– гипергаммаглобулинемии (гаммапатии);

– моно- и поликлональные диспротеинемии;

– токсины – (производственного и лекарственного происхождения);

– нестероидные противовоспалительные препараты:

a) аспирин;

b) индометацин;

c) бруфен;

– b-адреноблокаторы;

– антибиотики;

– транквилизаторы;

– мочегонные препараты;

– цитостатики;

– антигистаминные препараты;

– нитрофураны;

– алкоголь;

– лучевое воздействие.

Есть одно существенное обстоятельство, которое не следует упускать из виду: способность лекарственных препаратов воздействовать каким-то образом на метаболизм тромбоцитов, а, следовательно, на их главные механизмы функционирования:

– адгезию;

– агрегацию;

– реакцию освобождения.

Эта способность может быть использована для исправления и регуляции процесса тромбообразования: одно из ключевых мест в запуске функциональных механизмов тромбогенеза тромбоцитов занимает Са⁺⁺ (кальций), а его внутриклеточный рецептор КАЛЬМОДУЛИН выступает там посредником, который запускает испол­нительные механизмы. Использование АНТАГОНИСТОВ КАЛЬМОДУЛИНА: кальимидазола, хлорпромазина, имипрамина и других, может явиться эффективным способом фармакологической регуляции, в данном случае получения ДЕЗАГРЕГАЦИОННОГО ЭФФЕКТА.

ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ

КОАГУЛОПАТИИ – нарушения гемостаза, обусловленные дефектами плазменных белковых систем гемостаза:

– свёртывающей системы;

– антисвёртывающей системы;

– фибринолитической системы;

– калликреинкининовой системы;

– системы комплемента.

Разбор этой группы нарушений следует проводить, прежде всего, исходя из причин возникновения и развития коагуляционной патологии.