Принципы хирургическое лечение перфоративных язв

 

На вопросах клинической и инструментальной диагностики прободных язв, техники оперативных вмешательств останавливаться мы не считаем нужным. Эта информации доступна и широко представлена во многих руководствах. Простое ушивание перфоративной язвы является самой распространенной операцией, доступной даже начинающему хирургу. Данный вид вмешательства не имеет альтернативы при общем фибринозно-гнойном перитоните, развившейся полиорганной недостаточности или тяжелой сопутствующей патологии. Однако такое вмешательство является паллиативным и не влияет на патогенез ЯБ. Ушивание следует рассматривать как вариант выбора при перфорации явно острой (медикаментозной, стрессовой, гепатогенной и т.п.) язвы, а также в случае прободения у больных пожилого и старческого возраста без язвенного анамнеза. Не следует прибегать к любым попыткам первично радикальных операций, если хирург не обладает достаточным опытом аналогичных вмешательств в плановом порядке. Бесспорным остается постулат о первостепенной необходимости спасения жизни больного. Одновременное излечение от ЯБ является желательной, но не обязательной целью операции. Перспектива рецидива язвы и даже реальный риск развития в последующем новых осложнений заболевания оставляют возможность решения проблемы в специализированном учреждении. Неблагоприятный исход первично радикальной операции - непоправим!

К настоящему времени накоплен достаточный клинический опыт успешного лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв. Эндовидеотехнологии позволяют адекватно производить санацию брюшной полости при распространенном серозно-фибринозном перитоните, надежно ушивать прободное отверстие. Преимущества таких методик хорошо известны. Однако, еще не пришло время оценивать отдаленные результаты этих вмешательств. Потребность в повторных операциях в последующем принципиально не будет отличаться от исходов полостных операций. Противопоказаниями для лапароскопической операции являются распространенный фибринозно-гнойный перитонит, сочетание перфорации с кровотечением или стенозом, большие размеры (8-10 мм и более) прободного отверстия, переульцерозный инфильтрат, локализация язвы, затрудняющая ее ушивание (боковые и заднебоковые стенки луковицы дуоденум).

В отечественных хирургических стационарах с достаточным положительным опытом плановой органосохраняющей хирургии ЯБ эти вмешательства целесообразно применять у большинства больных при прободных дуоденальных язвах. В качестве операции выбора наиболее обоснована селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с ушиванием или иссечением язвы как самый щадящий и физиологичный вариант радикального хирургического лечения.

По возможности (технически это обычно удается) следует сохранять интактным привратник, а при иссечении язвы выполнять тот или иной вид дуоденопластики. В Гомельской области наибольшим опытом таких вмешательств обладают сотрудники кафедры госпитальной хирурги ГГМУ, хирурги ГЦГКБ и Жлобинской ЦРБ. Основными аргументами против использования СПВ в экстренной хирургии являются ее сложность и продолжительность. Альтернативными вариантами может быть стволовая ваготомия, не требующая длительного времени, технически более простая, но обязательно дополняемая пилоропластикой. Первичная резекция желудка при перфоративной дуоденальной язве в связи с достаточно высокой летальностью, риском ранних послеоперационных осложнений и отдаленных пострезекционных расстройств должна применяться по крайне строгим показаниям. При перфоративных язвах желудка выбор метода операции ограничен ушиванием (иссечением с ушиванием) или резекцией желудка. Необходимо помнить о возможности перфорации малигнизированной язвы.