Ведение послеоперационного периода и реабилитация больных 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Ведение послеоперационного периода и реабилитация больных



 

На долю простого ушивания прободной язвы приходится более 90% всех вмешательств, производимых при перфорациях в Беларуси. Ранний послеоперационный период ведется по общим принципам лечения больных с перитонитом. Первые 1-2 суток необходима постоянная или фракционная декомпрессия желудка. Дренажи удаляются на 3-4 сутки. Пить небольшими порциями больные начинают со 2-3 суток, после восстановления перистальтики начинается прием жидкой пищи. Отсутствие влияния операции на ульцерогенез подразумевает назначение противоязвенного лечения с раннего послеоперационного периода. До восстановления естественного питания и возможности приема таблетированных препаратов необходимо назначить парэнтеральные блокаторы желудочной секреции. Наиболее широкое распространение в стационарах Беларуси получила инъекционная форма фамотидина - квамател. Препарат назначается внутривенно болюсно 2 раза в сутки в течение 3-5 дней, после чего заменяется на таблетированную форму. Прием последней продолжается после выписки на амбулаторное долечивание еще не менее 3-4 недель. Для этих же целей возможно применение других блокаторов Н-2 гистаминовых рецепторов или ингибиторов протоновой помпы, однако с позиции цены и качества квамател является препаратом выбора. Вопрос о возможности и целесообразности антихеликобактерного лечения следует решать индивидуально в амбулаторных условиях не ранее месяца после выписки из стационара. При более раннем назначении такая терапия сопровождается повышенным риском дисбактериоза, так как в послеоперационном периоде пациенты обязательно получают антибиотики широкого спектра для лечения перитонита. Эрадикационная терапия должна назначаться при условии достаточного уровня медицинской активности (комплайенса) больного, в противном случае назначение будет проигнорировано.

Если больной перенес первично радикальную операцию (селективная проксимальная или стволовая ваготомия с пилоро- или дуоденопластикой), назначать блокаторы желудочной секреции не целесообразно. При клинике раннего гастростаза дополнительно могут применяться ганглиоблокаторы в половинной дозе (бензогексоний 2,5% по 0,5 мл 2 раза в сутки или аналоги), с профилактической целью - прокинетики (церукал, мотилиум, цизаприд или аналоги). Назначать антихолинэстеразные препараты (прозерин или аналоги) не следует. Период декомпрессии желудка и пищевой депривации может быть увеличен. После технически адекватной селективной проксимальной ваготомии ведение больных принципиально мало отличается от такового после ушивания. После первичной резекции желудка пациент ведется по принципам операций большого объема на верхнем отделе пищеварительного тракта.

Отдаленные результаты органосохраняющих операций обеспечивают стойкую ремиссию подавляющему большинству больных (в течение 10 лет риск рецидива язвы в среднем 10-20%) при высоком качестве жизни. Редкие рецидивы хорошо поддаются консервативной терапии. Такой эффективности не может обеспечить даже самая современная терапия. После резекций желудка рецидивов (пептических язв анастомоза) в 2-4 раза меньше, чем после СПВ, но они чреваты осложнениями, плохо поддаются консервативной терапии, как правило, требуют повторной операции. Не менее 30% больных имеют клинически значимые пострезекционные расстройства. Даже при субъективном отсутствии жалоб у больных имеются прогрессирующие со временем обменные нарушения. Спустя 20 и более лет после резекции существенно возрастает риск рака культи желудка.

 


Заключение

 

Существует эмпирическое правило: если треть больных с прободной язвой перенесет первично радикальную операцию, еще треть подвергнется операции в дальнейшем, а треть будет успешно лечиться консервативно. Если у всех пациентов будет паллиативная операция, на операционный стол повторно лягут две трети. Больные с операцией по поводу прободной язвы в анамнезе подлежат обязательному диспансерному учету. Особое внимание необходимо уделять пациентам молодого и среднего возраста, перенесшим ушивание перфорации. Следует помнить, что у них прободение не было неприятной случайностью, а стало логичным исходом болезни и служит индикатором тяжелого варианта ЯБ. Так как паллиативная операция не оказала влияния на механизмы ульцерогенеза, у большинства больных сохраняется агрессивное течение заболевания. В таком случае целесообразно проконсультировать пациента у специалиста, имеющего личный опыт превентивной органосохраняющей хирургии ЯБ. Формальная консультация у хирурга желаемого результата не даст. Нам врачам необходимо понять, что основная задача не спасти больного от операции вообще, а избавить от тяжелого варианта язвенной болезни и возможно спасти от экстренной операции. Если недуг не удается по объективным или субъективным причинам держать под контролем консервативной терапией, то превентивная органосохраняющая хирургия является оптимальным методом решения проблемы. В противном случае на операционный стол больной рискует попасть по неотложным показаниям со всеми вытекающими последствиями.

Наблюдаемое в СНГ за последние несколько лет некоторое снижение остроты проблемы ЯБ не следует толковать однозначно. Изменения популяционной тяжести ЯБ - результат суммарного взаимодействия многих факторов. Без сомнения свою роль сыграли положительные перемены в экономике и социальной сфере, адаптация населения к новым отношениям в "постсоветском" обществе, в какой-то мере - "истощение хирургического ресурса" в популяции больных (вследствие беспрецедентно высокой хирургической активности в 90-е годы), закономерные хронобиологические изменения течения заболевания, повышение качества консервативной терапии. Как расставить эти и возможно другие факторы по приоритетности? Видимо, вопрос не самый принципиальный. Важнее понимать, что на одни факторы мы вольны влиять, на другие - нет. Формировать лечебную стратегию необходимо не на уровне нереализуемых благих пожеланий или навязываемых извне доктрин (в частности так называемой проблемы "хеликобактериоза"), а на компромиссной основе по конкретным эпидемиологическим показателям. Для этой цели как нельзя подходит критерий популяционной тяжести ЯБ. Считаем целесообразным для стран СНГ сформировать региональные реестры показателя и обсуждаемые данные включить в отчетные показатели гастроэнтерологов. Прикладное значение таких реестров нам видится в повышении заинтересованности во взаимодействии терапевтической и хирургической служб по лечению данного контингента больных (хронически не решаемая в отечественных условиях проблема), объективизации оценки эффективности совместных лечебных мероприятий, в определении объема плановой хирургической помощи больным ЯБ. Касаясь последнего тезиса, мы полагаем, что частота плановых операций у больных ЯБ в регионе должна быть не ниже частоты перфоративных язв.

Не стоит забывать, что сегодня по уровню популяционной тяжести ЯБ мы не только уступаем экономически развитым странам, но еще не достигли "советских" показателей 60-80 годов, когда возможности консервативной терапии были намного скромнее (тогда достаточно широко применялась плановая хирургия). Минимизация популяционной тяжести ЯБ и, следовательно, летальности и инвалидности возможна только путем оптимального сочетания консервативного и планового хирургического лечения этих больных.

Приведенные в методическом письме данные эпидемиологических, социологических и хронобиологических исследований являются оригинальными и не известными широкой медицинской аудитории. Авторы выражают надежду, что думающий читатель из прочитанного сможет сделать полезные и правильные выводы.

 


Приложение

 

Таблица 2

Данные о количестве и частоте перфоративных язв у жителей Гомельской обл. и населения Беларуси

Годы

Гомельская область

Беларусь

  Всего На 100 тыс. населения Всего На 100 тыс. населения
1980 318 19,7 1593 16,6
1981 256 15,7 1543 15,9
1982 265 16,1 1549 15,8
1983 268 16,2 1613 16,4
1984 299 18,0 1714 17,3
1985 274 16,4 1499 15,0
1986 248 14,8 1445 14,4
1987 238 14,3 1308 12,9
1988 215 12,9 1340 13,2
1989 231 13,9 1442 14,1
1990 201 12,3 1260 12,3
1991 224 13,9 1430 13,9
1992 332 20,9 1941 18,8
1993 294 18,6 2179 21,0
1994 416 26,4 2685 25,9
1995 411 26,2 2298 22,2
1996 426 27,3 2621 25,5
1997 419 26,9 2607 25,5
1998 484 31,2 2467 24,2
1999 447 29,0 2492 24,8
2000 436 28,4 2559 25,6
2001 491 32,1 2678 26,9
2002 380 25,0 2414 24,3
2003 393 26,0 2441 24,8
2004 413 27,5 2384 24,3
2005 412 27,6 2160 22,2
2006 300 20,3 1753 18,1
2007 295 20,0 1679 17,3

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2020-03-14; просмотров: 97; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 35.171.22.220 (0.008 с.)