Перфоративные язвы как показатель популяционной тяжести язвенной болезни

Обоснование выбора хирургической тактики

 

До настоящего времени вопрос выбора метода операции у больного с перфоративной язвой остается предметом дискуссий. Большинство хирургов отдают предпочтение простому ушиванию прободного отверстия, другие стремятся выполнять органосохраняющие операции с ваготомией, третьи склонны к резекции желудка. В последнее время пропагандируется лапароскопическое ушивание язвы. По-видимому, любое мнение нельзя признать однозначно универсальным.

Пути улучшения результатов хирургического лечения перфоративных пилородуоденальных язв лежат в более широком применении первично радикальных, прежде всего органосохраняющих, операций. В первую очередь это связано с тем, что в отличие от экономически развитых стран, где редкие перфорации - удел лиц пожилого и старческого возраста, в отечественных условиях основной контингент больных - мужчины молодого и среднего возраста. Субъективные особенности наших пациентов не позволяют рассчитывать на адекватное противоязвенное лечение в последующем, это делает перспективы развития дальнейших осложнений ЯБ весьма вероятными.

Резекцию желудка при прободных дуоденальных язвах необходимо выполнять ограниченно, по строгим показаниям: сочетание перфорации с массивным кровотечением из пенетрирующей язвы ("целующиеся" язвы 12-перстной кишки), сочетание перфорации с декомпенсированным инфильтративным стенозом, перфорация гигантской каллезной дуоденальной язвы, перфорация подозрительной на малигнизированную язвы желудка,

Стволовая ваготомия остается одной из наиболее обоснованных радикальных операций в хирургии перфоративной дуоденальной язвы. Это вмешательство привлекает хирургов тем, что максимально соответствует требованиям неотложной хирургии (быстрота выполнения, техническая доступность), а в отдаленном периоде у большинства больных обеспечивает стойкую ремиссию. В то же время, развитие ряда осложнений в раннем послеоперационном периоде (постваготомический гастростаз) и в отдаленные сроки (рефлюкс-гастрит, диарея, ЖКБ) характерных только для стволовой ваготомии, заставляет более сдержанно относиться к применению данной операции.

Классификация оперативных вмешательств при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка

 

Классификация оперативных вмешательств при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка:

А. Паллиативные операции:

1. Ушивание перфоративной язвы (в том числе с тампонадой сальником);

2. Иссечение перфоративной язвы с пилоро- или дуоденопластикой;

3. Иссечение перфоративной язвы желудка с биопсией и ушиванием;

4. Прикрытие (обшивание без тампонады) прободного отверстия прядью сальника, свободной петлей тонкой кишки, пломбировочным материалом (тахокомб);

В. Первично-радикальные операции:

I. Ваготомия (селективная проксимальная, комбинированная, стволовая) с ушиванием (иссечением) язвы и пилоро- или дуоденопластикой, показания -

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

II. Резекция желудка (антрумэктомия с ваготомией), показания -

1. Язвенная болезнь желудка (по онкологическим соображениям);

2. Сочетанная форма язвенной болезни (II тип по Johnson);

3. Сочетание перфорации и декомпенсированного инфильтративного дуоденального стеноза;

4. Перфорация гигантской циркулярной язвы 12-пк

Противопоказания для первично радикальных операций:

Распространенный фибринозно-гнойный перитонит

Перфорация явно симптоматической (острой) язвы

Необходимость завершить операцию в кратчайший срок (тяжелое соматическое состояние, сопутствующая патология)

Отсутствие опыта оперирующей бригады или технических условий.

Примечания

 

Рецидив язвы в течение года после ушивания - около 70% больных. Количество эндоскопических и клинических рецидивов отличается в 3-4 раза.

В течение 10 лет после ушивания повторно оперируются (в связи со стенозом, кровотечением или реперфорацией) 50-70% больных.

Реактивная и токсическая фазы распространенного перитонита не являются противопоказанием к первично-радикальным вмешательствам.

Общая летальность при прободных дуоденальных язвах 3-8%, при язвах желудка - в 2-3 раза выше. Госпитализация после 24 часов повышает летальность в 2-4 раза. В Западных странах, России, на Украине летальность за последние 15-20 лет не изменилась.

 

Заключение

 

Существует эмпирическое правило: если треть больных с прободной язвой перенесет первично радикальную операцию, еще треть подвергнется операции в дальнейшем, а треть будет успешно лечиться консервативно. Если у всех пациентов будет паллиативная операция, на операционный стол повторно лягут две трети. Больные с операцией по поводу прободной язвы в анамнезе подлежат обязательному диспансерному учету. Особое внимание необходимо уделять пациентам молодого и среднего возраста, перенесшим ушивание перфорации. Следует помнить, что у них прободение не было неприятной случайностью, а стало логичным исходом болезни и служит индикатором тяжелого варианта ЯБ. Так как паллиативная операция не оказала влияния на механизмы ульцерогенеза, у большинства больных сохраняется агрессивное течение заболевания. В таком случае целесообразно проконсультировать пациента у специалиста, имеющего личный опыт превентивной органосохраняющей хирургии ЯБ. Формальная консультация у хирурга желаемого результата не даст. Нам врачам необходимо понять, что основная задача не спасти больного от операции вообще, а избавить от тяжелого варианта язвенной болезни и возможно спасти от экстренной операции. Если недуг не удается по объективным или субъективным причинам держать под контролем консервативной терапией, то превентивная органосохраняющая хирургия является оптимальным методом решения проблемы. В противном случае на операционный стол больной рискует попасть по неотложным показаниям со всеми вытекающими последствиями.

Наблюдаемое в СНГ за последние несколько лет некоторое снижение остроты проблемы ЯБ не следует толковать однозначно. Изменения популяционной тяжести ЯБ - результат суммарного взаимодействия многих факторов. Без сомнения свою роль сыграли положительные перемены в экономике и социальной сфере, адаптация населения к новым отношениям в "постсоветском" обществе, в какой-то мере - "истощение хирургического ресурса" в популяции больных (вследствие беспрецедентно высокой хирургической активности в 90-е годы), закономерные хронобиологические изменения течения заболевания, повышение качества консервативной терапии. Как расставить эти и возможно другие факторы по приоритетности? Видимо, вопрос не самый принципиальный. Важнее понимать, что на одни факторы мы вольны влиять, на другие - нет. Формировать лечебную стратегию необходимо не на уровне нереализуемых благих пожеланий или навязываемых извне доктрин (в частности так называемой проблемы "хеликобактериоза"), а на компромиссной основе по конкретным эпидемиологическим показателям. Для этой цели как нельзя подходит критерий популяционной тяжести ЯБ. Считаем целесообразным для стран СНГ сформировать региональные реестры показателя и обсуждаемые данные включить в отчетные показатели гастроэнтерологов. Прикладное значение таких реестров нам видится в повышении заинтересованности во взаимодействии терапевтической и хирургической служб по лечению данного контингента больных (хронически не решаемая в отечественных условиях проблема), объективизации оценки эффективности совместных лечебных мероприятий, в определении объема плановой хирургической помощи больным ЯБ. Касаясь последнего тезиса, мы полагаем, что частота плановых операций у больных ЯБ в регионе должна быть не ниже частоты перфоративных язв.

Не стоит забывать, что сегодня по уровню популяционной тяжести ЯБ мы не только уступаем экономически развитым странам, но еще не достигли "советских" показателей 60-80 годов, когда возможности консервативной терапии были намного скромнее (тогда достаточно широко применялась плановая хирургия). Минимизация популяционной тяжести ЯБ и, следовательно, летальности и инвалидности возможна только путем оптимального сочетания консервативного и планового хирургического лечения этих больных.

Приведенные в методическом письме данные эпидемиологических, социологических и хронобиологических исследований являются оригинальными и не известными широкой медицинской аудитории. Авторы выражают надежду, что думающий читатель из прочитанного сможет сделать полезные и правильные выводы.

 

Приложение

 

Таблица 2

Данные о количестве и частоте перфоративных язв у жителей Гомельской обл. и населения Беларуси

Годы	Гомельская область		Беларусь
	Всего	На 100 тыс. населения	Всего	На 100 тыс. населения
1980	318	19,7	1593	16,6
1981	256	15,7	1543	15,9
1982	265	16,1	1549	15,8
1983	268	16,2	1613	16,4
1984	299	18,0	1714	17,3
1985	274	16,4	1499	15,0
1986	248	14,8	1445	14,4
1987	238	14,3	1308	12,9
1988	215	12,9	1340	13,2
1989	231	13,9	1442	14,1
1990	201	12,3	1260	12,3
1991	224	13,9	1430	13,9
1992	332	20,9	1941	18,8
1993	294	18,6	2179	21,0
1994	416	26,4	2685	25,9
1995	411	26,2	2298	22,2
1996	426	27,3	2621	25,5
1997	419	26,9	2607	25,5
1998	484	31,2	2467	24,2
1999	447	29,0	2492	24,8
2000	436	28,4	2559	25,6
2001	491	32,1	2678	26,9
2002	380	25,0	2414	24,3
2003	393	26,0	2441	24,8
2004	413	27,5	2384	24,3
2005	412	27,6	2160	22,2
2006	300	20,3	1753	18,1
2007	295	20,0	1679	17,3

 

Перфоративные язвы как показатель популяционной тяжести язвенной болезни

 

Последнее десятилетие XX-го и первые годы нового века в Беларуси, как и в других странах СНГ, отмечены существенным возрастанием частоты осложненных форм ЯБ. Отчетливо увеличилось число язвенных кровотечений и перфораций, выросло количество неотложных операций и соответственно общая летальность и инвалидность пациентов. Объективную картину о произошедших переменах можно сформировать, анализируя клинико-эпидемиологические данные по частоте неотложных и плановых операций при этом заболевании.

1. "Хирургическая эпидемиология" язвенной болезни в Беларуси

 

В экономически развитых странах внедрение в практику в 70-80-е гг. прошлого столетия антисекреторных препаратов, а в 90-е - антихеликобактерных схем лечения позволило повысить эффективность консервативной терапии ЯБ и заметно снизить хирургическую активность. В первую очередь это коснулось плановой хирургии. Такие эволюционные перемены не привели к росту частоты неотложных операций, послеоперационной и общей летальности при этом заболевании. Суммарная частота операций при ЯБ в этих странах за последние годы не превышает 10-15 вмешательств на 100 тыс. населения в год. Однако, несмотря на очевидные успехи, лечение больных ЯБ остается существенной проблемой здравоохранения. Так, в США по экономическим затратам ЯБ занимает 4-е место, уступая только желчно-каменной болезни, колоректальному раку и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Прямые финансовые потери на лечение этой категории пациентов с середины 80-х гг. возросли втрое и сегодня составляют около 6 млрд. долларов в год. Общее снижение хирургической активности при ЯБ в США за последние 40 лет не превысило двукратного. В конце 70-х гг. XX века по поводу ЯБ там ежегодно производилось около 50 тыс. операций или 21-24 на 100 тыс. населения в год (причем при прободных язвах - 15-19 тыс., а плановых - около 25 тыс), в последние годы - не менее 40 тыс. или 12-14 на 100 тыс. населения, из них на неотложные операции приходится порядка 85%.

В Беларуси, как и в других странах постсоветского пространства ситуация в корне отличается. Повышение популяционной тяжести ЯБ за последние 15-20 лет продемонстрировали высокую степень социальной обусловленности данного заболевания. Достижения современной гастроэнтерологии в отечественных условиях не смогли компенсировать негативное влияние на течение ЯБ перемен, связанных с системным кризисом, развившимся после распада СССР. На рис 1 и 2 демонстрируется динамика частоты перфоративных язв у населения Беларуси и жителей Гомельской области (дополнительно см. табл.2 приложения).

 

Рис.1. Частота перфоративных язв у населения Беларуси

 

Рис.2. Частота перфоративных язв у жителей Гомельской обл.

 

Как наглядно видно на представленных графиках, распад Советского Союза в 1991 г. и последующий кризис привели к беспрецедентному повышению частоты этого осложнения ЯБ. Для сравнения в экономически развитых странах частота язвенных перфораций не превышает 5-10 случаев на 100 тыс. населения в год (Рис.6). Резкий рост частоты осложненных форм ЯБ в 90-е годы в отечественных условиях сопровождался повсеместным снижением частоты плановых операций (по "западному" образцу). Такая лечебная доктрина обусловила поддержание чрезмерного уровня частоты неотложных операций и привела, по меньшей мере, к двукратному росту общей летальности от ЯБ. Достоверное снижение заболеваемости населения прободными язвами отмечено только после 2006 г. (объяснение этому феномену мы приводим ниже). Между тем, объективный рост экономического уровня жизни, социальная стабилизация в обществе произошли гораздо раньше. Как показали наши исследования, в Беларуси в 90-е годы и первую половину текущей декады частота плановых и неотложных операций при ЯБ находились в обратно пропорциональной зависимости. На рис.3 представлена динамика общей частоты операций при ЯБ у населения Гомельской области за 25-летний период и изменение структуры общей хирургической активности.

 

Рис.3. Суммарная частота и пропорциональная структура операций при ЯБ у жителей Гомельской обл. (случаев на 100 тыс. населения)

 

За последующие 2005-2007 гг. при сохраняющейся тенденции к снижению общей хирургической активности при ЯБ в нашем регионе доля неотложных операций превысила 80%. После 2004 г. удельный вес плановых операций стал меньше такового при кровотечениях и втрое меньше - при перфорациях. Такая динамика не может не настораживать, так как, не взирая на цифровое благополучие в отчетах, существует эмпирически выверенная формула: из неотложно оперированных по поводу ЯБ больных не удается спасти как минимум каждого десятого.

На рис.4 демонстрируется динамика общей частоты и пропорциональной структуры операций при ЯБ в Беларуси за 15-летний период.

Рис.4. Суммарная частота и пропорциональная структура операций при ЯБ у населения Беларуси (случаев на 100 тыс. населения)

 

К 1991 г. зарегистрирован отчетливый спад плановой хирургической активности при ЯБ, который произошел по окончании "чернобыльского пика" (повсеместное резкое повышение частоты плановых операций при ЯБ в 1988-1990 гг.). Он также стал следствием уменьшения обращаемости за медицинской помощью населения из-за значительного падения уровня жизни и возросшего социального напряжения, вызванного распадом Советского Союза. Общая частота операций при ЯБ снизилась на 22,4%. Затем последовал невыраженный равномерный рост показателя вплоть до 1997 г. (за исключением небольшого спада в 1995 г). Тогда суммарная частота операций по поводу ЯБ достигла 58,1 на 100 тыс. жителей.

За первую половину 90-х гг. в Беларуси ежегодно по поводу ЯБ производилось 4810,4±690,5 операций. Прирост неотложных операций за 5 лет составил 89,5%. Доля вмешательств при перфоративных язвах составила 38,8%, по поводу этого осложнения ЯБ за год выполнялось 1899,0±575,8 операций. На операции в плановом порядке в структуре общей хирургической активности при ЯБ пришлось 42,9%, ежегодно плановых вмешательств производилось 2036,6±404,6.

Во второй половине 90-х гг. в хирургии ЯБ произошел своего рода перелом, когда после периода роста суммарной хирургической активности с 1997 г. начался невыраженный тренд к снижению показателя. За анализируемый период на указанный год пришелся максимум числа операций по поводу этого заболевания. Всего было произведено 5904 вмешательства, или 58,1 на каждые 100 тыс. населения. По поводу перфоративных язв было оперировано 2607 больных, в плановом порядке - 2045. В среднем же за это пятилетие при ЯБ выполнялось 5467,6±349,6 операций в год, их частота составила 53,9±3,5 на 100 тыс. населения. Всего неотложных операций по поводу язвенных кровотечений и прободений ежегодно производилось 3694,6±240,6 (67,5% всех хирургических вмешательств при этом недуге). Их частота была 36,3±2,4 на 100 тыс. жителей. При этом доля операций по поводу перфоративных язв - 45,5%.

Первая половина первой декады XXI века в Беларуси характеризуется заметной тенденцией к снижению общей хирургической активности при ЯБ. Если суммарная частота операций в 2000 г. была 54,2 на 100 тыс. жителей, то в 2004 г. она составила 42,4 (на 27,8%) меньше. Между тем, если в 2001 г. доля неотложных операций была 70,5%, то в 2004 г. - уже 83,3%. Среднегодовое число перфоративных язв осталось прежним (2497,0± 120,9), а вот доля операций по этому поводу превысила половину (52,3%). Количество плановых операций снизилось почти на треть (до 1141,0±349,8 в год), это 23,4% всех оперированных. В последующем аналогично тенденциям Гомельской области, в Беларуси доля плановых операций при ЯБ сократилась до небывалого уровня и за 2005-2007 гг. составила 15,3%, 12,5% и 11,7% соответственно. Сегодня общая хирургическая активность при ЯБ близка показателю 1991 г. (37,0 и 37,5 в 2006 г). Но если тогда на неотложные операции приходилось 57,8%, то спустя 15 лет - 87,5%.

Рис.5. Удельный вес неотложных и плановых операций в структуре хирургической активности при ЯБ у населения Беларуси

 

На рис.5 представлена долевая динамика плановых и неотложных (при кровотечениях и прободениях) операций при ЯБ за 15-тилетний период. При статистическом анализе оказалось, что частота операций при прободных язвах находится в сильной обратной корреляционной зависимости от частоты плановых операций, частота вмешательств при язвенных кровотечениях - в обратной зависимости средней степени. На графике наглядно видно, что гистограммы доли неотложных операций при прободных язвах и - плановых вмешательств напоминают зеркальное отражение.

Таким образом, чрезмерное снижение плановой хирургической активности при ЯБ по "западному образцу" в отечественных условиях имело отрицательные последствия. На "постсоветском пространстве" необходимо следовать собственной доктрине лечения ЯБ, предусматривающей оптимальный уровень плановой хирургии во взаимодействии с современной терапией этого заболевания.