Клинико-социологический анализ больных с перфоративной язвой

 

Нами проведено личное интервьюирование 190 пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, по специально разработанной схеме. В группу вошли 162 мужчины (85,3%) средний возраст 36,9±1,2 лет и 28 женщин (14,7%) средний возраст 53,9±3,5 лет. Классической триадой прободной язвы является "кинжальная" боль, "доскообразный" живот и язвенный анамнез. У небольшой части больных перфорация язвы стала манифестацией заболевания. В нашей группе прободение возникло на фоне полного здоровья, так называемые "немые" перфорации, у 14 мужчин и 1 женщины - 7,9%. Эта цифра соответствует данным классических работ Г. Мондора и С.С. Юдина, которые указывали, что около 10% больных с перфоративной язвой не имеют предшествующего анамнеза.

Язвенный анамнез длительностью до 1 года имели 17,9% больных, от 1 года до 5 лет - 20,0%. От 5 до 10 лет страдали язвенной болезнью 16,3% пациентов. От 10 до 15 лет болели 10,5%, анамнез 15-20 лет был у 11,1%. Длительность заболевания от 20 до 30 лет отмечена у 6,8%, 30-40 лет до перфорации страдали недугом 5,8% больных. Анамнез более 40 лет был у 3,7% мужчин, женщин с такой длительностью заболевания не было. Таким образом, более половины больных (54,2%) до прободения имели язвенный анамнез свыше 5 лет, а больше трети (37,9%) - свыше 10 лет.

Кроме перфорации у трети (32,1%) больных в анамнезе или одновременно с перфорацией были и другие осложнения ЯБДК. У 9,5% на момент перфорации имелись явления стеноза разной степени. Прободение сочеталось с кровотечением у 1,6%. В анамнезе кровотечения были еще у 23,7% больных, причем однократные - у 12,1%, по 2 и более эпизодов - у 11,6% пациентов. Повторные перфорации были у 1,6%. Таким образом, распространенная точка зрения о том, что у значительной части больных перфорация является первым проявлением ЯБ, не соответствует действительности. Причиной такого взгляда является ретроспективный анализ медицинской документации (со всеми ее недостатками).

Показательны данные о предшествующей противоязвенной терапии. В анализируемой группе 22,6% никогда не лечились,16,0% - обходились немедицинскими средствами (сода, отвары трав, водка). У 46,3% больных лечение было с применением медикаментов, но бессистемным, самостоятельным, как правило, симптоматическим. Периодически лечились амбулаторно или в стационаре ("по требованию") 37,1% пациентов. Только одна больная (0,6%) применяла длительную антисекреторную терапию. Ни разу даже в случаях неоднократных госпитализаций не проводилось антихеликобактерного лечения. Таким образом, больные, у которых течение ЯБ осложнилось перфорацией, в своем большинстве характеризуются неудовлетворительной предшествующей терапией заболевания. Самым распространенным вариантом "лечения", имевшим место почти у половины пациентов, было бессистемное симптоматическое самолечение.

Анализа уровня медицинской активности (комплайенса) у больных: высокий комплайенс был только у 3,7% группы. Умеренным или средним показатель - у 43,2%. Низкая медицинская активность была у 53,2% больных. Следовательно, более половины пациентов с перфоративными язвами характеризуются низким уровнем медицинской активности. Адекватное отношение к своему заболеванию и активное сотрудничество с врачом продемонстрировали только 3,7% больных. У существенной части пациентов (43,2%) со средним уровнем медицинской активности прогноз болезни и риск развития осложнений в значительной степени зависит от квалификации лечащего врача. Именно эта часть больных должна рассматриваться как основной резерв для возможного улучшения ситуации. При адекватном диспансерном наблюдении и назначении соответствующей терапии у них можно рассчитывать на контролируемое течение ЯБ.

Генетическая предрасположенность является общепризнанным фактором ЯБ. В среднем наследственная склонность прослеживается у трети больных ЯБДК. В медицинской документации этот признак обычно не упоминается. Наследственный язвенный анамнез мы оценивали в баллах от 0 до 4 по восходящей шкале: отрицательный, неизвестный, невыраженный, выраженный и резко выраженный. Два первых варианта комментариев не требуют. Невыраженным мы считали анамнез, когда ЯБ страдали родственники второй степени родства (двоюродные братья и сестры, бабушки и дедушки, тети и дяди). Выраженный показатель наследственности - ЯБ с не осложненным течением у родственников первой степени (дети-родители, родные братья и сестры). Резко выраженный анамнез - два или более родственников первой степени родства с осложненным течением заболевания, в том числе экстренно оперированные. Семейный анамнез по ЯБ отсутствовал у 23,7%, то есть практически у каждого четвертого. Не было данных по этому показателю у 11,1%. Как правило, это выходцы из неполных семей, воспитанники детских домов. Невыраженная наследственность была у 8,9% пациентов, с выраженной склонностью к дуоденальной язве было 38,9% больных. Резко выраженный семейный анамнез по ЯБ выявлен у 18,4% пациентов. Следовательно, у 2/3 больных с прободными язвами (66,3%) установлен наследственный анамнез заболевания. Причем больше половины (57,4%) имели выраженный или резко выраженный семейный анамнез. Полученные данные указывают на гораздо большую частоту наследственной обусловленности заболевания у больных с прободной язвой, чем при не осложненном течении ЯБ.

Сопутствующая патология, которая могла оказать негативное влияние на течение ЯБ, была выявлена у 12,1% больных с прободными язвами. Хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) среди них страдали 3,2%. Циррозы, гепатиты или другие заболевания печени были выявлены у 4,7% пациентов. Только у 1,6% больных перфорация могла быть спровоцирована приемом НПВП. Таким образом, в группе больных с перфоративными язвами роль сопутствующих заболеваний, утяжеляющих клинический вариант ЯБ, и ульцерогенных медикаментов нельзя считать значительной. В экономически развитых странах "ульцерогенным заболеваниям" или медикаментам в генезе прободений отводится намного большая роль (30-50% и более).

По отношению к алкоголю больные были разделены на 4 условные группы: "трезвенники", "умеренные", "злоупотребляющие" и "алкоголики" с присвоением рангов от 0 до 3. Получены следующие данные: трезвенниками признаны только 2,5% мужчин и четвертая часть женщин. Умеренно выпивающими или не злоупотребляющими были 51,9% мужчин. К злоупотребляющим отнесены 35,8% мужчин. Наконец, к лицам, страдающим алкоголизмом, по клиническим данным (запои, похмельный синдром, кодирование "от водки" и т.п.) отнесены 9,9% мужчин. Прогностическая роль злоупотребления алкоголем у женщин в риске прободной язвы - не существенна. Среди мужчин этот фактор прослеживается отчетливо: количество трезвенников значительно меньше, чем во взрослой популяции, реже встречались умеренно выпивающие, намного чаще - злоупотребляющие и алкоголики. Злоупотребление алкоголем - один из показателей сниженного социального уровня пациента, его медицинской активности и жизненных приоритетов.

Курение - признанный фактор тяжелого течения ЯБ. Среди больных перфоративными язвами некурящими оказалось только 8,0% мужчин и около половины женщин. Среди мужчин, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, курящими были 92,0%, что в 1,7 раза выше показателя населения. К злостным курильщикам (больше пачки в день) отнесены 11,7% мужчин. Таким образом, количество курящих среди больных с перфоративной язвой вдвое превышает показатель населения Беларуси. Среди мужчин, злоупотребляющих спиртным или отнесенным к алкоголикам, некурящих не было. То есть полученные нами данные подтверждают синергизм табачной и алкогольной зависимости.

Как мы указывали, помимо клинико-анамнестических факторов нами проанализированы основные демографические и социологические характеристики наших пациентов для сравнения с аналогичными показателями населения. Косвенно и непосредственно эти показатели оказывают влияние на состояние здоровья и течение ряда заболеваний, однако до сих пор при выборе оптимальных лечебных подходов учитываются недостаточно. По уровню образования больные с перфоративными язвами заметно уступают представителям городского населения. Высокообразованные люди (высшее и среднее специальное образование) встречаются вдвое реже. Напротив, больные, имеющие общее среднее и среднее техническое образование, представлены соответственно в полтора и два с лишним раза чаще. Так как уровень образования косвенно связан с уровнем общей и медицинской культуры, невысокий образовательный статус следует рассматривать дополнительным фактором риска осложненного течения ЯБ.

По профессиональной и социальной принадлежности подавляющее большинство (78,1%) больных перфоративной дуоденальной язвой - представители рабочих профессий. Количество служащих вдвое меньше, чем среди работающих жителей г. Гомеля. Удельный вес руководителей среди этого контингента работников чрезвычайно мал. По сравнению с взрослым населением Беларуси втрое чаще встречаются безработные и вдвое реже - пенсионеры. Сходные цифры по профессиональному и социальному составу больных с прободными язвами за 1999 г. привел главный хирург Самарской области. Из 841 больного учащимися были 3,8%, рабочими - 46,8%, служащими - 10,2%, предпринимателями - 1,4%, неработающие (в том числе пенсионеры, безработные, БОМЖи) составили 37,7% (Замятин В.В., 2002).

Семейное положение больных было изучено на основании личного опроса. Среди больных с перфоративными язвами выявлена высокая степень семейной неустроенности. У мужчин на неудовлетворенность сложившимися отношениями в семье указывает каждый третий, среди женщин - две трети. Неудовлетворенность сложившимися отношениями в семье, отмеченная по меньшей мере третью пациентов с прободными язвами, должна приниматься во внимание как хронический психотравмирующий фактор, играющий негативную роль в течении ЯБ.

Изучаемые параметры больных были проанализированы методом кластерного анализа с формированием дерева (tree clustering) объединения (рис.17).

 

Рис.17. Кластерный анализ основных признаков больных с перфоративными язвами.

Изначально сформировались 2 отдельные кластера. Первый объединил такие признаки как операции в анамнезе и осложнения в анамнезе. Второй кластер составили семейный дистресс и пол. На дендрограмме к первому кластеру присоединилась сопутствующая патология, ко второму - медицинская активность. Следующим шагом стало объединение "нарощенных" начальных кластеров. Затем к ним последовательно присоединились такие признаки как предшествующая терапия, курение, алкоголь, тяжесть течения заболевания, семейный статус. С некоторой дистанцией подключилось образование, сразу - наследственность, с значительной дистанцией - длительность анамнеза и, наконец, после наибольшей на диаграмме дистанции - профессия. На дендрограмме обозначены наиболее важные факторы риска осложнения ЯБ перфорацией, которые объединяются с минимальной дистанцией. Это в первую очередь - мужской пол, семейный дистресс, низкая медицинская активность, осложнения и перенесенная операция в анамнезе, сопутствующая патология, предшествующая терапия, наличие вредных привычек, тяжесть течения ЯБ до перфорации и семейный статус. Другие признаки на риск прободения оказывают меньшее влияние.

Таким образом, пациенты, у которых ЯБ осложняется перфорацией, характеризуются целым рядом клинических и личностных особенностей, негативно влияющих на течение заболевания. Выявленные особенности позволяют заключить, что рассчитывать на возможность проведения у большинства из них адекватного лечения (по современным требованиям - антихеликобактерного, требующей немалых материальных затрат и четкого следования врачебным предписаниям) не правомочно. Поэтому при отсутствии противопоказаний и достаточной подготовке хирургов при прободных язвах целесообразно выполнять первично радикальные органосохраняющие операции. После паллиативного лечения (ушивание или иссечение прободной язвы) показана активная диспансеризация больных с рекомендацией плановой операции в случае дальнейшего агрессивного течения заболевания.