Хронобиологические аспекты перфоративных язв

Хрестоматийной чертой ЯБ является сезонность обострений. Именно весной и осенью больным традиционно рекомендуется профилактическое лечение. Считается, что частота прободных язв также возрастает в эти сезоны. Нами проанализированы даты более 2200 случаев перфоративных язв у больных за 20-тилетний период с 1986 по 2005 гг. включительно. Ежегодное количество прободных язв принимали за 100% и рассчитывали их сезонную пропорциональную частоту. Учитывая, что календарный год начинается с зимы предыдущего года и заканчивается зимой текущего, все расчеты вели с декабря по декабрь.

Пропорциональная частота прободных язв в разные времена года существенно варьировала. Минимальный показатель - 9,7% пришелся на весну 1993 г. От средней частоты в 25% он отличался в 2,6 раза. Максимальная частота - 41,7% отмечена весной 1988 г. Среднюю величину она превысила в 1,7 раза. В разные годы сезонная разница в частоте прободных язв также была значительной. Относительно равномерная сезонная частота перфораций, когда диапазон между минимальным и максимальным показателями не превышала 10%, была отмечена в 1990, 1994-1996 и в 1999 гг. Напротив выраженная сезонная разница частоты прободных язв имела место в 1986-1988, 1992, 1993, 1997, 2000 и в 2001 гг. Величина различий по временам года превышала 15-20%. Экстремальный диапазон в 27,8% зафиксирован в 1988 г. Тогда зимой было только 13,9% годового числа прободных язв, а весной - 41,7%.

Всего за 20-летний период пропорциональная частота прободных язв по сезонам распределилась следующим образом: зимой - от 12,9% (1992 г) до 30,9% (1995 г), в среднем - 20,1%; весной - от 9,7% (1993 г) до 41,7% (1988 г), в среднем - 28,0%. Летом частота перфораций варьировала от 20,9% (1986 г) до 40,6% (1992 г), составив в среднем - 27,2%. Осенью минимальный показатель был 11,6% (1986 г), максимальный - 36,6% (1993 г), в среднем - 24,6%. "Разброс" частоты прободных по временам года был максимальным весной и составил 32,0%. Минимальная разница пришлась на зиму - 18,0%. При отдельном рассмотрении всего периода по пятилетиям выявлено: за 1986-1990 гг. максимум прободных язв был каждой весной. На это время года приходилось от 29,3% до 41,7% годового числа перфораций, в среднем - 35,6%. Минимум прободных приходился на разные сезоны (дважды - зимой, один раз осенью, в 1987 г. равно меньшая частота прободных язв была зимой и осенью, а в 1990 г. - зимой и летом). В среднем минимальная частота перфораций имела место осенью - 19,1%, чуть больше их было зимой - 19,6%, на лето пришлось 25,8%. За 1991-1995 гг. на весну пришлось меньше всего перфоративных язв - 22,0%, столько же на зиму - 22,2%. Напротив, осенью произошло наибольшее число - 28,0% и чуть меньше - летом (27,8%). В течение 1996-2000 гг. больше всего прободных язв произошло летом - 28,5%, меньше всего - зимой (20,4%). Наконец, пятилетие 2001-2005 гг. характеризовалось стабильно минимальной частотой прободных язв зимой - 18,3%, большая частота прободений встречалась в разные времена года. На весну пришлось 29,4% перфоративных язв, на лето - 26,7% и на осень - 25,1% (рис.18).

 

Рис.18. Средняя сезонная частота прободных язв у жителей Гомеля по пятилетним периодам (%)

Таким образом, частота перфоративных язв характеризуется значительной сезонной вариабельностью. Максимум и минимум прободений могут приходиться на любое время года. Наши данные за большой промежуток времени не подтвердили распространенную точку зрения об учащении прободных язв весной и осенью. Оказалось, что за 20-летний период большее количество прободений происходило с близкой частотой и весной, и летом, и осенью, меньшее - зимой. Между тем, разница в частоте перфоративных язв весной, летом и осенью оказалась статистически не достоверной. Имеется тенденция к увеличению частоты этого осложнения ЯБ весной и летом, в меньшей степени - осенью. С достоверностью же можно утверждать, что частота язвенных прободений снижается зимой (p<0,05).

Учитывая крайнюю неравномерность возникновения перфоративных язв в течение года, нами изучена зависимость периодичности язвенных прободений с цикличностью изменений основных параметров внешней среды. К последним относятся циклы солнечной активности, планетарные, лунные циклы, температурные, магнитные, гравитационные и иные колебания (Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2000). Для расчета колебаний внешнесредовых факторов в конкретные периоды времени для конкретных регионов мы пользовались программным продуктом версии “AgeNA” v.1,0, разработанной Центром научно-технического творчества молодежи (ЦНТТМ) фирмы "Партнер" совместно с кафедрой алгебры и геометрии ГГУ им.Ф. Скорины.

Нами суммированы данные о датах перфораций в течение 2004 г. в 11 различных регионах Беларуси, России и Украины. По Беларуси в выборку включены сведения по Гомелю, Бресту, Витебску, Могилеву, Жлобину, Мозырю, Речице. Из России мы располагали данными по г. Пскову, сведениями из клиники НИИ СП им.И. И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург), второй клиники госпитальной хирургии РГМУ (г. Москва). Из Украины использованы данные по Черниговской области. Всего нами собраны сведения о датах 690 случаев прободений. При равномерной дисперсии в течение года ежедневно должно происходить около 2 перфораций. В действительности оказалось, что периодичность прободных язв была крайне вариабельна: от 8 случаев в один день до периодов по 3 дня без прободных. Методом множественной регрессии установлено, что периодичность язвенных прободений в популяции больных коррелирует с колебаниями неустранимых внешнесредовых факторов и возрастает при повышении нестабильности последних. Суточным участкам хронограммы с максимальным суммарным размахом осцилляций соответствует максимальная частота прободений и наоборот (рис. 19).

Таким образом, нами впервые выявлен феномен прямой зависимости частоты перфоративных язв от колебаний неустранимых внешнесредовых факторов. По-видимому, этот вывод не стоит ограничивать только язвенными перфорациями. Мы полагаем, что обнаруженная зависимость в большей мере отражает колебания баланса факторов агрессии и защиты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, которые лежат в основе патогенеза язвообразования. Вероятно, в периоды нестабильности внешнесредовых влияний у больных происходят нарушения регуляторных механизмов гипоталамо-гипофизарной системы, ведущие к снижению устойчивости "органа-мишени" (в данном случае - желудка и двенадцатиперстной кишки) к действию эндогенных факторов агрессии. В это время возможно развитие обострения ЯБ, а в ряде случаев - осложнения. А если такой период совпадет с дополнительным действием негативных экзогенных факторов - вероятность осложнений может возрастать многократно.

.

 

Рис. 19. Хронограмма интегральных неустранимых внешнесредовых периодических факторов (верхний график) и динамика количества перфоративных язв в мае 2004 г. по объединенным данным 11 регионов Беларуси, России, Украины.