Популяционная тяжесть язвенной болезни

 

Для формирования адекватной лечебной стратегии при ЯБ в конкретном регионе или стране нами (Лобанков В.М., 2007) разработано понятие популяционной тяжести язвенной болезни. Под этим термином следует понимать частоту и удельный вес пациентов с тяжелым и осложненным течением заболевания в общей популяции больных. Наиболее простым и наглядным показателем популяционной тяжести ЯБ может служить ежегодная частота перфоративных язв на 100 тыс. населения региона. Учитывая сведения об этом показателе из разных стран, целесообразна следующая градация показателя: до 10 случаев прободных язв на 100 тыс. населения - популяционная тяжесть ЯБ низкая, 10-20 - средняя, 20-30 - высокая, более 30 - очень высокая.

Величина популяционной тяжести ЯБ определяется взаимодействием многих факторов. К ним, во-первых, следует отнести генетические и фенотипические особенности населения. Так, у представителей некоторых этнических групп, живущих в естественных условиях (северные народы России, аборигены Австралии, Центральной Африки, жители Малайзии) ЯБ встречается весьма редко. Большое значение имеет распространенность курения, алкогольной и наркотической зависимости, ряда сопутствующих заболеваний.

Важную роль играют демографические особенности населения. Известно, что частота и тяжесть ЯБ существенно различается у женщин и мужчин, сельских и городских жителей, лиц разного возраста, профессиональной и социальной принадлежности. Демографические показатели могут оказывать большее влияние на популяционную тяжесть ЯБ, чем состояние диспансеризации и уровень оказания медицинской помощи. В 1950 г. в Белоруссии частота прободных язв была 6,3 случая на 100 тыс. населения. Столь малый показатель за последующие годы не был зафиксирован ни разу! Этот феномен можно объяснить выраженным дефицитом мужчин молодого и среднего возраста (основных "поставщиков" язвенных прободений), спустя 5 лет после войны. Влияние другого демографического показателя - урбанизации на популяционную тяжесть ЯБ можно проследить на примере современной Украины. Так, в промышленной Запорожской области в 2001г. (год максимума для Украины) частота перфоративных язв была близка 40 случаям (39,2), в то же время в аграрном Западном регионе - вдвое меньше: 18,8±1,9 случаев на 100 тыс. населения.

Популяционная тяжесть ЯБ существенно зависит от уровня социального стресса: экономические кризисы, военные конфликты, техногенные и экологические катастрофы приводят к ее росту. Распад СССР и системный кризис 90-х годов привел к резкому повышению осложненных форм ЯБ. В большинстве "постсоветских" стран частота перфоративных язв выросла вдвое, достигнув 25-30 случаев на 100 тыс. населения (рис.1-3). На рис.1 представлена ситуация в Беларуси за 1960-2007 годы. В течение 60-80-х годов популяционная тяжесть ЯБ была средней величины и оставалась относительно стабильной. Внедрение эффективных противоязвенных препаратов и схем лечения в 80-90-е годы в отличие от экономически развитых стран никак не отразилось на данном показателе. Напротив, социальный стресс 90-х годов привел к его беспрецедентному росту.

В России наибольший за 90-е годы уровень популяционной тяжести ЯБ был отмечен в 1999 г. как отголосок экономического "дефолта" августа 1998 г. (см. рис.2). Тогда в отдельных регионах показатель превысил 35 и даже 40 случаев на 100 тыс. населения. Так, в Кировской области при численности населения в 1,6 млн. человек было зарегистрировано 659 случаев язвенных перфораций.

Индикатором социальной напряженности может служить острота суицидной ситуации. Нами изучены соответствующие данные по Гомельской области за период с 1970 по 2007 г. При корреляционном анализе частоты суицидов и перфоративных язв выявлена их сильная прямая взаимосвязь (r=0,66). На Рис.6 представлены совмещенные графики популяционной тяжести ЯБ и суицидной ситуации в нашей области. Величины обоих показателей и их тренды весьма близки.

Рис.6. Частота перфоративных язв и суицидов у жителей Гомельской обл.

 

Популяционная тяжесть ЯБ также зависит от хронобиологических особенностей временного периода. Работами отечественных исследователей еще в 80-е годы прошлого века было установлено, что периоды колебаний солнечной активности и первичной заболеваемости ЯБ примерно одинаковы, но имеют противоположные фазы, то есть при росте солнечной активности отмечается снижение заболеваемости и наоборот (Шапошников А.В. и др., 1989, Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2000). Так как первичная заболеваемость ЯБ по обращаемости (в отличие от таковой по выявляемости) определяется частотой обострений, то логично предположить, что и частота осложнений в популяции также может зависеть от циклов солнечной активности. Длительность цикла по числам Вольфа (динамика площади солнечных пятен) составляет в среднем 11 лет. В 2006 г произошла очередная смена фазы солнечной активности, начался ее рост и соответственно - спад тяжести ЯБ. В Беларуси достоверное снижение частоты перфоративных язв (с 22,2 до 18,1) отмечено только после 2006 г. Ни медицинскими, ни экономическими переменами объяснить этот феномен невозможно. Мы располагаем данными по ряду регионов России: Брянской, Псковской, Смоленской областям, Удмуртии, а также - Черниговской области и Украине в целом. Везде в указанных регионах после 2006 г произошло снижение популяционной тяжести ЯБ. Связать отмеченные перемены с реальным улучшением качества консервативного лечения ЯБ, на чем настаивают терапевты, весьма сложно. В таком случае напрашивается вполне уместный вопрос, а где же была успешная терапия этих больных в 2005 и предыдущих годах? Также не представляется возможным объяснить отмеченную динамику популяционной тяжести ЯБ после 2006 г. влиянием социально-экономических факторов. При бесспорных достижениях в повышении уровня жизни населения Беларуси и России "революционных прорывов" именно в 2006 г. не было. У наших южных соседей на Украине частота прободных язв снизилась с 21,9 случаев в 2005 г. до 16,5 - в 2007 г. Считать это следствием позитивных экономических или медицинских перемен было бы также не корректно. Без сомнения хронобиологическая цикличность проявлений ЯБ не ограничена влиянием солнечной активности. Роль иных космических и геофизических циклов нуждается в дальнейшем изучении.

Наконец, популяционная тяжесть ЯБ зависит от уровня развития и реализуемости медицинских технологий, применяемых в регионе или стране по отношению к данному контингенту больных. Высокая распространенность среди врачей общего профиля ошибок в назначении препаратов и схем противоязвенной терапии, а также недостаточная "комплаентность" существенной части наших пациентов негативно сказываются на результатах лечения. Кроме того, как показали эпидемиологические исследования, в отечественных условиях решение проблемы ЯБ не в последнюю очередь определяется уровнем плановой хирургической помощи. В СССР в конце 60-х годов средняя частота перфоративных язв составляла 12-14 случаев (Кузин М.И., 1991). Уровень применяемой тогда консервативной терапии не требует комментариев, но плановая хирургия больных ЯБ использовалась намного чаще. Следовательно, чем выше популяционная тяжесть ЯБ, тем чаще следует применять плановую хирургию. В противном случае будет поддерживаться повышенный уровень неотложной хирургии со всеми вытекающими последствиями (рис.7).

В конкретных условиях значимость влияния разных факторов на популяционную тяжесть ЯБ существенно отличается. Выше мы уже указывали на роль демографических характеристик населения послевоенной Белоруссии. В кризисные 90-е годы основным определяющим фактором стал уровень социального стресса. Для Западных стран в 80-90-е годы при экономической стабильности наиболее значимой явилась медицинская составляющая. Внедрение эффективных противоязвенных препаратов позволило заметно сократить плановую хирургическую активность без роста частоты осложнений и неотложных операций. Снижение частоты перфоративных язв в Беларуси, отдельных регионах России и Украины именно после 2006 г. на фоне относительной стабильности основных демографических и экономических показателей мы можем объяснить в первую очередь хронобиологической составляющей этого заболевания.

 

Генетические и фенотипические особенности населения

Рис.7. Факторы, определяющие популяционную тяжесть язвенной болезни

3. Сравнительная эпидемиология перфоративных язв на "постсоветском пространстве"

 

Приведенные данные по проблеме перфоративных язв в Беларуси не следует рассматривать как исключительно "белорусский феномен". Сходные процессы касаются и республик бывшего СССР. Ниже мы приводим графики динамики частоты прободных язв у населения ряда стран и регионов СНГ, Балтии. На рис.8 для сравнения представлен график анализируемого показателя в США. Как видно из гистограммы, на протяжении 20 лет (70-80-е гг.) в течение только 3 лет показатель превышал 10 случаев на 100 тыс. населения. По данным из стран Западной Европы, Австралии, Канады и других экономически развитых стран, там частота перфоративных язв у населения, как правило, ниже 5 случаев, то есть популяционная тяжесть ЯБ - низкая. В развивающихся странах и государствах с "переходной" экономикой - средняя, высокая, а в отдельных регионах - очень высокая.

На рис.9 представлена динамика частоты перфоративных язв у населения России за последнюю декаду XX века (данные за 1991-1994 гг. отсутствуют). К 1995 г. показатель в сравнении с 1990 г. удвоился. Максимум 1999 г. стал отголоском "экономического дефолта" августа 1998 г. Во всех регионах России, данными из которых мы располагаем (более 10 регионов), именно на этот год пришелся пик показателя.

Рис.8. Частота перфоративных язв у населения США (по Soll A. H., 1998)

 

Рис.9. Частота перфоративных язв у населения Российской Федерации

 

Рис.10 демонстрирует изменения популяционной тяжести ЯБ у жителей Псковской области. Как и повсеместно в СНГ резкий рост показателя в первой половине 90-х, пик (российский феномен) - также в 1999 г.

Рис.10. Частота перфоративных язв у жителей Псковской обл. России

 

На рис.11 представлены изменения частоты перфоративных язв у населения Украины за1990 - 2007 гг. (данные за 1993 г. отсутствуют). Общие тенденции аналогичны таковым в Беларуси и России. Максимальный уровень показателя пришелся на 2001 г. (год политического кризиса на Украине).

 

Рис.11. Частота перфоративных язв у населения Украины

 

На рис.12-13 демонстрируются изменения популяционной тяжести ЯБ в Черниговской и Запорожской областях. Показатель, достигнув к середине 90-х высокого уровня, в годы максимального социального стресса возрастал до очень высоких величин. Тенденция к его снижению прослеживается только за последние 3 года.

 

Рис.12. Частота перфоративных язв у жителей Черниговской обл. Украины

 

Рис.13. Частота перфоративных язв у жителей Запорожской обл. Украины

 

На рис.14 можно видеть изменения популяционной тяжести ЯБ у населения Литвы. Общая динамика весьма сходна с таковой в других "постсоветских" странах. Пик 2001 г также связан с политическим кризисом, приведшим к импичменту президента. На рис.15. представлена динамика анализируемого показателя в Тартуском округе Эстонии (T. Sillakivi, 2006). Первая половина 90-х также характеризовалась двукратным ростом частоты перфоративных язв.

 

Рис.14. Частота перфоративных язв у населения Литвы

 

Рис.15. Частота перфоративных язв у жителей Тартуского округа Эстонии (по Sillakivi T., 2006)

 

Таким образом, даже по представленным выборочным данным из отдельных регионов "постсоветского пространства" можно сделать вывод, что ЯБ вообще и перфоративные язвы в частности являют собой пример одного из чувствительных социально зависимых индикаторов. Причем, не смотря на позитивные социально-экономические перемены последних лет, возросшую эффективность противоязвенной терапии, по популяционной тяжести ЯБ большинство республик бывшего СССР не только значительно превышают показатели экономически развитых стран, но еще не достигли уровня "советских" времен.