Обоснование выбора хирургической тактики

 

До настоящего времени вопрос выбора метода операции у больного с перфоративной язвой остается предметом дискуссий. Большинство хирургов отдают предпочтение простому ушиванию прободного отверстия, другие стремятся выполнять органосохраняющие операции с ваготомией, третьи склонны к резекции желудка. В последнее время пропагандируется лапароскопическое ушивание язвы. По-видимому, любое мнение нельзя признать однозначно универсальным.

Пути улучшения результатов хирургического лечения перфоративных пилородуоденальных язв лежат в более широком применении первично радикальных, прежде всего органосохраняющих, операций. В первую очередь это связано с тем, что в отличие от экономически развитых стран, где редкие перфорации - удел лиц пожилого и старческого возраста, в отечественных условиях основной контингент больных - мужчины молодого и среднего возраста. Субъективные особенности наших пациентов не позволяют рассчитывать на адекватное противоязвенное лечение в последующем, это делает перспективы развития дальнейших осложнений ЯБ весьма вероятными.

Резекцию желудка при прободных дуоденальных язвах необходимо выполнять ограниченно, по строгим показаниям: сочетание перфорации с массивным кровотечением из пенетрирующей язвы ("целующиеся" язвы 12-перстной кишки), сочетание перфорации с декомпенсированным инфильтративным стенозом, перфорация гигантской каллезной дуоденальной язвы, перфорация подозрительной на малигнизированную язвы желудка,

Стволовая ваготомия остается одной из наиболее обоснованных радикальных операций в хирургии перфоративной дуоденальной язвы. Это вмешательство привлекает хирургов тем, что максимально соответствует требованиям неотложной хирургии (быстрота выполнения, техническая доступность), а в отдаленном периоде у большинства больных обеспечивает стойкую ремиссию. В то же время, развитие ряда осложнений в раннем послеоперационном периоде (постваготомический гастростаз) и в отдаленные сроки (рефлюкс-гастрит, диарея, ЖКБ) характерных только для стволовой ваготомии, заставляет более сдержанно относиться к применению данной операции.

Классификация оперативных вмешательств при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка

 

Классификация оперативных вмешательств при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка:

А. Паллиативные операции:

1. Ушивание перфоративной язвы (в том числе с тампонадой сальником);

2. Иссечение перфоративной язвы с пилоро- или дуоденопластикой;

3. Иссечение перфоративной язвы желудка с биопсией и ушиванием;

4. Прикрытие (обшивание без тампонады) прободного отверстия прядью сальника, свободной петлей тонкой кишки, пломбировочным материалом (тахокомб);

В. Первично-радикальные операции:

I. Ваготомия (селективная проксимальная, комбинированная, стволовая) с ушиванием (иссечением) язвы и пилоро- или дуоденопластикой, показания -

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

II. Резекция желудка (антрумэктомия с ваготомией), показания -

1. Язвенная болезнь желудка (по онкологическим соображениям);

2. Сочетанная форма язвенной болезни (II тип по Johnson);

3. Сочетание перфорации и декомпенсированного инфильтративного дуоденального стеноза;

4. Перфорация гигантской циркулярной язвы 12-пк

Противопоказания для первично радикальных операций:

Распространенный фибринозно-гнойный перитонит

Перфорация явно симптоматической (острой) язвы

Необходимость завершить операцию в кратчайший срок (тяжелое соматическое состояние, сопутствующая патология)

Отсутствие опыта оперирующей бригады или технических условий.

Примечания

 

Рецидив язвы в течение года после ушивания - около 70% больных. Количество эндоскопических и клинических рецидивов отличается в 3-4 раза.

В течение 10 лет после ушивания повторно оперируются (в связи со стенозом, кровотечением или реперфорацией) 50-70% больных.

Реактивная и токсическая фазы распространенного перитонита не являются противопоказанием к первично-радикальным вмешательствам.

Общая летальность при прободных дуоденальных язвах 3-8%, при язвах желудка - в 2-3 раза выше. Госпитализация после 24 часов повышает летальность в 2-4 раза. В Западных странах, России, на Украине летальность за последние 15-20 лет не изменилась.