ГЕПАТИТ А – «старейшина рода гепатитов»

 

Из всех нозологических форм вирусных гепатитов гепатит А является самым распространенным. Во многих регионах земного шара большинство взрослого населения «успевает» переболеть гепатитом А еще в детстве. Гепатит А может давать обширные эпидемические вспышки, полностью дезорганизующие социальную жизнь. Раньше они регистрировались в странах Азии, Африки, Южной Америки и др., где интенсивный показатель заболеваемости гепатитом достигает 500–700 человек на 100 тыс. населения. В последние 15 лет в России также отмечается высокий уровень заболеваемости гепатитом А (50–100 на 100 тыс. населения) – это связано с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями, в которых проживает население нашей страны.

Чаще всего гепатитом А болеют дети, особенно посещающие детские ясли и сады, а также школьники. Однако нередко заболевают и взрослые. Гепатит А имеет четко выраженный сезонный характер – заболеваемость резко возрастает в осенне-зимний период (с августа по декабрь), во многих регионах регистрируются ее периодические подъемы и спады. Помимо типичного течения болезни (с выраженной желтухой), значительно чаще встречаются безжелтушные или субклинические (без клинических признаков) формы, проявляющиеся лишь биохимическими сдвигами в крови. После заболевания стойкий иммунитет к повторному заражению остается не всегда.

 

Характеристика вируса гепатита А.  Вирус гепатита А, РНК-содержащий, довольно стоек во внешней среде (сохраняет активность в воде, почве в течение 2–3 месяцев). Выделяется из организма с фекалиями, в основном – в преджелтушном периоде. Во время появления желтухи больной становится менее заразен для окружающих.

 

Факторы передачи.  К ним относятся вода, овощи, пищевые продукты, содержащие вирус, грязные руки, мухи и др. Недавно в одной из московских семей было выявлено более 10 человек, больных гепатитом А (отец работал на овощной базе и, очевидно, занес в дом инфекцию с загрязненными помидорами). В некоторых случаях заражение возможно и при переливании зараженной крови, внутривенных инъекциях, хотя такой путь передачи при гепатите А встречается значительно реже, чем при гепатитах В или С.

 

Патогенез, или механизм развития болезни.  Попадая в организм человека, вирус размножается сначала в клетках слизистой оболочки тонкого кишечника и лимфатических узлах. Оттуда через кровь он проникает в клетки печени, которые под его воздействием погибают. В результате этого в кровь больного попадает большое количество вырабатываемых в печени ферментов. Страдают обменные процессы, желчеобразовательная, желчевыделительная и обезвреживающая функции печени. Однако при благоприятном течении процесса печень при выздоровлении может полностью восстановить свою функцию.

Хронический процесс после острой стадии гепатита А, как правило, не развивается. Однако при неблагоприятном течении происходят выраженные нарушения окислительно-восстановительных процессов, свертывающей системы крови – вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). В случаях, когда патологический процесс еще более прогрессирует, может наступить множественная гибель печеночных клеток (так называемая дистрофия печени), в результате чего печень перестанет выполнять свою обезвреживающую функцию по отношению к токсическим продуктам: индолу, скатолу и др., поступающим из кишечника. В крови накапливаются аммиак (здоровая печень синтезирует из него неядовитую мочевину), фенолы и другие продукты, оказывающие токсическое действие, прежде всего, на центральную нервную систему. В связи с этим у больного развивается острая печеночная энцефалопатия (энцефал в переводе с лат. – мозг), проявляющаяся в виде коматозного состояния (потери сознания). Однако при гепатите А такое неблагоприятное (молниеносное) течение болезни наблюдается в редких случаях.

 

Клиническая картина болезни.  Развивается после инкубационного (скрытого) периода, который колеблется от 10 до 50 дней (чаще всего – 20–30 дней), и условно подразделяется на несколько периодов.

• Преджелтушный период (5–7 дней) может протекать в нескольких вариантах. Например, при гриппоподобном варианте болезнь начинается с подъема температуры (37–38 °C), головных болей, насморка, болей в горле и других симптомов ОРЗ (острого респираторного заболевания). При желудочно-кишечном варианте у больного снижается аппетит, появляется тошнота, иногда – рвота, жидкий стул. При астеновегетативном – на первый план выступают нарушения общего состояния: слабость, раздражительность, головокружение и т. п. Однако при внимательном отношении врача и тщательном опросе уже в первом периоде болезни можно установить некоторые признаки, наводящие на правильный диагноз: контакт с больным гепатитом, болезненность (или даже увеличение) левой доли печени при пальпации и др. В конце преджелтушного периода появляются уже легкая желтизна в области склер, мягкого нёба, потемнение мочи, осветление кала. В крови уже с первых дней болезни увеличивается количество такого фермента как АлАТ (аланиновая аминотрансфераза), а в конце преджелтушного периода можно обнаружить желчные пигменты в моче и другие изменения биохимических показателей. Умение поставить диагноз на ранней стадии болезни – одно из главных профессиональных достоинств врача.

• Наиболее выраженная клиническая картина развивается в желтушном периоде. Уже из его названия ясно, что у больного появляется яркая желтушность слизистых оболочек и кожи. Моча – насыщенно-желтого цвета (цвета пива), кал – белый. Отмечаются кожный зуд, адинамия, сонливость, плохой аппетит, боли в области печени, которая значительно увеличивается. В крови возрастает содержание билирубина, ферментов (особенно АлАТ) и др. Для того чтобы поставить диагноз болезни в желтушном периоде, не требуется даже специальных медицинских знаний.

• В период выздоровления (реконвалесценции) все симптомы довольно быстро исчезают и чаще всего состояние больного нормализуется к 25–30-му дню. Однако восстановление структуры и функции печени обычно наступает через 2–3 месяца.

 

В случае неблагоприятного течения болезни (чему способствует нарушение диеты, постельного режима и т. п.) может развиться острая печеночная энцефалопатия, которая чревата глубокой комой (потерей сознания) и смертью больного, если ему не будет оказана неотложная реанимационная помощь.

Мне известен случай, когда резкое ухудшение состояния больного, у которого заболевание имело благоприятное течение, наступило в связи с тем, что он систематически нарушал постельный режим. Вернувшись с воинской службы, он почти сразу попал в стационар, а родные и близкие считали своим долгом многократно его навещать. Больной без конца выходил на эти свидания к воротам, преодолевая весь больничный двор. В результате резкого ухудшения у него наступила острая дистрофия печени, которая привела к смертельному исходу.

Предвестниками неблагоприятного течения болезни являются возбуждение больного, усиление желтушной окраски кожи и слизистых оболочек, многократная рвота, быстрое уменьшение размеров печени за счет омертвения части клеток, кровоточивость в результате нарушения процесса свертывания крови, выраженные нарушения биохимических показателей и др.

Диагноз гепатита А подтверждается в результате лабораторных исследований (появление специфических антител, так называемых иммуноглобулинов М к вирусу гепатита А) с достоверностью 40–67 % (по данным научно-практического симпозиума «Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении», Москва, 20–21 июня 2002 г.).

 

Лечение острого ГЕПАТИТА А методами ортодоксальной медицины.  До настоящего времени медицина не располагает эффективными лечебными средствами, воздействующими непосредственно на сам вирус. В ос-нове лечения лежит соблюдение режима и диеты. Исключительно важным является строгое соблюдение постельного режима. Необходимо именно лежать, а не сидеть и, тем более, ходить. Доказано, что только придание телу горизонтального положения способствует хорошему кровоснабжению печени, тогда как сидячее положение нарушает отток крови по печеночной вене в систему верхней полой вены. Из диеты исключают жареные блюда, пряности, свинину, баранину и т. п. Очень полезны творог, фрукты, фруктовые соки. Разрешают нежирную говядину, рыбу, в небольшом количестве – яйца. Обязательно введение витаминов. В случае необходимости назначают внутривенно капельный 5 %-й раствор глюкозы, гемадеза. Полностью запрещают алкоголь. При тяжелом течении болезни назначают гормоны коры надпочечников (кортикостероиды) и другие медикаменты. Проводятся реанимационные мероприятия.

 

Профилактика  болезни направлена на предотвращение заражения фекально-оральным путем. Включает в себя комплекс санитарно-гигиенических мероприятий (в семьях, детских учреждениях, на предприятиях пищевой промышленности и т. д.), в их числе – санитарный контроль за водоснабжением и пищевыми продуктами.

В семейных очагах заболевания, детских учреждениях, школах нужно периодически (в течение 35 дней) обследовать всех, кто находился в контакте с больным, с целью раннего выявления заразившихся гепатитом. Безусловно важным является проведение дезинфекционных мероприятий.

За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение.

Для экстренной специфической профилактики гепатита А применяют человеческий иммуноглобулин (лучше – с высоким титром[6] антител к вирусу гепатита А). Он вводится некоторым определенным категориям населения (дети, беременные и др.), людям, которые вступали в контакт с больными, а при высокой заболеваемости гепатитом – более широким слоям населения. В последние годы для предупреждения заболевания среди контактных лиц успешно используется и гепатитная вакцина. Однако чаще она применяется для заблаговременной профилактики болезни.

В настоящее время разработаны различные высокоэффективные вакцины, как зарубежные (Хаврикс 720, Хаврикс 1440, Avaxim  ), так и отечественные (Геп-А-ин-Вак  ). В первую очередь, эти вакцины показаны людям, живущим в плохих санитарных условиях или отправляющимся в неблагополучные по гепатиту А районы.