Хроническая анальная трещина

Хроническая анальная трещина – заболевание, встречающееся в среднем возрасте, в основном у женщин. Располагаются трещины (неспецифические) чаще всего в области задней комиссуры на 6 часах по циферблату, реже (специфические) – в передней спайке. Они имеют продольное направление и скрываются в области заднего прохода между складками. При длительном течении у наружного конца трещины появляется кожная складка с подрытыми краями (пограничный бугорок). Причиной возникновения этого заболевания считают повреждение слизистой анального канала плотными каловыми массами или твердыми включениями, содержащимися в последних. Часто заболевание возникает на фоне запоров.

Клиническая картина проявляется болью (довольно резкой) в момент дефекации. Наибольшая интенсивность боли приходится на конец дефекации, на период через несколько минут и даже часов после окончания акта дефекации. Кровь в виде узкой полоски окрашивает каловые массы с одной стороны. Заканчиваются боли постепенно - литически или довольно быстро - критически. Выявить трещину не всегда просто. При длительно существующей хронической трещине развивается пектеноз.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход.

Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.

Лечение. Активные неоперативные методы лечения: инъекции масляных анестезирующих растворов, спирт-новокаиновая блокада, инъекции хинин-мочевины, насильственное растяжение сфинктера. Метод лечения спирт-новокаиновой блокадой в сочетании с клизмами и сидячими ваннами прост, эффективен у подавляющего большинства больных и приводит к быстрому выздоровлению. Методика не нарушает функции сфинктера.

Оперативное лечение показано при: безуспешности консервативного лечения; хронической трещине, осложненной пектенозом; хронической трещине, осложненной свищем; при сочетании трещины с другими заболеваниями, при которых показана операция. Применяют иссечение трещины, иссечение трещины с первичным зашиванием образовавшейся раны, рассечение сфинктера, комбинированные методики.

Кокцигодиния (“болезнь телезрителей”) – обусловлена спазмом копчиковой и грушевидной мышц, возникающим при длительном сидении. К заболеванию приводит травма копчика и области промежности. По мнению многих авторов существует связь между данной патологией и депрессией. Женщины болеют чаще мужчин. Большинство больных худощавы, с отсутствием подкожного жира, что способствует искривлению копчика при хронической его травматизации. Причиной заболевания служит длительная неудобная поза с подтянутыми к груди бедрами при сидении перед телевизором с откинутым назад туловищем.

Клиника типична и проявляется постоянной или перемежающейся болью в копчиковой области. Боль постоянна, неинтенсивна с тупым или ноющим компонентом. Характерно усиление боли в положении сидя, особенно при отклонении туловища кзади. Болевая реакция достигает максимума в момент поднятия со стула (сокращение тех порций ягодичных мышц, которые прикрепляются к копчику и вызывают его смещение)

Патогномоничным признаком заболевания является боль при сдавлении копчика во время бидигитального исследования и давления на него по продольной оси.

Лечение консервативное, требует не менее 6 месяцев: тепловые, электро-, бальнеологические процедуры, смягчение стула легкими слабительными. Показаны также околокопчиковые спирт-новокаиновые блокады (100-150 мл.). Блокаду дополняют ректальной дарсонвализацией, диатермией, электрофорезом с новокаином на крестцово-копчиковую область. Применяют массаж тазовых мышц; рекомендую сидеть на одной ягодице. Применение нестероидных противовоспалительных средств уменьшает болевые ощущения. Эффективны гормональные средства. При неэффективности консервативных мероприятий показано удаление копчика.

Свищи прямой кишки

Свищ прямой кишки (фистула) – это патологический канал, возникающий в подкожной клетчатке прямой кишки и проходящий через окружающие ее ткани. Среди свищей выделяют два вида: наружные и внутренние, открывающиеся в петли соседних кишок и полые органы. Наружные свищи чаще наблюдаются у пациентов после хирургического лечения (кишечные анастомозы), начинается от внутренней полости и выходит наружу в просвет анального канала или на поверхность промежности; внутренний — соединяет полые органы внутри организма. хотя встречаются они сравнительно редко.

 Из внутренних отмечаются в основном межкишечные, кишечно-вагинальные, ректовагинальные, кишечно-пузырные свищи. Чаще встречаются илеоилеальные свищи, реже — тонко-толстокишечные. Почти у 90% больных появление свища провоцирует конечная стадия острого парапроктита. Часто пациент с симптомами острого парапроктита затягивает обращение к врачу. В результате гнойник, образующийся в подкожной клетчатке, самопроизвольно вскрывается, а его гнойное содержимое выходит наружу.

Больной чувствует значительное облегчение, его самочувствие улучшается, но в стенке прямой кишки остается воспаленная анальная крипта, через которую в окружающие ткани попадает инфекция и воспалительный процесс продолжается. При этом ткани начинают расплавляться, и образуется фистула, выходящая на поверхность.

Свищи образуются до тех пор, пока продолжается воспалительный процесс. Поэтому часто фистулы называют хроническим парапроктитом. В некоторых случаях причиной возникновения свищей становится ошибка хирурга при проведении операции. Это происходит, если гнойник вскрывают и дренируют, но радикальной операции не выполняют. Или во время операции по удалению геморроидальных узлов, хирург во время ушивания слизистой захватывает мышечные волокна, в результате чего развивается воспаление с последующим присоединением инфекции.

Фистулы могут образовываться как послеоперационное осложнение при хирургическом лечении запущенного и осложненного геморроя. Иногда свищи могут быть последствием родовых травм или возникать после грубых гинекологических манипуляций. Кроме этого причиной их возникновения могут быть:

· хламидиоз

· болезнь Крона

· злокачественные образования в прямой кишке

· сифилис

· туберкулез кишки

· дивертикулярная болезнь кишечника

 

Виды свищей

Полные. У свищей такого типа вход располагается в стенке прямой кишки, а выходное отверстие – на поверхности кожи в промежности или анальной области. Иногда в области прямой кишки может образоваться сразу несколько входных отверстий, которые далее в подкожной клетчатке сливаются в один канал и образуют одно выходное отверстие на коже. Основной отличительной особенностью полных фистул является то, что они выходят наружу, на поверхность тела.

Во время диагностического обследования врач с помощью специального зонда может легко проникнуть в прямолинейные свищевые ходы. Если же каналы извилистые, сделать это практически невозможно и специалист не может получить доступ к внутреннему отверстию. В этом случае медики допускают, что оно находится в том месте, где произошло первичное внедрение инфекции.

Неполные. Эта форма свищей прямой кишки не имеет выходного отверстия на поверхность тела, то есть это внутренние фистулы. Такой тип свищевых ходов диагностируется редко и многими медиками считается временным вариантом развития полного свища. Неполные фистулы могут появиться при развитии прямокишечного, седалищно-кишечного или подслизистого парапроктита. При таких формах парапроктита гнойник часто ликвидируется самопроизвольно, либо вскрывается хирургическим путем.

Пациенты могут даже не догадываться о том, что внутри их тела находится такой свищ, он обычно короткий и направлен в гнойную область. Иногда фистула открывается в виде двух внутренних отверстий. Опытный специалист может заподозрить о его наличии по характерным жалобам пациентов. Больные жалуются на периодические боли внизу живота, появление гноя в каловых массах и неприятного запаха.

По тому, как внутреннее отверстие расположено на стенке прямой кишки свищи подразделяют на боковые, задние и передние. По локализации фистулы классифицируются в зависимости от того, как расположен свищевой канал по отношению к анальному сфинктеру.

Транссфинктерный свищ прямой кишки наиболее распространен, его диагностируют примерно в половине случаев. Отмечают, что свищевой канал находится в какой-либо одной области сфинктера (на поверхности, глубоко внутри или под кожей). При этом свищевые каналы могут разветвляться, в клетчатке отмечается присутствие гнойников, а в окружающих тканях протекают рубцовые процессы. Такой свищ обычно расположен значительно выше анального сфинктера, в этом заключается его особенность и объясняется разветвленная форма.

Интрасфинктерный свищ прямой кишки считается наиболее простым из подобных патологических образований и диагностируется примерно в 30% случаев. По-другому такие фистулы могут называть подкожно- слизистыми или краевыми свищами. Основные отличительные характеристики этого типа: недавняя продолжительность воспалительного процесса, прямой свищевой канал и невыраженный характер рубцовых проявлений. Наружное свищевое отверстие обычно располагается в непосредственной близости к анусу, а внутренний ход может находиться в любой из кишечных крипт.

Диагностика таких свищей не представляет особой сложности, это можно сделать при пальпировании перианальной области. Зонд в этих случаях свободно входит в наружное свищевое отверстие и легко проходит к внутреннему отверстию кишки.

 

Пациенты с таким диагнозом часто нуждаются в проведении дополнительных обследований. Это могут быть самые разнообразные методы инструментального и клинического исследования. Они помогут отличить хроническую форму парапроктита от иных заболеваний, вызывающих формирование фистул.

Кроме вышеперечисленных видов фистул, существует классификация, которая подразделяет прямокишечные свищи на 4 степени сложности:

 

1-я. Основная особенность – прямой свищевой ход, в области внутреннего отверстия отсутствуют рубцовые изменения, в параректальной клетчатке нет инфильтратов и гноя.

2-я. Гнойных карманов и инфильтратов нет, но вокруг внутреннего отверстия появляются рубцы.

3-я. Отличается узким отверстием входного свищевого канала, при этом гнойного содержимого и инфильтратов в клетчатке нет.

4-я. В параректальной клетчатке появляются гнойники и инфильтраты, вокруг широкого входного отверстия располагаются множественные рубцы.

При этом локализация свищевого канала не имеет особого значения, симптомы при любом его расположении одинаковы.

Симптомы свища прямой кишки. О неприятном осложнении больной догадывается при появлении свищевых отверстий в перианальной области. Из этих ранок периодически выделяются гной и сукровица, которые пачкают белье и вынуждают пациента постоянно пользоваться прокладками и часто проводить гигиену промежности. Если выделения становятся обильными, они вызывают покраснение и раздражение и кожи, зуд, сопровождаются неприятным запахом.

Прямолинейные свищи, которые легко дренируются, редко вызывают сильные болевые симптомы. Но неполные внутренние свищи могут быть очень болезненными из-за хронического воспалительного процесса. При этом боль может усиливаться при ходьбе, кашле, во время дефекации. При закупорке свищевого канала гнойной массой или грануляционной тканью может наступить обострение, формируется абсцесс, повышается температура, возникают признаки интоксикации организма. После вскрытия гнойника обычно наступает облегчение, острые проявления стихают, но так как заживления свища не происходит, болезнь возвращается рецидивами. Во время ремиссии пациент чувствует себя нормально и при тщательном соблюдении гигиены может вести обычную жизнь. Если течение болезни длительное и свищи прямой кишки постоянно напоминают о себе обострениями, возникают сопутствующие симптомы:

· слабость, бессонница

· снижение работоспособности

· периодическое повышение температуры

· нервное истощение

· половые расстройства

· если сложные свищи существуют долгое время, возможны тяжелые местные изменения: деформация анального канала, недостаточность сфинктера, рубцовые изменения мышц сфинктера.

Диагностика. Диагностирование фистулы обычно не вызывает затруднений, так как уже при осмотре врач обнаруживает одно или несколько отверстий в анальной области, при надавливании на которые отделяется гнойное содержимое. При пальцевом исследовании специалист может обнаружить внутреннее отверстие свища.

Помимо осмотра и сбора анамнеза больному назначают анализы: биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь. Это делается для того, чтобы подтвердить диагноз и исключить наличие других заболеваний. Кроме того, проводят микробиологический анализ гнойного отделяемого для определения микроба, вызывающего нагноение. Цитологический анализ выделений определит, не являются ли эти симптомы признаком онкологического заболевания.

Решающим фактором диагностики этого недуга являются инструментальные методы исследования:

Зондирование. При помощи специального зонда, который вводят в наружное отверстие фистулы, врач определяет протяженность, и степень извитости патологического канала.

Ирригоскопия. Этот метод позволяет обследовать толстую кишку с помощью рентгена, для чего предварительно в нее вводят контрастное вещество.

Ультрасонография. Информативный и доступный метод диагностики для выявления прямокишечных свищей. Процедура безболезненная и безвредная, позволяющая получить изображение органов изнутри с помощью ультразвука. Это то же самое УЗИ, только обследование проводится с помощью влагалищного зонда, а не обычного датчика.

Колоноскопия. Метод позволяет обследовать толстый кишечник и даже взять кусочек слизистой на исследование (биопсия). Для проведения процедуры используют эндоскоп, который вводят в прямую кишку. Во время обследования выявляются месторасположение патологических свищевых каналов, их протяженность и другие дефекты слизистой.

Фистулография. Исследование свищей рентгенологическим способом после заполнения их контрастным веществом. После процедуры рентгеноконтрастное вещество удаляют из свищевого канала, отсасывая его с помощью шприца.

Ректороманоскопия. Эта процедура дает возможность обследовать изнутри прямую и сигмовидную кишку для выявления патологических изменений. Обследование проводят с помощью эндоскопа.

КТ (компьютерная томография). Выполняется при подозрении на осложнения, вызванные прямокишечными свищами. Во время обследования проводится оценка состояния всех органов брюшной полости для своевременного выявления патологических изменений.

Сфинктерометрия. Позволяет объективно оценить функционирование сфинктера прямой кишки

Эти методы диагностики помогут исключить другие заболевания, при которых также возможно образование отверстий в аноректальной области. Это могут быть такие заболевания, как туберкулез, болезнь Крона, кисты клетчатки, остеомиелит тазовых костей.

Лечение свищей прямой кишки. Иногда, перед проведением хирургического вмешательства, назначается больному терапия антибиотиками, лечение обезболивающими и местными заживляющими средствами. Делается это для облегчения состояния, в большинстве случаев консервативная терапия неэффективна. Физиотерапевтические процедуры могут быть назначены во время подготовки к оперативному вмешательству.

Основной метод лечения свищей прямого канала – хирургический. Удаление свища прямой кишки – единственный радикальный способ лечения патологии. Специалисты поясняют, что хирургическое вмешательств во время ремиссии нецелесообразно, поскольку в этот период свищевые ходы закрыты и отсутствуют видимые и четкие ориентиры. В результате хирург может выполнить удаление свища прямой кишки не полностью и повредить при этом близлежайшие здоровые ткани.

Выбор методики оперативного вмешательства будет зависеть от вида свищей, их локализации, степени рубцовых изменений, наличия гнойников или инфильтратов в параректальных тканях. Необходимо выполнить иссечение свища прямой кишки, при необходимости вскрыть и дренировать гнойные карманы, провести ушивание сфинктера, закрыть внутреннее отверстие фистулы слизисто-мышечным лоскутом.

Все необходимые действия во время операции будут определяться индивидуальными особенностями протекания патологического процесса. Иссечение свища прямой кишки проводится в стационаре с применением общего наркоза. После операции пациент как минимум неделю должен находиться в больнице под контролем врача.

Осложнения. В некоторых случаях возможно возникновение кровотечений. В тех случаях, когда прямокишечный свищ существовал длительно и периодически обострялся, отмечаются явления интоксикации и общее плохое самочувствие больного. Постоянный воспалительный процесс способствовал формированию рубцов в тканях, окружающих свищевой канал. Рубцовые изменения возникали в стенке прямой кишки, анальном канале и вокруг сфинктера. Это может привести к развитию такого осложнения, как недостаточность анального сфинктера и недержанию кала и газов. В некоторых случаях может отмечаться рецидив (возврат заболевания). Самым серьезным и тяжелым последствием прямокишечных свищей может быть их злокачественное перерождение.

Неспецифические колиты

Главное место в этой группе занимают неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Они очень сходны по клинической картине и течению, но отличаются морфологическими проявлениями, методами лечения и имеют различный прогноз.