Критерии активности и степени тяжести НЯК (Schroeder)

Степень тяжести	Частота стула	Ректальное кровотечение	Эндоскопическая картина при ректороманоскопии	Клиническая ха- рактеристика
0	Нормальное количество дефекаций для конкретного пациента	Нет	Нормальная слизистая оболочка (ремиссия)	Норма, ремиссия
1	На 1–2 дефекации в день больше, чем обычно	Прожилки крови менее чем в поло- вине дефекаций	Легкая степень (гиперемия, смазанный сосудистый рисунок, легкая зернистость)	Легкая форма
2	На 3–4 дефекации в день больше, чем обычно	Видимая кровь в большинстве дефекаций	Средняя степень (выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, зернистость, эрозии)	Среднетяжелая форма
3	На 5 и более дефекаций в день больше, чем обычно	Выделение одной крови	Тяжелая степень (спонтанная кровоточивость, изъязвления)	Тяжелая форма

 

 

Диагностика. Лишь у четверти пациентов диагноз устанавливается в течение первого года заболевания, в остальных случаях диагноз ставится на протяжении 3–12 лет от появления клинических симптомов. Несвоевременная диагностика приводит к преобладанию тяжелых форм болезни и высокой летальности.

Программа обследования следующая:

1. Общий анализ крови, мочи.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, глюкоза, натрий, калий, кальций, хлориды, мочевина, остаточный азот, креатинин.

3. Копрологический анализ: копрограмма, бактериологический анализ, исследование кала на дизентерию, амебиаз, балантидиоз.

4. Пальцевое ректальное исследование, ректоскопия.

5. Фиброколоноскопия.

4. Ирригоскопия.

5. УЗИ органов брюшной полости, в том числе ободочной кишки, со-

гласно ее проекции на переднюю брюшную стенку.

6. Патоморфологические методы с исследованием биопсийного материала и мазков-отпечатков.

7. Определение в крови перинуклеарных цитоплазматических антител.

Для диагностики болезни проводят пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопию или сигмоскопию (т. к. прямая кишка поражается в 100 % случаев). Первичную ректоскопию можно выполнить без подготовки кишечника. Ввиду инвазивности метода в острый период фиброколоноскопию следует проводить опытному специалисту с большой осторожностью из-за опасности разрыва кишки.

По эндоскопическим данным выделяют несколько степеней признаков НЯК:

1) минимальную степень активности: отек, гиперемия слизистой, ее контактная кровоточивость;

2) умеренную: множественные эрозии, язвы, слизь, фибрин на слизистой, отсутствие сосудистого рисунка;

3) резко выраженную: фибринозно-гнойные наложения на слизистой, ригидность стенки, сужение.

Ирригоскопия. Отмечается характерная рентгенологическая картина: зазубренность контуров кишки, исчезновение гаустрации, утолщение складок, укорочение кишки, ее неравномерное сужение, псевдополипы —дефекты наполнения. Для среднетяжелых и тяжелых форм болезни определенное значение имеет УЗ-исследование кишечника. Важным для диагностики НЯК является патоморфологическое исследование биоптата слизистой оболочки. Характерными микроскопическими признаками заболевания являются: воспалительные инфильтраты, уменьшение количества бокаловидных клеток, повреждение желез и образование микроабсцессов (крипт-абсцессов). У 67 % пациентов выявляются в крови перинуклеарные цитоплазматические антитела, которые считаются специфическими маркерами.

Болезнь Крона

Болезнь Крона (БК) — хронический воспалительный процесс, который потенциально может поражать любую часть кишечной трубки от ротовой полости до ануса. Особенностью поражения является локальность, пораженные сегменты чередуются неизмененными. В процесс вовлекаются все слои кишечной стенки, и типичной характеристикой является наличие лимфоидных гранулем. БК получила свое название по имени автора, впервые опубликовавшего в 1932 г. в сотрудничестве с Ginsburg и Oppengeimer подробное сообщение о гранулематозном изменении в терминальном отделе подвздошной кишки (терминальном илеите). Позднее было показано, что БК может поражать любой отдел ЖКТ. Частота возникновения БК (первичная заболеваемость) составляет 2–4 случая на 100 000 населения в год, распространенность — от 30 до 50 больных на 100 000 человек. Заболевание имеет 2 возрастных пика своего начала: 20–29 и 60–79 лет. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости в подростковом возрасте (13–20 лет). БК чаще болеют женщины, чем мужчины. У курящих людей это заболевание встречается в 4 раза чаще, чем у некурящих, а также в 4–6 раз чаще у определенных национальных представителей (в частности, у ашкеназов).

Этиология и патогенез. Причина БК не ясна. Предполагается инфекционная природа заболевания со связью с вирусами, хламидиями, нарушениями микробиоценоза кишечника. Определенную роль играют генетические факторы (в т. ч. существует и семейная предрасположенность), лекарственная, пищевая аллергии, иммунологические нарушения, факторы окружающей среды, в частности ее загрязнение. Ведущая роль в патогенезе БК отводится аутоиммунным механизмам (в т. ч. не исключается связь заболевания с определенными HLA-антигенами) с выработкой антител (т. н. противотканевых) к ЖКТ и появлением лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам слизистой оболочки кишечника. Все это приводит к нарушению иммунного ответа с образованием ЦИК в очаге воспаления, появлению язв, некрозов в кишечнике, а также к внекишечным проявлениям. Большую роль в патогенезе придают дефициту иммуноглобулина А.

Патоморфология. Она зависит от стадии болезни. Первыми макроскопическими признаками являются очаговые линейные изъязвления слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса изъязвления становятся множественными, щелевидными, глубокими (трансмуральными), идущими параллельными рядами в продольном направлении (т. н. следы граблей). Их наличие с отеком слизистой между ними создает характерную картину булыжной мостовой. Со временем гаустры исчезают и появляются распространенные грануляции, дающие со стороны слизистой т. н. матовые стекла. Трансмуральное поражение кишки, глубокие язвы обусловливают местные осложнения болезни.

Клиническая картина. Характерными симптомами являются боли в животе и диарея, значительно реже наблюдаются ректальные кровотечения. Боли в животе наблюдаются у 74,5 % пациентов и носят характер колик. Чаще они локализуются в правой подвздошной области или в нижних отделах живота. Интенсивность болей нарастает при явлениях непроходимости. Диарея имеет место у 76–90 % пациентов, чаще консистенция испражнений бывает полуоформленной, чем жидкой. Ректальные кровотечения наблюдаются у половины пациентов с поражением толстой кишки и примерно у 25 % — с илеоколитом. Достаточно часто у пациентов отмечаются лихорадка, потеря массы тела, обменные нарушения. Более важными, опорными признаками в клинической диагностике являются аноректальные поражения. Они встречаются у 80 % пациентов. К ним относятся перианальные абсцессы, параректальные свищи, анальные трещины и изъязвления перианальной области. Особенностями, отличающими анальные трещины от обычных, являются различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных рубцовых краев и сфинктероспазма. Анальные трещины прямой кишки даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием и бывают окружены инфильтрированными тканями. Слизистая оболочка в области внутреннего отверстия полиповидно изменена, вокруг наружного отверстия имеются вялые губовидные, выступающие наружу грануляции. Другим проявлением заболевания выступает образование в брюшной полости инфильтратов различной локализации и свищей (внутренних и наружных). Причиной их образования служит трансмуральный воспалительный процесс с вовлечением серозного покрова, обусловливающий адгезивность и спаивание близлежащих органов. Трансмуральное поражение стенки кишки, значительная ее инфильтрация, а также образующиеся на этом месте воспалительные полипы могут приводить к сужению просвета кишки, которое клинически проявляется нарушением кишечной проходимости. Одновременно могут встречаться рубцовые стриктуры, которые не являются признаком заканчивающегося воспаления, т. к. они могут существовать одновременно со всеми другими морфологическими изменениями.

Классификация. Различают следующие формы БК:

1. По локализации:

а) изолированные:

– илеоколит (40–45 %);

– колит (30 %);

– анальную форму (20 %);

б) сочетанное поражение других отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка — 3–5 %, тонкая кишка — 25–30 %).

2. По течению:

– острую форму (встречается значительно реже);

– хроническую непрерывную рецидивирующую форму.

3. По клиническим проявлениям:

– токсическую форму;

– свищевую форму;

– стриктурирующую форму.

4. По степени тяжести. Определение активности БК на основании клинических проявлений в течение 7 дней, данных объективного осмотра и показателей гематокрита в настоящее время в большинстве случаев базируется на подсчете индекса активности по Бесту (табл. 3).

 

Таблица 3

Схема подсчета баллов для определения тяжести БК (индекс Беста)

Критерии	Оценка в баллах	Коэффициент
Количество дефекаций жидким или мягким калом на протяжении недели (сумма за 7 дней)	-	× 2
Интенсивность болей в животе на протяжении недели (сумма за 7 дней)	От 0 до 3	× 5
Самочувствие в течение недели (сумма за 7 дней)	От 0 до 4	× 7
Число осложнений из перечисленных: артралгии или артриты; увеит; узловатая эритема или гангренозная пиодермия, или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцессы; другие свищи; лихорадка в течение последней недели	—	× 20
Прием опиатов	0 — нет, 1 — да	× 30
Инфильтрат в брюшной полости	0 — отсутствует; 2 — сомни- тельный; 5 — определяется	× 10
47 минус показатель гематокрита для мужчин; 42 минус показатель гематокрита для женщин	-	× 6

 

5. По внекишечным проявлениям:

– связанные с илеоколитом;

– связанные с нарушением кишечного пищеварения (холелитиаз, уролитиаз, остеопороз и др.);

– неспецифические (дистрофия печени, холангит, гепатит, амилоидоз).

Диагностика. Программа обследования пациентов с БК следующая:

1. Общий анализ крови, мочи.

2. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок, х-2-макроглобулин, общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, железо, натрий, калий, кальций, мочевина, креатинин.

3. Копрологический анализ: копрограмма, бактериологический анализ, исследование кала на дизентерию, амебиаз, балантидиоз.

4. Пальцевое ректальное исследование, аноскопия, ректороманоскопия.

5. Фиброколоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптатов.

6. Ирригоскопия.

7. УЗИ органов брюшной полости, в том числе ободочной кишки, со-

гласно ее проекции на переднюю брюшную стенку.

8. Иммунологический анализ крови с определением иммуноглобулинов, иммунных комплексов, количества В- и Т-лимфоцитов, ревматоидного фактора, волчаночных клеток.

Лабораторные исследования выявляют анемию, повышение СОЭ, сдвиг формулы лейкоцитов влево, диспротеинемию, гипопротеинемию, дефицит витаминов, микроэлементов.

Ирригография. Основными рентгенологическими признаками БК является сегментарность поражения с вовлечением в процесс отдельных сегментов ЖКТ, наличие неизмененных участков кишки между пораженными сегментами. Контур кишки волнистый или неровный, язвы продольные, могут быть псевдодивертикулы, представляющие собой глубокие язвы. При сужении кишки наблюдается симптом шнура. УЗ-диагностика может определить ранние стадии БК: видна утолщенная стенка кишки (симптом пораженного полого органа). Однако этот метод является ориентировочным и требует уточнения другими методами, т. к. утолщение стенки кишки может быть и при других болезнях кишечника (рак, язвенный колит).

Основным методом диагностики БК является эндоскопия. ФЭГДС позволяет выявить поражение верхних отделов ЖКТ. Жесткая ректороманоскопия при БК выявляет заболевание только при поражении прямой кишки, что бывает у 50 % пациентов. Фиброколоноскопия позволяет определить локализацию процесса, размеры поражения, наличие стриктур, взять биопсию, провести лечебные мероприятия. В настоящее время используются фиброколоноскопы с ультразвуковыми датчиками, что улучшает диагностику. Следует отметить необходимость осторожного проведения фиброколоноскопии в острой стадии заболевания ввиду опасности перфорации кишки. Слизистая при осмотре имеет вид булыжной мостовой. Это объясняется тем, что в результате прогрессирования воспалительного процесса в подслизистом слое интактные островки слизистой оболочки приподнимаются в виде бугорков. Среди выступающих бугорков в стенке кишки обнаруживаются множественные язвы и трещины щелевидно-линейной формы. Одной из характерных особенностей БК является прерывистость, регионарность поражения, а также более редкое выявление форм, когда поражается вся толстая кишка. Язвы не являются обширными, сливными, как при неспецифическом язвенном колите. Характерно наличие сегментарных сужений кишки, а также перианальных колитов и свищей.

Гистологическое исследование биоптата является важным в диагностике. Выявляется микроскопическая картина неспецифического воспаления с распространением на всю стенку кишки. На фоне воспалительно-клеточного инфильтрата (лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы) характерными являются саркоидоподобные клетки. Иногда для диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки применяют селективную ангиографию брыжеечных артерий. При БК выявляются изменения не только интрамуральной части сосудов, как при НЯК, но и брыжеечной их части.

Осложнения неспецифических колитов. При неспецифических воспалительных поражениях ободочной кишки часто возникают различные осложнения, которые принято делить на общие и местные.

Общие осложнения. Внекишечные проявления могут возникать при обострении НЯК или БК, предшествовать им или развиваться в период ремиссии заболевания.

Поражения кожи. Наиболее частыми кожными проявлениями являются узловатая эритема, гангренозная пиодермия, пустулезный дерматоз, гиперкератоз.

Поражения полости рта чаще наблюдаются при БК (афтозный стоматит, язвы и трещины в области губ, на слизистой оболочке полости рта). Эти изменения часто предшествуют возникновению кишечных симптомов БК.

Поражения кожи при анальной локализации БК проявляются экземой и изъязвлениями.

Поражения суставов включают артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит.

Периферические артриты характеризуются поражением крупных и мелких суставов конечностей, мигрирующим характером болевого синдрома, отсутствием деструктивных изменений и деформаций суставов, а также отсутствием антинуклеарного и ревматоидного факторов в крови. Как правило, они появляются при активном воспалительном процессе в кишечнике.

Анкилозирующий спондилоартрит — хроническое прогрессирующее заболевание, имеющее наследственную предрасположенность. Оно может возникать задолго до начала кишечных симптомов. Активность воспалительного процесса в кишечнике или стадия ремиссии не влияют на течение заболевания. Часто оно сочетается с сакроилеитом, периферическими артритами, псориазом. Заболевания глаз встречаются в 4–10 % случаев. К ним относятся иридоциклиты, увеиты, склериты, эписклериты.

Важное значение имеют поражения печени, которые можно рассматривать не только как внекишечное проявление, но и как осложнение лекарственной терапии основного заболевания. Достаточно часто наблюдается развитие жирового гепатоза, хронического гепатита с исходом в цирроз. При НЯК достаточно часто встречается первичный склерозирующий холангит, характеризующийся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, имеющий прогрессирующее течение с исходом в билиарный цирроз, а в ряде случаев (10 % — пациентов) — в холангиокарциному.

Поражение почек включает острый гломерулонефрит, мочекаменную болезнь, амилоидоз. В ряде случаев установлено развитие острого панкреатита, что можно рассматривать как проявление основного заболевания или осложнение лекарственной терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты.

Местные осложнения. К местным осложнениям относятся кровотечения, острая токсическая дилатация и перфорация толстой кишки, свищи, инфильтраты, абсцессы брюшной полости, стриктуры, рак.

Массивные кишечные кровотечения встречаются у 1–6 % больных НЯК. При БК это осложнение возникает довольно редко. В большинстве случаев с кровотечением удается справиться консервативными мероприятиями. Рецидивирующие профузные кровотечения являются показанием к колэктомии.

Стриктуры и стеноз кишки. Стриктуры кишечника наблюдаются у 30–50 % пациентов с БК и лишь у 7–11 % с НЯК. Трансмуральное воспаление с развитием фиброза является основой для развития стеноза кишки при БК. Стриктуры могут встречаться в любом отделе тонкой и толстой кишки. У пациента появляются острые коликообразные боли в животе, часто после погрешности в диете. Диагностические мероприятия включают рентгенологическое и эндоскопическое исследование кишечника. Тактика лечения обструкции кишечника включает консервативные мероприятия: парентеральное или энтеральное зондовое питание, трансфузионную терапию, направленную на коррекцию электролитных нарушений, применение глюкокортикостероидов. Хирургическое вмешательство проводится при рубцовых стенозах, наличии опухоли или при рецидивах кишечной непроходимости.

Острая токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон) чаще наблюдается у пациентов с НЯК и значительно реже при БК. Генез развития этого состояния до настоящего времени не выяснен. Важное значение имеет хронический воспалительный процесс в стенке кишки, который ведет к тяжелым деструктивным и дегенеративным изменениям в нервных межмышечных сплетениях, что нарушает регуляцию моторной функции кишечника. Одним из факторов риска является применение следующих лекарственных препаратов: спазмолитиков, антидиарейных, антихолинергических средств. Как правило, острая токсическая дилатация толстой кишки наблюдается при тяжелом течении НЯК. На фоне урежения или нормализации стула у пациентов отмечается усиление метеоризма, сухость языка, отсутствует кишечная перистальтика. Появление тахикардии более 120 ударов в минуту, повышение температуры тела более 38 °С, лейкоцитоз в общем анализе крови, а также выраженное расширение толстой кишки при обзорной рентгенограмме органов брюшной полости позволяют заподозрить это тяжелое осложнение.

Неотложные мероприятия при токсическом мегаколоне включают: желудочную декомпрессию, декомпрессию через колоноскоп, трансфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, гормональную терапию. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение суток следует прибегать к хирургическому лечению. Раннее оперативное вмешательство, проведенное до перфорации кишки и кровотечения, позволяет снизить уровень летальности.

Перфорация толстой кишки более характерна для НЯК, чем для БК. Частота этого осложнения составляет 2,8–3,2 %, при тяжелом течении болезни и тотальном поражении кишки оно может развиться у 14 % пациентов. Свободная перфорация при БК чаще возникает при локализации процесса в терминальном отделе тонкой кишки, на стороне, противоположной брыжеечному краю.  У пациентов с НЯК в большинстве случаев перфорация наблюдается при развитии токсического мегаколона или при тяжелом течении заболевания, обычно носит множественный характер и возникает в сигмовидной и поперечной ободочной кишке. Клинически перфорация протекает атипично по сравнению с таковой при других ее заболеваниях. Может наблюдаться лишь незначительное усиление имевшихся болей или их отсутствие. Редко отмечается выраженное напряжение брюшной стенки, чаще выявляется ее тестоватость, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Характерно изменение общего вида пациента, нарастание тахикардии и увеличение сухости языка.

Диагноз подтверждается обнаружением свободного воздуха в брюшной полости при рентгенологическом исследовании. Методом хирургического лечения является резекция перфорированного участка при БК и субтотальная резекция толстой кишки при НЯК.

Синдром нарушенного питания и всасывания встречается при воспалительных заболеваниях кишечника: в 75–80 % случаев при БК и в 5–10 % при НЯК. У пациентов отмечается потеря массы тела, гипоальбуминемия, анемия, связанные с дефицитом железа, витамина В12, фолиевой кислоты и потерей белка, нарушение минерального и витаминного обмена. У детей наблюдается отставание в росте и развитии.

Дисплазия и рак. Хронические воспалительные заболевания слизистых оболочек рассматриваются как «стартовая площадка» для опухолевого роста. Это подтверждается высокой частотой развития аденокарциномы при НЯК при продолжительности заболевания более 10 лет и начале болезни в возрасте моложе 18 лет. Факторами риска являются тотальное поражение толстой кишки, связь НЯК с первичным склерозирующим холангитом. При БК развитие рака тонкой и толстой кишок также несколько выше, чем в общей популяции, но значительно ниже, чем при НЯК.

К профилактическим мероприятиям при НЯК и БК относятся поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты, применение преднизолона (per os и в виде клизмы) для профилактики рецидивов заболевания, а также регулярные обследования пациентов (колоноскопия с множественной биопсией слизистой оболочки кишечника).

Лечение язвенных колитов

Лечение воспалительных заболеваний кишечника включает ряд этапов:

– максимально быстрое купирование острых атак болезни;

– предупреждение и устранение осложнений;

– купирование рецидивов и их предупреждение;

– своевременное хирургическое лечение при отсутствии терапевтического эффекта, прогрессировании патологического процесса, а также

при развитии опасных для жизни осложнений.

Базисная терапия при НЯК включает препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и глюкокортикостероиды (в т. ч. и в виде клизм), при БК к ним прибавляются антибактериальные препараты (метронидазол) и иммунодепрессанты (азатиоприн и 6-меркаптопурин), антицитокиновые препараты (ремикейд). Параллельно проводится коррекция обменных и дисбиотических нарушений, назначается сбалансированное энтеральное и парентеральное питание, иммунокорригирующая терапия (тималин, тактивин, миелопид). К современным методам лечения НЯК относят назначение курсов пробиотиков (до 1 года), а также применение такролимуса (макролидный лактон FK 506) — иммуносупрессора, ингибирующего Т-клеточные реакции, и инфликсимаба (антитела к ФНО).