Хирургическое лечение язвенных колитов

Все показания к хирургическому лечению можно объединить в две группы:

1) абсолютные показания:

– перфорация кишки;

– острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся

комплексному консервативному лечению в течение 24 ч;

– профузные кишечные кровотечения;

– инфильтраты и стриктуры толстой кишки с явлениями кишечной непроходимости;

– рак на фоне хронического воспалительного процесса;

– острые формы болезни и остро протекающие рецидивы, при которых не удается добиться эффекта от применения комплексной интенсивной терапии в течение 7–10 дней;

– тяжелая рецидивирующая форма болезни без положительной динамики в процессе лечения на протяжении 3–4 недель;

2) относительные показания:

– неэффективность консервативной терапии при хроническом непрерывном течении заболевания, приводящего к инвалидности пациента;

– дисплазия слизистой оболочки толстой кишки при продолжительности заболевания 20 лет и более;

– нарушение развития и задержка роста в детском и юношеском

возрасте.

Все применяемые хирургические операции можно разделить на три группы:

1. Паллиативные (операции отключения). Они состоят в наложении колостомы или илеостомы.

2. Радикальные. При НЯК применяют 3 вида оперативных вмешательств: субтотальную резекцию ободочной кишки, колпроктэктомию и проксимальную субтотальную резекцию ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы. У пациентов с БК помимо данных операций возможна сегментарная резекция кишки при ограниченном поражении.

3. Восстановительно-реконструктивные. Они производятся пациентам молодого возраста (до 35–40 лет) при незначительном хроническом воспалении прямой кишки с целью восстановления непрерывности кишечной трубки. Методом выбора является наложение илеоректального или низкого илеосигмовидного анастомоза с формированием подвздошно-прямокишечного резервуара.

Ишемический колит

Ишемический колит — заболевание, в основе которого лежит сегментарное поражение толстой кишки вследствие органического или функционального изменения состояния сосудов.

Этиология и патогенез. Наиболее часто дефицит кровоснабжения в кишечной стенке возникает вследствие атеросклеротического поражения сосудов брыжейки, реже — диабетической ангиопатии, узелкового периартериита. Причиной развития ишемического колита может быть такжеспазм сосудов, недостаточность кровообращения при сердечной слабости, гипотензивном синдроме, интеркуррентных заболеваниях, после пластики аневризмы брюшного отдела аорты. Наиболее часто дефицит кровоснабжения наблюдается в дуге Риолана (анастомоз между ветвями средней и левой ободочных артерий), вследствие чего страдает кровоснабжение левого изгиба и нисходящей ободочной кишки (75 %). Далее следует поперечно-ободочная кишка (15 %) и правый фланг (5 %). Нарушение артериального кровообращения в стенке кишки приводит к частичному или полному некрозу ее стенки (от изъязвлений слизистой оболочки до полного некроза). Наиболее часто заболевание встречается в возрасте старше 50–60 лет, несколько чаще у женщин.

Клиническая картина. Выделяют три формы ишемического колита:

1) транзиторный (спонтанно заканчивается выздоровлением);

2) хронический персистирующий (возможно развитие стриктуры и кишечной непроходимости);

3) гангренозный (приводящий к гангрене кишки).

У пациентов появляются проходящие, непостоянные боли, чаще в левой половине живота, по типу абдоминальной жабы. В ряде случаев боли могут иметь определенный ритм: покой – прием пищи – боли – покой. Иногда, особенно после приема обильной пищи, может быть понос с кровью. Пальпаторно выявляется болезненность левой половины живота. При развитии стриктуры наблюдается клиническая картина хронической обтурационной кишечной непроходимости. При тяжелых формах нарушения кровообращения может возникнуть некроз кишки с развитием гнойного перитонита.

Диагностика представляет собой сложную задачу, т. к. заболевание не имеет четких признаков. Большое значение придается рентгенконтрастному исследованию, при котором выявляется пятнистый рисунок слизистой оболочки, при наличии язв — зазубренность контура слизистой. Патогномоничным считается симптом пальцевых вдавлений — волнистый контур стенки кишки за счет овальных дефектов наполнения. Если имеется сужение кишки, то оно выявляется рентгенологически. При фиброколоно-скопии изменения могут напоминать язвенный и псевдомембранозный колит, БК. Фиброколоноскопия противопоказана при гангренозной стадии заболевания. Основным методом постановки диагноза является артериография верхней брыжеечной артерии по Сельдингеру, которая позволяет

выявить склеротическое поражение сосудов, стеноз и окклюзию. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими видами колитов, прежде всего с НЯК и БК.

Лечение. В начальных стадиях болезни применяют сосудорасширяющие и антисклеротические средства, ингибиторы протеаз, а также препараты, улучшающие реологию крови. При прогрессировании процесса с развитием стеноза или гангрены кишки производится оперативное лечение — резекция пораженного участка кишечника.