Дивертикулярная болезнь толстой кишки

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки представляет собой заболевание, которое заключается в образовании единичных или множественных грыжеподобных выпячиваний слизистой оболочки наружу за пределы кишечной стенки. Частота встречаемости дивертикулярной болезни составляет до 24 %. При этом около 30 % пациентов находятся в возрасте 50 лет и 70 % —75–80 лет. Отмечается рост заболеваемости в экономически развитых странах, что связано с уменьшением потребления растительной пищи, увеличением продолжительности жизни и высокими психоэмоциональными нагрузками.

Этиология и патогенез. Наиболее распространенной теорией возникновения дивертикулеза является грыжевая. Образование дивертикулов объясняется слабостью соединительнотканного аппарата стенки кишки.

Эта теория подтверждается тем, что дивертикулы чаще (примерно в половине случаев) бывают у лиц старше 50 лет, а также возможностью сочетания дивертикулеза толстой кишки с грыжами, варикозным расширением вен, плоскостопием, синдромом Марфана и Элерса–Данлоса. Однако этой теорией нельзя объяснить появление дивертикулов у молодых людей без признаков слабости соединительнотканного аппарата. В настоящее время появление дивертикулов толстой кишки связывают с нарушением ее пропульсивной функции, что ведет к повышению внутрикишечного давления и, как следствие, к выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Такое развитие дивертикулеза характерно для клинически выраженной формы заболевания. Бессимптомное течение в большей степени связано с развитием дегенеративных изменений в мышечных слоях стенки толстой кишки. Возникновение осложнений дивертикулеза обусловлено рядом причин, ведущими из которых являются повышение внутрикишечного давления, спазм мышечной стенки с нарушением кровоснабжения дивертикулов, застой в них каловых масс, иногда с образованием фекалитов. Последнее обстоятельство может стать причиной образования пролежня в дивертикуле с развитием воспалительного перипроцесса. В некоторых случаях воспалительный процесс в органе переходит на окружающие ткани и органы с образованием внутренних или наружных свищей. Истончение слизистой оболочки дивертикулов, обнажение сосуда, перфорирующего кишечную стенку, создает условия для его травматизации и возникновения кишечного кровотечения. Наиболее часто (90,7 % пациентов) дивертикулы локализуются в левой половине ободочной кишки, причем только в сигмовидной кишке (у 80–85 %). У 6 % пациентов дивертикулы отмечаются по всей толстой кишке, а у 3,3 % — по всему ЖКТ.

Классификация. Наиболее удобной является классификация, принятая на Всесоюзном симпозиуме по проблеме дивертикулеза толстой кишки (Саратов, 1979):

1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. Заболевание этой формы встречается у ⅓ обследованных и расценивается как случайная находка.

2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. Эта форма характеризуется симптомокомплексом, включающим боли в животе и различные нарушения функции кишечника.

3. Дивертикулез с осложненным течением. Наиболее частыми

осложнениями дивертикулеза являются:

– дивертикулит;

– перфорация;

– кровотечение;

– кишечная непроходимость;

– внутренние или наружные кишечные свищи.

Клиническая картина. Дивертикулез ободочной кишки может длительное время не проявляться. Основными симптомами клинически выраженного неосложненного дивертикулеза толстой кишки являются боли вживоте и нарушения функции кишечника. Боли в животе носят разнообразный характер: от легкого покалыва-ния до сильных коликообразных приступов. Большинство пациентов ощущают легкие или умеренные, но постоянные боли. Чаще всего они локализуются в левой половине живота, особенно в левой подвздошной об-ласти или над лобком, т. е. в зоне расположения сигмовидной кишки. У части пациентов эти боли разнообразны не только по своему характеру, но и по локализации. Боли могут вызываться приемом пищи, что объясняется влиянием гастроколического рефлекса. У большинства пациентов боли уменьшаются после стула, хотя у некоторых акт дефекации усиливает боль. Субъективное ощущение боли на всегда подтверждается при объективном исследовании (пальпации живота). Несоответствие между ощущением боли и отсутствием болезненности при пальпации живота характерно для неосложненного дивертикулеза толстой кишки. Это объясняется отсутствием постоянной органической причины болей. Боли в животе могут быть связаны со спазмом кишечника, повышением внутрикишечного давления. Нарушение функции кишечника проявляется чаще в виде запоров, причем длительное отсутствие стула значительно усиливает болевой синдром. У 15 % пациентов отмечается диарея, не имеющая постоянного характера. Наиболее ярко обычно проявляются осложнения дивертикулеза. Примерно у ⅓ пациентов с дивертикулярной болезнью ободочной кишки наблюдается дивертикулит. Основные его признаки — боли в животе, повышение температуры и лейкоцитоз. Появление двух последних признаков на фоне существовавшего клинически выраженного или бессимптомного дивертикулеза позволяет отличить начавшееся воспаление от функциональных болей. У всех пациентов отмечается повышение температуры тела. Если воспалительный процесс с дивертикула распространяется на окружающие ткани, то могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки. При распространении воспалительного процесса в виде параколита наряду с перечисленными симптомами отмечается образование инфильтрата. Прогрессирование воспалительного процесса может привести к абсцедированию с угрозой прорыва гнойника в брюшную полость. Стихание воспаления не всегда приводит к полному рассасыванию инфильтрата, и тогда индурация брыжейки или окружающих тканей симулирует опухоль брюшной полости. Сигмовидная кишка и другие отделы ободочной кишки в результате повторных атак дивертикулита, параколита или формирования абсцесса могут оказаться спаянными с соседними органами. При этом абсцесс может вскрыться в мочевой пузырь, уретру, влагалище или тонкую кишку с образованием свищей. Чаще встречаются коловезикальные свищи, причем, главным образом, у мужчин, т. к. у женщин матка является дополнительным препятствием для проникновения процесса в мочевой пузырь. Ведущими симптомами этого осложнения являются упорная дизурия и пневматурия, сопровождающиеся выделением кала через уретру или без него. Иногда к указанным симптомам присоединяется пиурия и гематурия. Перфорация дивертикула ведет к развитию быстро прогрессирующего перитонита, клинические проявления которого не отличаются от таковых при других формах острого воспаления брюшины. Кишечная непроходимость при дивертикулезе толстой кишки носит характер обтурационной. Одной из частых причин непроходимости при дивертикулезе является образование псевдоопухоли, в основе чего лежит перфорация дивертикула в брыжейку либо жировой привесок толстой кишки.

Кишечное кровотечение, как правило, не имеет профузного характера. Кровь у большинства пациентов алая, т. к. источник кровотечения чаще располагается в дистальных отделах толстой кишки. При расположении дивертикула в правых отделах может быть дегтеобразный стул.

Диагностика. В диагностике дивертикулярной болезни ободочной кишки, наряду с анамнезом и данными общеклинического обследования, используются ректороманоскопия, ирригография, колоноскопия, многоканальная баллонная манометрия; при свищах — фистулография. При ирригоскопии, фиброколоноскопии, многоканальной баллонной манометрии следует также оценивать дискоординацию двигательной активности кишки, что очень важно для определения границ резекции в случае оперативного лечения. Фиброколоноскопия должна проводиться опытным врачом эндоскопистом с учетом риска перфорации пораженной дивертикулами кишки.

Лечение. Следует помнить, что существующие дивертикулы не регрессируют. При лечении назначается диета, включающая в себя клетчатку и пищевые волокна для уменьшения запоров; применяются спазмолитики и прокинетики в зависимости от типа моторных расстройств (гиперкинетических или гипокинетических); возможно использование осмотических слабительных средств (лактулоза). Не рекомендуются стимулирующие слабительные средства, т. к. они повышают давление в кишке. При лечении дивертикулита проводится массивная антибактериальная терапия, назначается метрагил, что в большинстве случаев дает положительный эффект.

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство. Для лечения инфильтрата назначается внутривенная массивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, метрагилом в сочетании с дезинтоксикационной терапией. Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Операция проводится после стихания воспалительного процесса либо при абсцедировании инфильтрата. Лечение кровотечений из дивертикулов консервативное. При его неэффективности показано оперативное вмешательство.

В настоящее время хирургическое лечение пациентов с дивертикулярной болезнью ободочной кишки показано при неосложненном клинически выраженном дивертикулезе, не поддающемся комплексной консервативной терапии, а также при осложнениях данного заболевания. Выбор метода операции в каждом конкретном случае определяется характером осложнений и распространенностью процесса, изменениями со стороны самих дивертикулов, кишечной стенки и окружающих тканей, наличием или отсутствием перифокального воспаления или перитонита.

Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдающиеся у пожилых пациентов. Перфорация дивертикула или прорыв перифокального абсцесса в свободную брюшную полость приводит к развитию быстро прогрессирующего перитонита. В этом случае требуется экстренное хирургическое вмешательство. При этом характер операции может быть различным в зависимости от сроков перфорации, выраженности перитонита, состояния стенки толстой кишки, локализации перфорированного дивертикула, общего состояния пациента. В то же время во всех случаях должно быть соблюдено одно правило — необходимо отказаться от наложения первичного внутрибрюшного анастомоза.

Наиболее безопасными методами являются резекция кишки с перфорированным дивертикулом, произведенная по методу Микулича, или же выведение зоны перфорации с формированием в этом отделе колостомы. В тех случаях, когда вывести наружу участок кишки с ее перфорацией невозможно (локализация в дистальной части сигмовидной кишки или ректосигмоидном отделе), рекомендуется двухслойное ушивание перфоративного отверстия с обязательным формированием проксимальной колостомы.

 Обширные хронические инфильтраты, особенно с нарушением кишечной проходимости, часто симулируют злокачественную опухоль. Адекватным методом лечения в таких ситуациях является резекция кишки с учетом онкологических принципов и распространенности дивертикулов. Наложение первичного анастомоза целесообразно только в случае, если удается хорошо очистить толстую кишку, особенно ее проксимальные отделы, от содержимого. При наличии свищей, оставшихся после пенетрации или перфорации дивертикулов в соседние органы, также показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от вида свища, выраженности воспалительного процесса и состояния пациента. Возможно иссечение свища с ушиванием отверстий без резекции кишки, однако это удается редко из-за развития грубых рубцово-инфильтративных изменений в кишечной стенке. Кишечное кровотечение при дивертикулезе ободочной кишки редко бывает профузным, поэтому практически всегда есть возможность использовать консервативные мероприятия: холод на живот, введение гемостатиков, переливание компонентов крови и кровезаменителей и т. д.

Определенное лечебное воздействие оказывает бариевая клизма, т. к. заполнение сульфатом бария дивертикулов выполняет роль своеобразной тампонады. При неэффективности консервативной терапии объем резекции должен быть не менее левосторонней гемиколэктомии, в связи с тем, что дивертикулы наиболее часто локализуются именно в этом отделе толстой кишки. Вопрос о наложении в этих случаях первичного анастомоза решается индивидуально в зависимости от степени анемизации пациента и подготовленности толстой кишки. Неосложненный, но клинически выраженный дивертикулез, не подда-ющийся консервативному лечению, является показанием к хирургическому лечению. Вид оперативного пособия определяется в зависимости от типа моторики кишечника и может быть выполнен в нескольких вариантах:

– при гипокинетическом типе моторики кишечника выполняются различные виды резекции кишки с первичным анастомозом, чаще резекция сигмы или левосторонняя гемиколэктомия;

– при гиперкинетическом типе моторики кишечника предпочтение отдается малоинвазивным органосохраняющим операциям, направленным на устранение мышечного спазма. К ним относится операция продольной серозомиотомии по Reily, а также ее модификации, из которых следует отметить поперечную тениотомию по Ходжсону и комбинированную тениотомию по Kettlevel. Техника операции заключается в том, что после лапаротомии на выпрямленной дистальной части сигмовидной кишки делают предварительный продольный разрез серозной оболочки, начиная на 4–5 см выше переходной складки тазовой брюшины. Протяженность разреза — 20–25 см. Рассечение серозного и продольного мышечного слоев проводят строго по средней линии противобрыжеечного края кишки. Затем края разреза захватывают зажимами и постепенно снизу вверх тщательно рассекают волокна циркулярного мышечного слоя. Выше продольного разреза производят поперечное рассечение двух мышечных лент в шахматном порядке. Расстояние между поперечными разрезами — 5–6 см с обеих сторон, причем рассекают лишь продольные мышечные волокна, не трогая циркулярные. Миотомические разрезы не прикрывают ни сальником, ни брюшиной.

Таким образом, большинство пациентов с клинически выраженным дивертикулезом подлежат консервативной терапии. Хирургическое лечение показано при некоторых осложнениях дивертикулярной болезни ободочной кишки или при неэффективности консервативных мероприятий у пациентов с выраженным болевым синдромом при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. При хирургическом лечении осложненного дивертикулеза следует отдавать предпочтение многоэтапным операциям.