Стадии выпадения прямой кишки

1 стадия -Незначительное выворачивание слизистой оболочки, как правило, во время дефекации. При последующим осмотре внешний вид ануса не свидетельствует о каких-либо аномалиях. Прямая кишка быстро возвращается обратно самостоятельно. Лечение консервативное.

2 стадия - Выворачивание слизистой оболочки, как правило, во время дефекации. При последующим осмотре внешний вид ануса не свидетельствует о каких-либо аномалиях. Прямая кишка возвращается на место самостоятельно, но медленно, иногда с незначительными анальными кровотечениями. Лечение консервативное.

3 стадия - Выпадение прямой кишки происходит не только при натуживании организма при дефекации, а и при любом напряжении (кашель, чихание, физическая нагрузка). Проявляется недержание газов, кала. Учащается анальные кровотечения и проявляются травмы прямой кишки — эрозия и некроз отдельных участков. Сфинктер остаётся расслабленным в течение длительного времени, при внешнем осмотре наблюдается зияющий задний проход. Прямую кишку приходится вправлять назад с помощью пальцев. Лечение хирургическое.

4 стадия - Выпадение прямой кишки происходит легко, иногда просто при принятии вертикального положения тела. Наблюдается выпадение не только прямой кишки, но и отдельных участков сигмовидной. Развиваются некротические процессы на слизистой оболочке прямой кишки, нарушается чувствительность ануса, появляется зуд в области ануса.      Прямую кишку можно вправить только с большим трудом.    Лечение хирургическое.

Методы лечения. В связи с тем, что этиология заболевания не выявлена, методология лечения различна. В настоящее время описано свыше 100 различных вариантов операций, направленных на устранения выпадения прямой кишки.

На начальных стадиях заболевания, в особенности у детей, рекомендовано консервативное лечение, включающее укрепляющие средства, витамины B1 и C, рыбий жир, а также диету, гимнастику, укрепляющую мышцы таза и специальные позы дефекации. При наличии воспалительных процессов на прямой кишке также применяются антибиотики.

С развитием заболевания и в особенности у взрослых консервативные методы лечения обычно не давали результатов. Для детей или взрослых до 25 лет в СССР успешно применялся инъекционный метод лечения, когда в параректальную клетчатку вводят склерозирующие растворы, например 70° этиловый спирт. Этот метод эффективен для детей, но не может применяться для взрослых старше 25 лет, так как часто сопровождается серьёзным некрозом тканей.

Различные виды хирургического вмешательства включают в себя эктомию прямой кишки, эктомию сигмовидной кишки, подвязывание прямой кишки, ректопексию, различные лапароскопические процедуры, ректосигмоидэктомию и различные комбинации этих методов.

Геморрой

Геморрой – заболевание, обусловленное расширением сосудов прямокишечного венозного сплетения. Болезнью страдает около 10 % взрослого населения. Возраст больных 30-50 лет. Геморроидальные узлы – это нормальные физиологические структуры. Лишь определенные причины ведут к патологическим изменениям и появлению симптоматики. Различают наружный, внутренний и комбинированный (смешанный) геморрой, а также первичный и вторичный. Внутренние геморроидальные узлы (а они чаще всего имеют значение при неспецифическом геморрое) образованы подслизистой частью сплетения, находящегося выше прямокишечно-заднепроходной линии и обычно расположены тремя группами – в центре левой боковой стенки, справа на передней и справа на задней стенках заднепроходного канала (в зоне 3, 7 и 11 часов по циферблату при положении больного на спине). На Западе при описании локализации узлов пользуются анатомическими терминами, а не условным циферблатом.

Патогенез. Существует несколько механизмов геморроя. Они не носят взаимоисключающий характер, а дополнят друг друга.

Механическая теория – мышечная фиброэластическая ткань, удерживающая внутренние узлы, с третьего десятилетия жизни начинает дегенерировать. Потеря эластичности ведет к подвижности узлов и они начинают сдвигаться к анальному каналу (при возникновении проблем с опорожнением прямой кишки и при запорах). В поздних стадиях происходит разрыв подвешивающей связки и связки Паркса (слизистая оболочка заднего прохода ниже аноректальной линии фиксирована к глубоким слоям при помощи этой связки), и внутренние геморроидальные узлы начинают выпадать из заднего прохода.

Гемодинамическая теория. Внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови за счет повышения внутрибрюшного давления (напряжение при опорожнении кишечника, беременность). Усиление кровотока в области внутренних органов, затрагивающее зону нижней брыжеечной артерии, играет роль в расширении внутренних узлов. Некоторые объясняют этим симптомы геморроя после приема пищи.

Нельзя исключить наследственную предрасположенность к дегенерации опорной ткани внутренних геморроидальных узлов.

Теория повышения анального давления. Повышение давления связано с увеличением в размерах геморроидальных узлов. Оно нормализуется после геморроидэктомии.

Факторы, инициирующие симптомы геморроя: нарушение функции кишечника (запор, понос); трудности с опорожнением прямой кишки; беременность, роды; местное лечение (суппозитории, клизмы); прочие предполагаемые факторы: менструация; сидячий образ жизни; спорт (верховая езда, велосипед); некоторые профессии (шофер, пилот); алкоголь; острая пища.

Клиника. Кровотечение – встречается у 7-8 % взрослого населения. Геморроидальное кровотечение происходит при дефекации, представлено алой кровью отдельно от стула, часто капающей сразу после дефекации. Иногда кровь полосками находится на стуле. Объемы кровотечения вариабельны – кровь может быть едва заметна на туалетной бумаге, а может забрызгивать унитаз.

Боль. Обычно внутренние геморроидальные узлы не болезненны. Если есть боль, то следует искать ее источник. Боль появляется при тромбозе наружных или внутренних геморроидальных узлов с перианальным отеком; трещиной анального канала; выпадением внутреннего геморроидального узла. Сильная боль возможна при тромбозе внутреннего геморроидального сплетения.

Причины анальной боли, выявляемые при обследовании: перианальный тромбоз; трещина анальная; абсцесс и свищ; рак; простой герпес/шанкр; язва при болезни Крона/аплазия; тромбированный выпадающий геморроидальный узел; перемежающаяся прокталгия; идиопатический анокопчиковый болевой синдром (кокцигодиния); каловый камень; инфекция околоанальных желез; эндометриоз; папиллит; тромбоз наружных или внутренних геморроидальных узлов.

Отек и пролапс. Выпадение из прямой кишки возникают при следующих заболеваниях: геморрой; пролапс слизистой прямой кишки; анальные опухоли; гипертрофированные анальные папиллы; опухоли прямой кишки (аденомы).

Выделения при геморрое водянистые или слизистые. Причины анальных выделений: Слизистых, водянистых – геморрой, полный пролапс прямой кишки, пролапс слизистой оболочки, кондиломатоз, экскориация кожи (экзема), трещина, карцинома, ворсинчатая опухоль, синдром раздраженной толстой кишки, солитарная язва, воспалительные заболевания кишечника, интенсивная гигиена. Гнойных – абсцесс, свищ, инфицированная трещина, гидраденит, фурункул, воспалительные заболевания кишечника, заболевания, передаваемые половым путем. Фекальных – интенсивная терапия, недержание кала.

Анальный зуд очень распространенный симптом. Основные причины анального зуда: экзема; псориаз; аллергические дерматиты; контактные дерматиты (местные средства); недостаточная гигиена заднепроходного отверстия; геморрой; пролапс прямой кишки; свищ прямой кишки; недержание; заражение заболеваниями, передаваемыми половым путем; глисты; дрожжевое поражение; болезнь Крона; карцинома; сахарный диабет; холестаз; лимфома; идиопатический зуд анального канала.

Нарушение опорожнения прямой кишки. Коррекция нарушений функции кишечника или трудностей с опорожнением прямой кишки – залог и первый этап любого лечения геморроя.

Таблица 1

Стадия	Симптомы	Признаки
Стадия I	Кровотечение, дискомфорт	Геморроидальные узлы видны при аноскопии, но не пролабируют; слизистая гиперемирована, пересечена расширенными капиллярами
Стадия II	+ Выделения/зуд	Отмечается выпадение геморроидальных узлов из анального канала при натуживании, которые вправляются самостоятельно
Стадия III	+ Загрязнение одежды	Выпадение геморроидальных узлов требует ручного вправления
Стадия IV	+ Боль	Невправимое выпадение геморроидальных узлов

Осложнения. Непрекращающееся кровотечение из анального канала является осложнением заболевания. Длительное выделение крови из геморроидальных узлов приводит к выраженной анемии со снижением гемоглобина до 40-50 г/л.

Воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза геморроидальных узлов и нередко приводящий к острому парапрокиту, также является осложнением геморроя. Кроме того, длительное выпадение геморроидальных узлов, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда и жидкого кишечного содержимого.

Острый геморрой является осложнением хронического течения и подразделяется по выраженности тромбоза и воспаления на три степени:

I степень - тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительной реакции.

II степень - тромбоз геморроидальных узлов с их воспалением.

III степень характеризуется распространенным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов.

Диагностика геморроя. Диагностика геморроя основана на оценке жалоб, длительности заболевания, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования (аноскопия, ректороманоскопия).

К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся: выпадение внутренних

геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, выделение крови из заднего прохода при

дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие

увеличенных наружных геморроидальных узлов.

 

К более редким симптомам относятся: чувство дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки. Болевые ощущения при хроническом геморрое встречаются редко и, как правило, связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свища прямой кишки.

К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся: боли в области заднего прохода

и прямой кишки, появление плотного болезненного образования (ий) в области расположения

наружных и/или внутренних геморроидальных узлов, профузное обильное выделение крови из

прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази,

местное применение холода, флеботропные препараты и т.п.).

 

При развитии воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальных узлов с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, параректальную клетчатку возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

Ректальное исследование. Ректальное исследование (per rectum) – пальцевое обследование прямой кишки, является наиболее простым и довольно информативным методом исследования прямой кишки.Пальцевое исследование прямой кишки применяется как при профилактических осмотрах, так и при диагностике заболеваний аноректальной зоны.

Показания к ректальному исследованию:

- лица старше 40 лет подлежат ректальному исследованию 1 раз в год как скрининг рака прямой кишки.

- диагностика патологических процессов в аноректальной зоне.

- подозрение на воспалительные и онкологические процессы в малом тазу, заболевания простаты, матки. У девушек с сохраненной девственной плевой это единственно возможный метод исследования женских половых органов (ректальное бимануальное исследование — то есть двумя руками: палец одной руки вводится в прямую кишку, пальцами другой руки ощупывается живот).

Техника проведения ректального исследования:

Положение пациента – коленно-локтевое либо лежа на левом боку с приведенными к животу ногами. Проводится визуальный осмотр области ануса на предмет наличия геморроидальных узлов, полипов, папиллом, анальных трещин, изменений кожи перианальной области. Затем указательным пальцем в перчатке, обильно смазанным вазелиновым маслом начинают осторожное исследование прямой кишки на всю длину пальца. При исследовании можно определить тонус сфинктера, наличие патологических образований на стенках анального канала и прямой кишки, наличие патологических выделений из прямой кишки, форму и консистенцию простаты, болезненность стенок прямой кишки и др.

Противопоказания к ректальному исследованию:

Острые воспалительные процессы в области ануса, при которых пальцевое исследование резко болезненно (острый геморрой, острая анальная трещина). В этом случае следует ограничиться визуальным осмотром ануса и перианальной области и воздержаться от пальцевого исследования, которое обязательно нужно провести позднее, после купирования острых воспалительных явлений.

Аноскопия (от лат. anus — задний проход и греч. skopeo рассматриваю, смотрю, наблюдаю) — инструментальный метод исследования: осмотр полости прямой кишки через специальный инструмент — аноскоп. Метод такой же бескровный, безболезненный и доступный, как и пальцевое ректальное исследование. Аноскоп представляет собой металлическую трубку диаметром 0,7−1 см, без острых краев. Некоторые аноскопы имеют систему подсветки. В последнее время выпускают аноскопы для индивидуального одноразового использования (пластиковые).

Аноскоп точно позволяет диагностировать наличие внутреннего геморроя, количество внутренних узлов, стадию заболевания — поэтому является обязательной процедурой для любого пациента с подозрением на геморрой. Показан также для диагностики других заболеваний прямой кишки, которые сопровождаются такими признаками, как истечение гноя или крови (парапроктит, анальная трещина).

Аноскопия абсолютно необходима для правильного взятия мазков из прямой кишки в случае подозрения на инфекционное заболевание (включая заболевания, передающиеся половым путем, как у мужчин, так и у женщин — ЗППП).

Ректороманоскопия (ректоскопия) — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. В практике ректороманоскопия является обязательным компонентом каждого проктологического исследования. Данное исследование позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—35 см от заднего прохода. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год.

Эта процедура без- или малоболезненна и чаще не требует предварительной анестезии.

Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование откладывается на некоторое время (например на время проведения курса консервативной терапии) или выполняется с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.

Методика проведения ректороманоскопии. Общепринято ано- и ректороманоскопию проводить при коленно-локтевом или лучше, коленно-плечевом положении больного. При этом таз больного занимает наивысшее положение и прямая кишка вместе с начальным участком сигмовидной как бы вытягивается в одну линию. Это, с одной стороны, способствует наименее болезненному продвижению тубуса ректоскопа и осмотру обычно труднодоступных для визуального наблюдения участков, находящихся за поперечной складкой (складка Кольрауша), а также облегчает вход в сигмовидную кишку. С другой стороны, в этой позиции жидкое содержимое кишки стекает в оральном направлении.

В некоторых случаях проводят ано- и ректоромапоскопию в латеральной (боковой) позиции больного, на правом боку с вытянутой правой и приведенной к животу левой нижней конечностью.

После разведения левой рукой ягодиц, прикрывающих наружное отверстие заднего прохода, дистальный конец ректоскопа с вставленным обтуратором, смазанный каким-либо маслом или анестезиновой мазью, осторожно вводят в прямую кишку на глубину 5 - 7 см. Затем обтуратор извлекают, надевают на муфту тубуса ректоскопа окуляр и дальнейшее исследование производят только под контролем глаза.

При ректороманоскопии следят за тем, чтобы продвижение тубуса было свободным, только в видимый просвет кишки, и стараются при этом не травмировать ее стенки. Направляя конец тубуса косо вверх, удается легко пройти до ректосигмовидного отдела кишки. Здесь просвет ее часто бывает закрыт и создается впечатление слепого конца. Поддувая воздух и направляя тубус несколько книзу и левее, находят просвет кишки и лишь после этого проводят ректоскоп дальше, на всю длину тубуса. В случаях периколита кишка становится изогнутой и фиксированной, чаще на уровне 10 см от ануса, а просвет ее сужен. Попытки дальнейшего продвижения ректоскопа вызывают резкие боли и безуспешны, так как через узкую щель, которую представляет собой просвет, проникнуть не удается, несмотря на раздувание кишки воздухом. Осмотр слизистой оболочки начинается в основном во время медленного выведения прибора из кишки. При этом, слегка кругообразно поворачивая конец ректоскопа, осматривают последовательно всю кишечную стенку.

В случаях выраженной складчатости внутренней поверхности кишки, вдувая воздух, пытаются расправить эти складки и осмотреть лежащие между ними участки. Даже при нормальном состоянии слизистой оболочки встречаются трудности обследования тех участков, которые располагаются за естественными заслонками. Перед извлечением тубуса из ампулы прямой кишки необходимо исследовать заднюю (дорсальную) стенку кишки, наименее доступную осмотру. Перед окончательным извлечением ректоскопа нужно снять окуляр и выпустить излишки воздуха из кишки. Эту же манипуляцию необходимо производить во время ректороманоскопии в тех случаях, когда больной жалуется на боли, связанные с введением воздуха.

Лечение.

Инструментальные методы:

-Инъекционная склерозирующая терапия

Данный вид лечения основывается на образовании соединительной ткани в геморроидальном узле в результате воспалительной реакции на различные вещества: 5-% фенол, гипертонический соляной раствор, раствор карболовой кислоты и т.д. Инъекцию раствора проводят строго в полость геморроидального узла (2-5 мл.).

-      Криотерапия геморроидальных узлов.

-      Инфракрасная коагуляция. Метод идентичен принципу инъекционной склерозирующей терапии. Склерозирование обеспечивается за счет заживления контролируемого участка термокоагуляции, вызываемым инфракрасным зондом.

-      Фульгурация узлов (лазерное облучение высоко когеррентным излучением), или АИГ-лазерная коагуляция.

-      Однополюсная диатермокоагуляция.

-      Двухполюсная диатермокоагуляция (Bicap).

-      Методика “Ultroid» использует ток малого напряжения, который пропускают между зондом, вставленным через проктоскоп в геморроидальный узел, и пластиной заземления. Зонд постепенно вводится в узел, а напряжение повышается.

-      Лигирование узлов эластическими кольцами. В последние 20-25 лет широкое распространение, особенно среди зарубежных проктологов, получил амбулаторный способ лигирования выпадающих внутренних геморроидальных узлов путем перевязки их ножки латексной шайбой с помощью специального инструмента - лигатора. Через 3-4 дня передавленная упругим резиновым кольцом ножка узла некротизируется и узел отпадает, а еще через 2-3 дня отторгается и сама шайба. Данный метод лечения показан больным, страдающим кровоточащим геморроем с выпадением внутренних узлов и отягощенным сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, т.е. группе больных с “повышенным риском”.

В конечном итоге хирургическое лечение необходимо менее чем 5-10% больных с геморроем:

Существуют три основные операции:

•     Геморроидэктомия по Моргану и Миллигану (открытая геморроидэктомия). Методика предполагает иссечение 3 или 4 геморроидальных узлов, начиная от заднепроходного отверстия. Перед иссечением узел перевязывается в верхней части заднего прохода, у его ножки. Между ранами, образовавшимися после удаления узлов, оставляют кожно-слизистую перемычку, свободную от подслизистой основы и подкожных сосудов.

•     Подслизистая геморроидэктомия (по Парксу): узлы иссекаются путем рассечения слизистой оболочки, которая закрывается после перевязки ножки и удаления геморроидального узла.

•     “Закрытая” геморроидэктомия Фергюсона: раны после иссечения узлов ушивают непрерывным швом из рассасывающегося шовного материала.