Сосуды и нервы прямой кишки.

Рис. 1. Кровеносные и лимфатические сосуды прямой кишки (фронтальный распил мужского таза; брюшина частично удалена, слизистая оболочка прямой кишки в нижнем отделе ее снята).

Рис. 2. Кровеносные сосуды и нервы прямой кишки (сагиттальный распил мужского таза).

1 — nodi lymphatici mesenterici inf.; 2 — a. et v. rectales sup.; 3 — colon sigraoldeum; 4 — plexus venosus rectalis; 5 — a. et v. rectales raedil sin.; 6 — plica transversa; 7 — nodus lymphaticus iliacus int.; 8 — ra. levator ani; 9 — tunica muscularis (stratum circulare); 10 — мышечные пучки в области columnae anales; 11 — m. sphincter ani ext.; 12 — m. sphincter ani int.; 13 — anus; 14 — a. et v. rectales inf.; 15 — zona haemorrhoidalis (венозное сплетение); 16 — a. et v. rectales medii dext.; 17 — tunica mucosa recti; 18 — rectum; 19 — a. iliaca int.; 20 — v. iliaca int.; 21 — nodus lymphaticus sacralis; 22 — a. sacralis med.; 23 — plexus rectalis sup.; 24 — plexus sacralis; 25 — plexus rectalis med.; 26 — columnae anales; 27 — prostata; 28 — vesica urinaria; 29 — plexus hypogastricus int.; 30 — mesorectum.

В анальном канале имеется 8—10 постоянных продольных складок — столбиков (columnae anales) с углублениями между ними — анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками — заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).

Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний — циркулярный и наружный — продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5—6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.

Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Последняя разделяет полость малого таза на два отдела: верхне-внутренний (тазово-прямокишечный) и нижне-наружный (седалищно-прямокишечный). Верхне-внутренняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта фасцией тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis sup.), которая соединяется с собственной фасцией прямой кишки.

Брюшинный покров распространяется только на верхне-передиий отдел прямой кишки, спускаясь спереди до дугласова пространства и поднимаясь с боков до уровня III крестцового позвонка, где оба серозных листка соединяются в начальную часть брыжейки.

К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая — переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции. Внефасциальное удаление прямой кишки вместе с отводящими лимфатическими сосудами без нарушения их целости считается важнейшим условием радикальной операции.

Кровоснабжение прямой кишки (рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные — среднюю и нижнюю — прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III—IV крестцовых позвонков.

Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки.

Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки.

Венозные сплетения прямой кишки (plexus venosi rectales) располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis sup.) и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.). Между этими системами много анастомозов. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в развитии венозного застоя и расширении вен дистального отрезка прямой кишки.

Лимфатическая система. Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.

В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.

Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам. Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям.

Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной — преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный — ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.

Ободочная кишка.

Начальный отдел ободочной кишки от илеоцекального перехода до печеночного изгиба, называют восходящей ободочной кишкой. Печеночный изгиб ободочной кишки прилегает к нижней поверхности печени и спереди от нижнего полюса правой почки. Восходящая ободочная кишка фиксирована к задней брюшной стенке и спереди покрыта брюшиной. Однако существуют варианты неполной фиксации восходящей ободочной кишки, от глубокого расположения и прочной фиксации ее в правом боковом канале живота до наличия полноценной брыжейки восходящей ободочной кишки. Подвижная слепая кишка и подвижная восходящая ободочная кишка часто предрасполагают к возникновению заворота слепой кишки.

Поперечная ободочная кишка продолжается до селезеночного изгиба ободочной кишки в виде небольшой петли, которая может располагаться выше пупка, но чаще опускается ниже и иногда может достигать малого таза. Нижний край поперечной ободочной кишки связан с большой кривизной желудка посредством большого сальника (желудочно-ободочпой связки), в которой проходят правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Поперечная ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет свою брыжейку (мезоколон, брыжейку поперечной ободочной кишки), в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Поперечная ободочная кишка проходит в поперечном направлении от нижнего полюса правой почки, пересекая вторую часть двенадцатиперстной кишки, вдоль нижнего края поджелудочной железы к нижнему полюсу левой почки. Брыжейка поперечной ободочной кишки во время эмбрионального развития вторично сливается с задней стенкой большого сальника таким образом, что большой сальник прикрепляется и как бы свисает с нижнего края поперечной ободочной кишки.

Вдоль места прикрепления большого сальника к стенке кишки сосудов нет, поэтому мобилизацию поперечной ободочной кишки и отсечение от нее большого сальника можновыполнить быстро, эффективно и практически бескровно при помощи ножниц.

Справа, у самого начала поперечной ободочной кишки могут быть дополнительные складки брюшины, проходящие от поперечной ободочной кишки к печени и желчному пузырю, которые называются соответственно печеночно-ободочной и пузырно-ободочной связками. Эти связки не содержат сосудов и могут быть без опаски пересечены при мобилизации желчного пузыря и печеночного изгиба ободочной кишки.

Селезеночный изгиб ободочной кишки располагается несколько выше, чем печеночный, вблизи селезенки (точнее, у ее нижней части), а также около хвоста поджелудочной железы. Медиально он покрывает переднюю поверхность левой почки. При помощи диафрагмально-ободочной связки селезеночный угол ободочной кишки фиксирован к диафрагме. В этом месте ободочная кишка имеет довольно острый изгиб, и таким образом дистальная часть поперечной ободочной кишки обычно покрывает переднюю поверхность начального отдела нисходящей ободочной кишки.

Нисходящая ободочная кишка распространяется от селезеночного изгиба до уровня верхнего входа в таз. Обычно она бывает фиксирована к задней брюшной стенке при помощи брюшины, хотя, как и с правой стороны, иногда можно обнаружить в большей или меньшей степени остатки эмбриональной брыжейки.

Сигмовидная кишка распространяется от окончания нисходящей ободочной кишки па уровне верхнего входа в таз до прямой кишки, которая начинается приблизительно на уровне III крестцового позвонка. Сигмовидная кишка со всех сторон покрыта брюшиной, которая и образует брыжейку сигмовидной кишки. Из всех отделов ободочной кишки сигмовидная кишка является наиболее изменчивой по длине. Длина ее может варьировать от 12 до 75 см, в среднем составляя 30 см. На всей стенке толстой кишки (за исключением слепой и прямой) имеются так называемые жировые подвески (appendices cpiploicac). Они представляют собой как бы небольшие карманы брюшины, заполненные жировой тканью, и располагаются, как правило, вдоль краев тений ободочной кишки. Особенно много их на сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Кровеносные сосуды, питающие жировые подвески, перфорируют мышечный слой стенки кишки, и в этих местах у пациентов пожилого возраста чаще всего и обнаруживаются дивертикулы ободочной кишки.

Кровоснабжение ободочной кишки. Подвздошно-ободочная артерия (a.ileocolica) берет свое начало от правой стороны верхней брыжеечной артерии (a.mesenteries superior) недалеко от основания брыжейки. Она отдает подвздошную ветвь к терминальному отделу тонкой кишки и ободочную ветвь к левой поверхности восходящей ободочной кишки.

Кровоснабжение слепой кишки осуществляется более мелкой передней и более крупной задней артериями слепой кишки (aa.cecalis anterior and posterior), также отходящими от подвздошно-ободочной артерии. Задняя артерия слепой кишки, от которой отходит артерия червеобразного отростка (a.appendicularis), является самой крупной ветвью подвздошно-ободочной артерии. Артерия червеобразного отростка может состоять из двух стволов и обычно проходит позади терминального отдела подвздошной кишки к брыжеейке червеобразного отростка. Правая ободочная артерия (a.colica dextra) может отходить от верхней брыжеечной артерии или является ветвью подвздошно-ободочной артерии. Она пересекает поперек правую большую поясничную мышцу (m. psoas major) и квадратную поясничную мышцу (m. quadratus lumborum), пересекает мочеточник и снабжает кровью правую половину ободочной кишки, разделяясь па восходящую и нисходящую ветви. Средняя ободочная артерия (a.colica media) является конечной ветвью верхней брыжеечной артерии и берет свое начало от уровня нижнего края поджелудочной железы. Она входит в брыжейку поперечной ободочной кишки справа от срединной линии и разделяется па правую и левую ветви. Средняя ободочная артерия снабжает кровью поперечную ободочную кишку почти до уровня селезеночного изгиба.

Аномалии прямой кишки

Различные формы аномалий развития прямой кишки и заднего прохода исчерпываются пятью основными видами нарушений эмбриогенеза органов таза. Поэтому все врожденные уродства прямой кишки делятся на пять основных групп. Кроме того, в классификацию внесена редкая форма аномалии — удвоение прямой кишки, которая отсутствовала в ранее предложенных классификациях. Аномалии первой группы зависят от того, что не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки.

Аномалии второй группы зависят от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально. В то же время имеется свищ, идущий из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности. Это будут врожденные ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные и другие свищи. Вторая группа аномалий встречается преимущественно у девочек в виде прямокишечно-вестибулярных или вагинальных свищей, очень редко у мальчиков в виде ректоуретральных свищей.

В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки. Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств. При этом покрышка клоаки не перфорируется. Следовательно, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, нередко в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно происходит неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка имеется атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки, открывающийся в один из полых органов малого таза или в кожу промежности. К аномалиям третьей группы относятся врожденные сужения прямой кишки, кожные перемычки в области заднего прохода и выше по ходу прямой кишки, рубцовые кольцеобразные тяжи на слизистой оболочке и т. д.

Аномалии четвертой группы встречаются чаще у девочек в виде вестибулярных, значительно реже — вагинальных дистопий. У мальчиков очень редко наблюдаются прямокишечно-уретральные и прямокишечно-пузырные эктопии.

Лечение. Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие виды полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических вмешательств. При атрезии со свищом операцию выполняют в плановом порядке, она направлена на ликвидацию атрезии и свища.

Оперативное лечение показано при вестибулярной форме эктопии анального отверстия: переносят нормально сформированный задний проход в обычное место. Сужения, выявленные в ранние сроки, лечат в бужированием. При отсутствии эффекта либо выявлении стеноза во взрослом возрасте прибегают к хирургическому лечению- рассечению стенозирующего кольца с последующей пластикой кишки либо резекции кишки.

Травмы прямой кишки.

Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, аноскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.

Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.

При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание.

Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается.

Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.

Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, аноскопию (осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала), ректоскопию.

Необходимо подготовить больного к проведению диагностических исследований. У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных кровотечений.

Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузочную колостому.

Выпадение прямой кишки

 Выпадение прямой кишки   (ректальный пролапс) — заболевание, характеризующееся частичным или полным нахождением прямой кишки за пределами ануса. Даже в своих самых тяжёлых формах это заболевание, как правило, не угрожает жизни пациента, однако сопровождается изнурительными симптомами.

Этиология выпадения прямой кишки остаётся предметом дискуссий специалистов, и причины возникновения заболевания установлены лишь для отдельных случаев. Выпадение прямой кишки случается относительно редко, встречается у людей обоих полов и всех возрастных групп, но пожилые люди подвержены заболеванию чаще других. В настоящее время существует множество предложенных способов лечения заболевания, в частности опробовано более 100 различных видов хирургического вмешательства.

Этиология выпадения прямой кишки не установлена. В 1968 году с появлением дефекографии удалось определить, что выпадение прямой кишки всегда начинается с инвагинации кишечника. Это явление встречается часто и, как правило, не несёт за собой серьёзных последствий, однако в ряде случаев по неустановленным пока причинам прогрессирует и приводит к выпадению прямой кишки.

 

Существует ряд факторов, которые зачастую способствуют заболеванию, однако во многих случаях неизвестно, являются ли эти факторы первичными или вторичными по отношению к собственно выпадению прямой кишки. Среди часто называемых возможных факторов, способствующих выпадению прямой кишки, присутствуют хроническое натуживание при дефекации, роды, перенесённые ранее операции и неврологические заболевания, а также ряд анатомических особенностей строения таза и кишечника, которые включают в себя:

· необычно глубокое прямокишечно-маточное углубление

· слабость мышц, удерживающих прямую кишку

· удлинённая брыжейка прямой кишки

· избыточная сигмовидная кишка

· диастаз мышцы, поддерживающей задний проход

· слабый сфинктер или зияющий задний проход

· вертикальное расположение крестца и копчика

· повышенное внутрибрюшное давление

Распространение заболевания у различных возрастных групп, по-видимому, варьируется в разных странах. В США заболевание преобладает у пожилых женщин, для женщины старше 50 лет вероятность заболевания в 6 раз выше, чем для мужчины. Советские врачи считали, что заболевание чаще всего встречается у детей, а современные исследования на территории бывшего СССР считают взрослых мужчин наиболее подверженным заболеванию с коэффициентом 5 к 1.

Симптомы заболевания. Основной жалобой пациентов, страдающих выпадением прямой кишки, является собственно выпадение кишки за пределы заднего прохода, что случается чаще при дефекации, а также при различных видах напряжений организма, связанного с кашлем, чиханием или с физическими нагрузками. Заболевание также сопровождается недержанием кала с частотой по разным данным от 35 до 80% случаев, с запорами с частотой по разным данным от 25 до 50% случаев, а также небольшими анальными кровотечениями. В хронических случаях накапливаются повреждения слизистой оболочки прямой кишки, которые вызывают затвердение и последующие омертвление её участков, кровотечения.

Заболевание, как правило, прогрессирует медленно, как развитие инвагинации кишечника, однако в ряде случаев особенно в связи с травмой или физической нагрузкой может развиться стремительно.