Предположительный диагноз – шизофрения.

Диагноз основан на данных анамнеза и психического статуса. Диагностическими критериями шизофрении являются особенности течения болезни и особый характер изменения личности – дефект, который нарастает по мере прогрессирования болезни. Особенно страдают эмоционально-волевые процессы, мышление. Выраженность дефекта зависит от типа течения. У нашей больной отягощенная наследственность, начало болезни постепенное, незаметное в возрасте 16 –17 лет. В клинической картине быстро нарастающая потеря интересов, активности, привязанностей, холодность и грубость к близким. Фрагментарные галлюцинации. Можно предположить шизофрению, непрерывно текущую – прогредиентную, ядерную. Прогноз неблагоприятный. Данные больные становятся глубокими инвалидами, длительно пребывающими в психиатрических стационарах, психиатрических интернатах.

2. Лечение:

Антипсихотические средства с дополнительным введением одного или двух психотропных средств- корректоров.

Немедикаментозные средства лечения- светотерапия, кинезиотерапия и др.

 

3.Тактика беседы и поведения медицинского персонала с психически больными включает: осуществление индивидуального подхода с учетом психического состояния больного;

- соблюдение дистанции обращения на «Вы», по имени, отчеству;

- показать желание помочь, понять, упокоить;

- не начинать беседу сразу с расспросов о болезни;

- не спорить, не разубеждать, не соглашаться с больным, не подсказывать возможный ответ;

- не вести при больном посторонних разговоров;

- не обсуждать состояние больного в присутствии других больных;

- никогда не вступать с больным в сделки, связи;

- аккуратность в одежде (не носить украшения во время работы в отделении, при посещении на дому - во избежание непредвиденных действий);

- знать о возможности непредвиденных действий, обусловленных болезненными переживаниями больного;

- быть бдительным и уметь оказать в любой ситуации медицинскую помощь.

4.Возбуждение является частым признаком острых психотических состояний, требующих неотложной помощи. Оно может представлять опасность не только для самого больного, но в особенности для окружающих. Поступки больных неожиданны, непоследовательны, часто нелепы, могут нести в себе импульсивные акты агрессии, часто весьма жестокие. Главная задача ухода и надзора за возбужденным больным – обеспечение безопасности:

- изоляция больного;

- при необходимости иммобилизация больного;

- аминазин или тизерцин 2,5% раствор 2-3-4 мл в/м в сочетании с димедролом 1% раствор – 1 мл и кордиамином 2 мл п/к;

- организация госпитализации.

 

БИЛЕТ № 26

Задача 1

1. Тиреотоксикоз (гипертиреоз). Дифдиагноз: АИТ, разные формы тиреотоксикоза.

Назначить: лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, протеинограмма, холестерин, АлАТ, АСАТ, электролиты), ан. крови и мочи на сахар, исследование уровня ТТГ, Т3, Т4, иммунологические исследования (антитела к рецепторам ТТГ).  Инструментальные: УЗИ ЩЖ, ЭКГ, тонкоигольная биопсия ЩЖ, сцинтиграфия ЩЖ с 99mTc.

Лечение.

1.Медикаментозное.

2. Препараты радиоактивного йода.

3. Хирургическое.

Симптоматическое: бета-адреноблокаторы (анаприлин).

Патогенетическое: антитиреоидные препараты: метамизол и пропилтиоурацил.

Критерии назначения тиреостатиков:

1) Впервые выявленный диффузный токсический зоб

2) Небольшой размер зоба

3) Отсутствие тяжелых осложнений тиреотоксикоза.

— После нормализации функции относительно большими дозами тиреостатиков применение схемы «блокируй и замещай», к терапии тиреостатиками добавляют тиреоидные гормоны.

— Продолжительность лечения 1,5–2 года.

— Регулярный контроль уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

— Явления тиреотоксикоза, как правило, полностью исчезают в течение 2–3 недель при приеме полной терапевтической дозы мерказолила 50–60 мг в день при тяжелой форме болезни и 30–40 мг при токсическом зобе средней тяжести.

— Лечение проводят под контролем пульса и массы тела, урежение и нормализация пульса, а также прибавка в весе свидетельствуют о снятии явлений тиреотоксикоза.

—  Обычно через 2–3 недели дозу мерказолила снижают, но больной длительно (от нескольких месяцев до полутора лет) должен находиться на поддерживающей терапии.

МЕРКАЗОЛИЛ – антитиреоидный препарат.

— Показания. Лечение тиреотоксикоза (например, при диффузном токсическом зобе, тиреотоксической аденоме), подготовка пациентов к радикальному лечению (струмэктомии или терапии радиоактивным йодом).

— Критерии эффективности терапии - нормализация пульса, увеличение массы тела, исчезновение психоневрологических и вегетативных проявлений гипертиреоза.

— Побочные действия. Наиболее часто появляется кожная сыпь, реже возникают артралгия, тошнота, рвота, лейкопения, гранулоцитопения, аллергические реакции, медикаментозный гипотиреоз. При развитии выраженных осложнений необходима временная отмена препарата.

— Противопоказания. Беременность, кормление грудью, заболевания крови, протекающие с лейкопенией и гранулоцитопенией. Относительное противопоказание - узловой зоб, однако при тяжёлом течении тиреотоксикоза лечение мерказолилом целесообразно для подготовки к операции.

3. Rp.: Tab. Anaprilini a’0,01 (0,04) N 40

D.S. По 1/2 - 1 таб 2-3 р/сут (за 30 мин до еды)

Задача 2

1.Инфекционный мононуклеоз ВЭБ этиологии, типичный, среднетяжелая форма. Слабость и повышение температуры тела до 37,5°С в течение месяца, головная боль, боль в горле, снижение аппетита. Симптомы интоксикации, лакунарный тонзиллит,, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, лейкоцитоз и наличие атипичных мононуклеаров свидетельствуют в пользу данного диагноза. Серологическая диагностика.

2.Постельный режим на период лихорадки.
- Механически и химически щадящая пища на ангинозный период.
- Циклоферон по схеме в/м из расчета 10 мг/кг массы
- Цефотаксим внутримышечно (100мг/кг) на 10 дней.
- Ибупрофен (5мг/кг) при повышении температуры выше 38,5⁰
- Поливитамины
- Полоскание зева 2% содовым раствором или фурациллином 1:5000.
- Називин 0,025% по 2 капле × 3 раза в нос

БИЛЕТ № 27

Задача 1

1. Гипотиреоз. Дифдиагноз: АИТ, разные формы гипотиреоза.

Назначить: Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, протеинограмма, холестерин, АлАТ, АСАТ, электролиты), ан. крови и мочи на сахар, исследование уровня ТТГ, Т3, Т4, иммунологические исследования (антитела к рецепторам ТТГ).

Инструментальные: УЗИ ЩЖ, ЭКГ, тонкоигольная биопсия ЩЖ, сцинтиграфия ЩЖ с 99mTc.

Лечение.

- Препаратом выбора для лечения гипотиреоза является L-тироксин.

- Он восстанавливает количество тироксина, связанного с белками йода, а его постоянная конверсия (превращение) в трийодтиронин создает минимальные колебания этого биологически более активного гормона в крови.

- Адекватность заместительной терапии оценивается, с одной стороны, с помощью клинических симптомов (отсутствие признаков гипо– и гипертиреоза), с другой – данных биохимического исследования крови и гормонального статуса (нормальный уровень ТТГ, тиреоидных гормонов, холестерина и др.).

ПРЕПАРАТЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Препараты ЩЖ - основные ЛС для заместительной терапии больных с гипотиреозом. Они могут быть животного (тиреоидин, получаемый из высушенной ткани ЩЖ убойного скота) и синтетического (левотироксин натрия, лиотиронин (трийодтиронин), комбинации Т₃ с Т₄ или Т₃ с Т₄ и калия йодидом) происхождения.

Показания. Первичный и вторичный гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото), диффузный токсический зоб в стадии медикаментозной ремиссии с целью предотвращения зобогенного эффекта мерказолила, узловой зоб с явлениями гипотиреоза, рак щитовидной железы, диффузный нетоксический зоб.

Дозу подбирают индивидуально. Лучше начинать лечение с малых доз левотироксина натрия (25 мкг), постепенно увеличивая дозу до эффективной (обычно 100-200 мкг). Если показано сочетание левотироксина натрия с трийодтиронином, назначают комбинированные препараты (например, тиреокомб или тиреотом).

Для предупреждения нарушения метаболизма в миокарде при приёме тиреоидных препаратов в начальный период лечения, а далее 1 раз в 6-12 мес рекомендовано назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в сердечной мышце.

Противопоказания. Абсолютные противопоказания отсутствуют, т.к. в основном назначают в качестве жизненно необходимой заместительной терапии. Необходимо соблюдать осторожность у больных в остром периоде инфаркта миокарда, с высокой; стабильной АГ, хроническими формами ИБС, нарушениями функций печени и почек.

Побочные действия. Наиболее часто развиваются аллергические реакции на тиреоидин (связаны с наличием йодных и белковых примесей), тахикардия и повышение АД при неправильном подборе дозы препарата, иногда диспепсические расстройства (боли в животе, тошнота).