Противопоказания: аллергическая реакция на цефалоспорины. С осторожностью применять у беременных и кормящих.

Критерии эффективности антибактериальной терапии:

- Динамика симптомов заболевания (лихорадка, интоксикация, физикальные данные и др.).

- Д инамика лабораторно-инструментальных показателей - активности воспалительного процесса (клинический анализ крови, анализ мочи, протеинограмма, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, копрограмма, данные рентгеновского обследования и др.).

- Динамика бактериоскопических и бактериологических показателей. О неэффективности АМТ можно говорить при отсутствии положительной динамики в течение 48-72 часов (этот интервал м.б. продлен у больных с нарушением иммунитета, недостаточностью почек, печени, новообразованиях, использовании иммуносупрессивных ЛС, сахарном диабете и др.).

3. Rp.: Azitromycini 0,5

D.t.d N 3 in tab/caps. gelat.

S. 1 р/сут по 1 таб/капс за 1 ч до еды 3 дня.

Задача 2

1.Пояснично-кресцовый радикулит, острая люмбоишиалгия слева. Анамнез, тесты Ласега и Брагарда. Электромиография, рентгенография позвоночника, МРТ позвоночника, КТ.

 

 

    2. Обеспечить пациенту полный покой. Приготовить постель со щитом.Помогите пациенту выбрать анталгическую позу(безболевую). Организуйте постельный режим на острый период болезни.(судно, утку, питание)Примените местное тепло. Дайте болеутоляющие средства. Обучите пациента правильно вставать с постели по мере улучшения состояния.Порекомендуйте пациенту остерегаться переохлаждения и резких движений в дальнейшем.

Фармакотерапия комплексная, состоит из назначения                                                                                           - противовоспалительных и обезболивающих препаратов (амидопирин+бутадион, метамизол натрия, диклофенак, нимесулид и пр.),                                                                                                                                          -миорелаксантов (толперизона гидрохлорид, баклофен),                                                                                             -витаминов гр. В (тиамина, пиридоксина, цианокобаламина),                                                                                 -улучшающих местное кровообращение средств (никотиновой к-ты).                                                                  При интенсивном болевом синдроме целесообразны лечебные паравертебральные блокады с введением глюкокортикостероидов.                                                                                    Противовоспалительным и обезболивающим эффектом обладает местное применение УФО, электрофорез, УВЧ.         

1.  Периферический вялый паралич, грыжа шморля, трофические язвы нижних конечностей.

    4. симптом Ласега - пациента просят принять позу лежа на спине, фельдшер постепенно поднимает выпрямленную ногу испытуемого, до момента появления боли по ходу седалищного нерва (по задней поверхности бедра). В таком случае исследование прекращают. Положительным симптом Ласега считается в случае, если боль возникает, когда фельдшер поднял ногу пациента на 30⁰ -40⁰ над уровнем поверхности, на которой лежит пациент, а когда он постепенно сгибает ногу испытуемого в тазобедренном и коленном суставах боль проходит.

БИЛЕТ № 15

Задача 1

1. Инфильтративный туберкулез S6 правого легкого. Туберкулезный плеврит.

Назначить: Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, острофазовые реакции), трехкратное бактериоскопическое исследование мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на питательные среды. Диаскин-тест. ПЦР. Инструментальные: рентгенография ОГК в 2-х проекциях, томография, бронхоскопия, ЭКГ.

Лечение

1. Немедикаментозные методы: диета, физиотерапия, ЛФК, сан-курлечение.

2. Основой лечения от туберкулеза становится многокомпонентная химиотерапия.

Хирургические методы.

Последовательность лечения: стационар (или дневной стационар) - санаторий - амбулаторное лечение - диспансерное наблюдение с противорецидивными курсами. Принципы лечения основаны на учете формы и фазы заболевания, разработки индивидуальной тактики лечения, учитывающей лекарственную чувствительность, наличия сопутствующих заболеваний и других особенностей организма. Лечение проводится под постоянным наблюдением специалиста – врача-фтизиатра.

Компоненты рациональной химиотерапии:

- Комплексность лечения состоит в применении не менее 4-х препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis.

- Комбинированность лечения — сочетание этиотропного лечения с патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, коллапсотерапией, а также с назначением средств коррекции осложнений туберкулёза — бронхолитиков, гемостатических средств и т.д.

- Непрерывность, длительность (до 12 мес.)

- Индивидуальный подход, этапность, контролируемость.

1) Лекарственные средства высокой эффективности - изониазид, рифампицин;

2) Лекарственные средства средней эффективности - стрептомицина сульфат, канамицина сульфат, флоримицина сульфат, циклосерин, этионамид, этамбутол и др.;

3) Лекарственные средства умepeнной эффективности - ПАСК, тиоацетазон.

В последнее время в перечень противотуберкулезных лекарственных средств включены также фторхинолоны - офлоксацин, ципрофлоксацин и другие, которые относятся к препаратам II ряда.

ФТОРХИНОЛОНЫ

Фармакологический эффект - бактерицидный.

Спектр действия: очень широкий, Гр.«-» бактерии, Гр.«+», в том числеM.tuberculosis;

Нежелательные эффекты: ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, запор, абдоминальные боли, икота, метеоризм, псевдо-мембраноэпиколит. Нарушения со стороны ЦНС: головная боль, тревожность, депрессии, фобии, ночные кошмары. Нарушения со стороны крови: лейкопения, лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, тромбоцитоз, изменение уровня протромбина. Различные виды аллергических реакций. Фотодерматит.

Показания к применению: Фторхинолоны нужно использовать только при отсутствии эффекта от парентеральной терапии высокоактивными антибиотиками широкого спектра действия в следующих случаях: осложненные инфекции мочевыводящих путей, тяжелая гнойная хирургическая инфекция, эмпирическая антибактериальная терапия больных в реанимации (сепсис, менингит, перитонит, остеомиелит); длительная терапия хронических бактериальных инфекций (туберкулез, муковисцидоз, осложненный инфекцией и т. п.); профилактика (перед операцией) и лечение бактериальных инфекций у больных с нейтропенией, онкологическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями.

Противопоказания: Лица старческого возраста, эпилепсия и поражения ЦНС, при гиперчувствительности к препаратам, при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы. Не рекомендуется прием препаратов при вождении автомобиля и работе, связанной с концентрацией внимания и необходимостью быстрой реакции. Ципрофлоксацин противопоказан в детском, подростковом возрасте, при беременности и грудном вскармливании ребенка.

Критерии эффективности антибактериальной терапии:

- Динамика симптомов заболевания (лихорадка, интоксикация, физикальные данные и др.).

- Д инамика лабораторно-инструментальных показателей - активности воспалительного процесса (клинический анализ крови, анализ мочи, протеинограмма, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, копрограмма, данные рентгеновского обследования и др.).

- Динамика бактериоскопических и бактериологических показателей. О неэффективности АМТ можно говорить при отсутствии положительной динамики в течение 48-72 часов (этот интервал м.б. продлен у больных с нарушением иммунитета, недостаточностью почек, печени, новообразованиях, использовании иммуносупрессивных ЛС, сахарном диабете и др.).

3. Rp.: Metronidazоli 0,25

D.t.d. N 20 in tab.

S. По 2 таб 3 р/сут

Задача 2

БИЛЕТ № 16

Задача 1

1. Хронический гастрит тип В, обострение. Дифдиагноз: ЯБ, эзофагит, дуоденит, панкреатит, холецистит, ИБС.

Назначить обследования: - Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, острофазовые реакции), ан.кала на я/г, скрытую кровь, копрология, анализ на хеликобактер. - Инструментальные: рН-метрия, рентгеноскопия желудка, УЗИ ОБП, ЭКГ.

Лечение.

1.Диетотерапия — стол № 1.

2.Антихеликобактерная терапия (3-х и 4-х компонентная терапия):

А) терапия «первой линии» назначается пациентам ранее не лечившимся от хеликобактерной инфекции. Она включает:

- ингибиторы протонной помпы 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000мг 2 раза в день, в течении 7 дней.

Б) терапия «второй линии» назначается при проведении повторного курса лечения, включает:

-ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сут + коллоидный субцитрат висмута(де-нол) 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день 7 дней.

3..Антисекреторные препараты:

- Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол)

- Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин, или цинамет).

- М-холиноблокаторы (гастроцепин)

4. Антациды (маалокс, альмагель, гастал).

5. Цитопротекторные препараты: де-нол, сукральфат.

6. Спазмолитики, чаще холинолитики периферического действия: платифиллин или метацин, гастроцепин, но-шпа

При наличии показаний: - при психоэмоциональных нарушениях – эглонил, -при сопутствующем дисбиозе кишечника – коррекция кишечной микрофлоры, поливитамины.

АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА

}  Всасывающиеся: Натрия гидрокарбонат; в меньшей степени: Кальция карбонат, Магния окись

} Невсасывающиеся: Алюминия гидроокись, Магния гидроокись, Магния трисиликат

} Комбинированные: Альмагель, Фосфалюгель, Маалокс, Ренни

Натрия гидрокарбонат:

} В желудке: NaHCO₃ + HCl = NaCl + H₂O + CO₂

Мгновенная нейтрализация кислоты. Может вызвать вторичную секрецию. В кишечнике: избыток щелочи и непрореагировавший ЛП всасываются и увеличивают щелочной резерв плазмы. Длительное применение ЛП может привести к алкалозу (тошнота, рвота, головные боли, судороги).

Алюминия гидроокись

} В желудке: Al(OH)₃ + HCl = AlCl₃ + 3H₂O. Препарат применяется в гелеобразных лекарственных формах, имеющих обволакивающее и адсорбирующее действие. 

} В кишечнике: образуются нерастворимые и невсасывающиеся фосфаты и карбонаты, а анион хлора реабсорбируется. Кислотно-основное состояние не нарушается. Препарат тормозит моторику ЖКТ, удлиняет период эвакуации из желудка.  

Показания – изжога при заболеваниях ЖКТ (гиперацидный гастрит, бактериальный гастрит (гастрит типа В), язвенная болезнь желудка и двенадцатипер­стной кишки; синдром Золлингера-Эллисона, рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит (гастрит типа С), «стрессовые язвы» и др..

Нежелательные эффекты

} Наиболее часто - нарушение функций кишечника.

} Препараты, содержащие бикарбонат натрия, могут повысить АД.

} Карбонат кальция - гиперкальциемия.

Кремний - образование камней в почках.

}  Алюминийсодержащие антациды нарушают абсорбцию фосфатов:

}   Гипофосфатемия проявляется недомоганием, мышечной слабостью (при значительном дефиците фосфатов - остеомаляция и остеопороз). 

}   Алюминиевая интоксикация - поражение костной ткани и мозга, нефропатии.

!!! Тяжелые ПР от применения алюминийсодержащих препаратов часто необратимы - слабоумие, особенно у новорожденных, детей и пожилых людей.)

} Алюминийсодержащие антациды не рекомендуется применять дольше 2 недель.

 

3. Rp.: Omeprazoli 0,02

D.t.d. N 20 in caps. gelat.

S. По 1 капс 2 р/сут

Задача 2

1.Вирусный гепатит А. Короткий преджелтушный период, желтушность кожи, слизистой полости рта, склер. Край печени пальпируется на 2см ниже реберной дуги, мягко-эластической консистенции, слегка болезненный, пальпируется селезенка. Моча темного цвета Эпиданамнез: в общежитии, где живет больной, подобные симптомы заболевания отмечены еще у 2 человек.

Исследование крови на билирубин, маркеры вирусных гепатитов.

2.Следует рекомендовать «базисную терапию»: сгол № 5, полупостельный режим, обильное, дробное питье до 2-2,5 л в сутки.

При гепатите А средней и высокой тяжести дополнительно необходимо проведение противоинтоксикационной терапии: введение 5% растворов глюкозы, Рингера-Локка (5-10%), альбумина, белковых гидролизатов, гемодеза, сорбитола, реополиглюкина и т.д. Эффективное лечебное воздействие окажет медикаментозный препарат на основе ферментов – «Цитохром С», он активизирует окислительно-восстановительные реакции организма. Дозировка препарата рассчитывается индивидуально и может достигать от 40 до 100 мг.

ВИФЕРОН

БИЛЕТ № 17

Задача 1

1. Хронический гастрит тип А, обострение. Дифдиагноз: ЯБ, гастрит тип В, эзофагит, дуоденит, панкреатит, холецистит, ИБС.

Назначить обследования:- Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, острофазовые реакции), ан.кала на я/г, копрология, анализ на хеликобактер, иммунологический (антитела к париетальным клеткам).

- Инструментальные: рентгеноскопия желудка, УЗИ ОБП, ЭКГ.

Лечение

1. Назначают препараты, улучшающие трофические процессы в слизистой оболочке желудка: метилурацил или пентоксил.

2. Если при ФЭГДС обнаруживаются эрозии слизистой оболочки, то назначают гастропротекторы: де-нол (коллоидный субцитрат висмута), сукральфат.

 3. Препараты, усиливающие секрецию соляной кислоты (настойка травы горькой полыни, настой корня одуванчика, гистаглобулин, пентагастрин, мукофальк и пр.);

 4. При отсутствии соляной кислоты - заместительная терапия — желудочный сок натуральный, таблетки ацидин-пепсин или «Бетацид». соляная кислота, абомин.

5. Спазмолитические препараты миотропного ряда: но-шпа, папаверин, а при гастроэзофагеальном рефлюксе показано применение метаклопрамида (церукала), домперидона (мотилиума), дюспаталина.

6. Коррекция возможных нарушений кишечного пищеварения - препараты содержащие ферменты поджелудочной железы: фестал, дигестал, панзинорм, панкреатин.

7. Антидепрессанты

Фитотерапия.

Физиотерапия (гипербарическая оксигенация, электрофорез р-ра кальция хлорида.)

ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ

- Комплекс висмута с белком, оседает на эрозированных и изъязвленных участках, образует своеобразный защитный барьер, способствующий быстрейшему заживлению.

- Усиливает синтез простагландина Е₂ в слизистой оболочке желудка и в duodenum.

- Антихеликобактерный эффект.

- Препарат не изменяет кислотность желудочного содержимого.

Нежелательные эффекты:

- тошнота, рвота, диарея;

- окрашивание языка и стула в черный цвет;

- головная боль, головокружение;

- при длительном лечении - висмутовая энцефало- или артропатия.

Основные показания к применению: гиперацидный гастрит, гастриты типа В и А, ЯБ желудка и двенадцатипер­стной кишки; синдром Золлингера-Эллисона, рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит, «стрессовые язвы».

Критерии эффекты

1. Лабораторные: определение кислотности желудочного сока (фракционное зондирование, рН-метрия); обнаружение Helicobacter pylori, клинические анализы крови и мочи; анализ кала на скрытую кровь; определение кислотно-основного состояния крови; определение уровня кальция, калия и натрия в крови; определение активности щелочной фосфатазы и уровня остеокальцина в крови.

2. Параклинические: повторная рентгенография желудка, проводимая через 4-6 недель от начала лечения; фиброгастроскопия; ультразвуковое исследование; выявление остеопороза с помощью рентгенографии, денситометрии и компьютерной томографии.

3. Клинические: учет динамики состояния больного (купирование симптомов «ацидизма»: боли, изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты) и нежелательных реакций на препараты.

3. Rp: Tab. De-noli a’0,12 N56

 D.S. 1-2 табл. х 4 р/д (за 30 мин до еды и н/н)

Задача 2

 

БИЛЕТ № 18

Задача 1

1.Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, активная фаза. Дифдиагноз: гастрит, дуоденит, панкреатит, холецистит, ИБС.

.Назначить обследования: - лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, острофазовые реакции), ан.кала на я/г, скрытую кровь, копрология, анализ на хеликобактер, - инструментальные: УЗИ ОБП, ЭКГ.

2. Лечение

Противоязвенный курс включает в себя: устранение факторов, способствующих рецидиву болезни; диету; медикаментозную терапию; физические методы лечения.

- Устранение факторов, способствующих рецидиву болезни, предусматривает организацию регулярного питания, оптимизацию условий труда и быта, запрещение курения и употребления алкоголя.

- Лечебное питание. Стол № 1А, диета № 1 по Певзнеру.

- Протоколы эрадикации H. Pylori рекомендуют в качестве первой линии «трехкомпонентную терапию», которая включает:

7-дневный курс из 2-х антибиотиков (метронидазол 400 мг и кларитромицин 250 мг, или амоксициллин 1 г и кларитромицин 500 мг дважды в день) плюс ИПП (омепразол, ланзопразол, рабепразол) в стандартной дозе дважды в день.

           Терапия второй линии используется при неудачной эрадикации H. Pylori. К ИПП добавляют метронидазол по 500 мг 3 раза в день и тетрациклин 500 мг 4 раза в день, а также висмута субцитрат по 120 мг 4 раза в день.

- Препараты, блокирующие секрецию соляной кислоты и индуцирующие заживление язвы:

§ ИПП: омепразол, ланзопразол, эзомепразол, рабепразол.

§ Ингибиторы H₂ рецепторов: ранитидин, фамотидин, низатидин.

§ М-холиноблокаторы: пирензепин, телензепин.

- Гастропротекторы – сукралфат (антепсин), висмута трикалия дицитрат (де-нол) и др.

-симптоматические (антациды, спазмолитики и др.)