Критерии оценки эффективности и безопасности применения БАР

4. Лабораторные. Для выявления патологии печени и почек определяют уровень мочевины, бирилубина, креатинина, активность трансаминаз, количество калия и натрия в крови; белка - в моче.

5. Параклинические: 1) эхокардиография (измерение степени дилатации левого желудочка и стеноза клапанных отверстий сердца, фракции выброса левого желудочка, конечного диастолического давления и т. п.); 2) ЭКГ (выявление аритмий, определение интенсивности кровотока в сердце и т. п.); 3) рентгенография органов грудной клетки (выявление застойных явлений и кардиомегалии).

6. Клинические: исчезновение тахипноэ и ортопноэ; мониторирование АД и ЧСС; ликвидация дефицита пульса; уменьшение размеров сердца, хрипов в легких, цианоза, отеков; уменьшение размеров печени; увеличение диуреза; снижение массы тела; исчезновение набухания шейных вен.

3. Rp.: Amlodipini 0,01 (0,005)

D.t.d. N 30 in tab.

S. По 1таб 1 р/сут

Задача 2

 

БИЛЕТ № 7

Задача 1

1.ИБС: инфаркт миокарда ОСН (отек легких). Дифдиагноз: другие формы ИБС, БА.

Назначить обследования: - Лабораторные: ОАК, ОАМ, БАК (липидный профиль, общий белок, электролиты, креатинин, мочевая кислота, мочевина), РН и газы крови, КОС, коагулограмма. - Инструментальные: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография ОГК.

2. Лечение. Неотложная помощь:

•  ЭКГ, придать положение с высоко поднятым изголовьем.

•     Пульсоксиметрия

• Оксигенотерапия: от ингаляции О₂  через маску до ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень > 90%)

Катетеризация вены

•  Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в со скоростью 8-80 кап. в минуту.

• с целью снижения преднагрузки на сердце - фуросемид 40 - 80 мг в/в болюсом (противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии)

•  При явлениях «дыхательной паники» показаны НА (1% раствор морфина 1,0 мл разводят в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в дробно по 4 – 10 мл каждые 5 – 15 минут до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления ПЭ).

«ПЕТЛЕВЫЕ» ДИУРЕТИКИ (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид).

Фармакологические эффекты.

· Увеличение диуреза;

· понижение тонуса сосудов (в основном вен), уменьшение преднагрузки на сердце;

· повышение по­чечного кровотока и клубочковой фильтрации;

· увеличение выведения с мочой магния (первично) и кальция (вторично).

Нежелательные эффекты.

· Артериальная гипотензия, ортостатические явления.

· Обезвоживание организма, («высушивающий» эффект) может привести к сгущению крови и тромбозу.

· Гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагнезиемия, гипохлоремический алкалоз возникает только при длительном применении, гиперурикемия - Появляется опасность артралгий, хронической нефропатии, ятрогенной подагры.

· Повышение концентрации глюкозы в крови (так как «петлевые» диуретики подавляют секрецию инсулина).

· «Фуросемид-зависимая почка» - результат длительного применения «петлевых» диуретиков.

· Ототоксичность..

Показания к применению.

· Острая и хроническая сердечная недостаточность. При ХСН предпочтение отдают препаратам с пролонгированным действием - торасемиду.

· ГБ - При гипертоническом кризе назначают фуросемид или этакриновую кислоту.

· Отек легких и мозга любого генеза.

· ОПН и ХПН.

Противопоказания: подагра, (относительные - МС, беременность, нарушение толерантности к глюкозе)

3. Rp.: Moxonidini 0,0002 (0,0004) N30

D.t.d. N 30 in tab.

S. 0,2 - 0,4 мг 1 р/сут утром

Задача 2

 

БИЛЕТ № 8

Задача 1

1. Хр. ревматическая болезнь сердца. Стеноз МК. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. ХСН II А-Б, ФК II.

Назначить: Лабораторные исследования: ОАМ, БАК (общий белок, электролиты, АлАТ,АсАТ), коагулограмма.

Инструментальные: Допплер-ЭхоКГ, коронарография, рентгенография ОГК.

2. Лечение. Цели лечения: устранение симптомов, замедление прогрессирования ХСН, улучшение «качества жизни».  

Методы: диета,  режим физической активности, психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, медикаментозная терапия, хирургические методы лечения

Группы препаратов:

1. ИАПФ

2. Диуретики

3. Гликозиды

4. БАБ

5. Верошпирон.

6.АРА (кандесартан)

7.Антиаритмические препараты.

Дополнительные ЛС: статины, антикоагулянты

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (дигоксин, дигитоксин, коргликон, строфантин, целанид)

• Сократимость увеличивают – делают систолу сильнее и короче – увеличивают сердечный выброс (кардиотоническое действие)

• Автоматизм уменьшают – замедляют ЧСС (брадикардия) (делают диастолу длиннее)

• Проводимость импульсов по проводящей системе сердца замедляют

• Возбудимость повышают

• Потребность в кислороде сердца не повышают (сердце работает эффективнее, но более экономно)

Показания: СГ используют в случаях:

· Застойной недостаточности кровообращения, сопровождаемой венозным заполнением, отеками, диспноэ и ортпноэ, сердечной астмой, и связанной с низким сердечным выбросом. Терапия назначается с целью улучшения показателей гемодинамики;

· Мерцания предсердий (тахисистолическая форма). Применение гликозидов направлено на замедление частоты сокращения желудочков, а стало быть, для улучшения гемодинамики в целом;

· Трепетания предсердий. Гликозиды в данном случае предназначены, чтобы перевести трепетание в мерцание и контролировать частоту желудочковых сокращений. Применение дигоксина следует продолжать, если имеют место повторные пароксизмы.

Нежелательные эффекты

• Сердце - брадикардия выраженная, экстрасистолы, а/в блокада

• ЖКТ - анорексия, тошнота, рвота, нарушение стула

• ЦНС - депрессия, нарушение сна, головная боль, неврит зрительного нерва – нарушение зрения

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к назначению сердечных гликозидов является интоксикация препаратами этой группы, то есть, ими самими, все остальные противопоказания — весьма относительны:

таблица: клинические ситуации и негативное действие гликозидов

1. Экстрасистолии;

2. Атриовентрикулярная блокада;

3. Гипокалиемия;

4. Пароксизмальная желудочковая тахикардия;

5. Субаортальный или митральный (изолированный) стеноз при синусовом ритме (не всегда);

6. Тяжелые заболевания печени (орган биотрансформации) и почек, однако противопоказания, связанные с присутствием почечной и печеночной патологии, касаются не всех представителей СГ;

7. Наличие индивидуальной непереносимости данных сердечных препаратов.

 

3. Rp.: Atorvastatini 0,01 (0,02, 0,04)

D.t.d. N 30 in tab.

S.По 1 таб после ужина в 20.00

Задача 2

1. Диагноз: «Острая дизентерия, средней тяжести». Заключение основывается на наличии синдрома интоксикации (повышение тем­пературы тела, слабость, головная боль) и колитического синдрома (схваткообразные боли внизу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью, прожилками крови, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка).Основной метод ранней лабораторной диагностики — бактерио­логическое исследование кала; в разгаре болезни — серологический метод диагностики.

2. Режим. П остельный.В остром периоде при значительных кишечных расстройствах назначают стол № 4 по Певзнеру.

Этиотропное лечение

Среднетяжелая дизентерия: фторхинолоны (офлоксацин 0,2 2 р/сут, ципрофлоксацин 0,25 2 р/сут); ко-тримоксазол 2 т 2 р/сут; налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) 0,5 4 р/сут; пипемидовая кислота (палин, пимидель) 0,4 2 р/сут; интетрикс 2 т 3 р/сут.

Патогенетическое лечение

-Эубиотики и биопрепараты

-Сорбенты: полисорб-МП, полифепан, карболонг, энтеросорбент СКН

-Ферментотерапия: панкреатин, мезим-форте, креон

-Влияние на моторику ЖКТ и диаррейный синдром: глюконат кальция, иммодиум (лоперамид), реасек, порошки Кассирского, десмол.

 

БИЛЕТ № 9

Задача 1

1. Хронический бронхит, обострение. Дифдиагноз: пневмония, БА, ХОБЛ, туберкулез.

Назначить обследование: Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, острофазовые реакции), анализ мокроты. Инструментальные: рентгенография ОГК, спирометрия, бронхография.

Лечение.

1. Купирование неотложных состояний

· Мероприятия по замедлению формирования синдрома легочной недостаточности и легочного сердца

· Восстановление проходимости бронхов

2.Лечение обострений хронического бронхита проводится в двух направлениях:

· Антибактериальная терапия: амоксициллин, азитромицин, доксициклин, левофлоксацин.

· Муколитическая терапия (отхаркивающие и разжижающие мокроту ЛС):

· Бронхорасширяющие средства.

· При бронхоспазме применяют бронходилататоры (атровент, беродуал, теофилин), а при их неэффективности назначают глюкокортикостероиды.

· Массаж грудной клетки, гимнастика дыхательных мышц, физиопроцедуры (ингаляции, электрофорез, ультрафиолетовое облучение грудной клетки).

ОТХАРКИВАЮЩИЕ:

1. Препараты из лекарственных растений, терпингидрат, йодиды калия и натрия, натрия гидрокарбонат)

- ЛС рефлекторного действия (ипекакуана, термопсис, истод корневище с корнями синюхи).

- Вещества с прямым действием на слизистые дыхательных путей. (эфирные масла, содержащиеся в различных растениях (чабрец, девясил, душица и др.), хлористый аммоний, йодиды и щелочи.

Нежелательные эффекты.

· У больных с пыльцевой аллергией препараты из ЛР могут вызвать аллергические реакции.

· Прием настоя из рвотного корня или травы термопсиса иногда сопрово­ждается рвотой.

· Прием препаратов йода может сопровождаться признаками йодизма (насморк, кашель, кожные сыпи, боль в суставах), угнетением функции щитовид­ной железы и увеличением ее размеров.

  МУКОЛИТИКИ

· АЦЦ и карбоцистеин

· ферментные препараты (трипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза)

· Бромгексин и амброксол

Все препараты обладают слабым противовоспалительным эффектом.

Показания к применению:

· при острых и хронических бронхитах различной этиологии и пневмониях;

· при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы;

· для санации бронхиального дерева в пред- и послеоперационном периоде;

· у больных с муковисцидозом.