Критерии оценки эффективности и безопасности применения БКК

1. Отрицательный дромотропный эффект (на ЭКГ увеличение интервала P-Q не более, чем на 25%).

2. Нормализация на ЭКГ сегмента S-T и зубца Т.

3. Нормализация показателей АД (мониторирование).

4. Уменьшение частоты приступов ИБС, возрастание толерантности к физической нагрузке.

Показания к применению

1. Эссенциалъная гипертоническая болезнь и симптоматическая артериальная гипертензия.

2. Стенокардия напряжения и вариантная (включая Принцметала или вазоспастическую, покоя и нестабильную или прогрессирующую)..

3. Наджелудочковая (синусовая) тахикардия, тахиаритмия, экстрасистолия, а также трепетание и мерцание предсердий.

4. Устранение сосудистых нарушений: гипертония малого круга кровообращения, нарушение мозгового кровообращения (выбор - нимодипин), мигрень, болезнь Рейно.

5. Гипертрофическая кардиомиопатия.

6. Предупреждение холодового бронхоспазма.

7. Тромбозы.

8. В комплексном лечении заболеваний центральной нервной системы: бо­лезни Альцгеймера, хореи Гетингтона, деменции, амиотрофического склероза, наркомании, алкоголизма, вестибулярных расстройств.

Противопоказания дигидропиридиновых: относительные - тахиаритмии, ХСН

3. Rp.: Lisinoprili 0,005 (0,01, 0,02)

D.t.d. N 30 in tab.

S. По 1таб 1 р/сут

Задача 2

1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия. Менингококковый инфекционно – таксический шок. ОАК– выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, резко ускоренная СОЭ. В спинномозговой жидкости - четырехзначный нейтрофильный плеоцитоз, увеличение белка, положительная реакция Панди. Высев менингококка из крови, ликвора, обнаружение менингококкового гена в ПЦР. РПГА с менингококковым диагностикумом - в парных сыворотках нарастание титра антител. Ориентировочный метод диагностики: бактериоскопия крови, ликвора (обнаружение диплококков), высев менингококка из слизи носоглотки.

2. Режим постельный. Диета 2, 13. Антибактериальная терапия (курс лечения – 7-10 дней):

Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 днейс последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300 - 500 тыс. Ед/кг в сутки, через каждые 3-4 часа, в/м, в/в

БИЛЕТ № 5

Задача 1

1. Острая ревматическая лихорадка (поражение МК, кольцевидная эритема, полиартрит, связь с перенесенной ангиной). Дифдиагноз: миокардит, эндокардит, перикардит, артрит.

Назначить исследования: Лабораторные: ОАМ, БАК (СРБ, фибриноген, белковые фракции), бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение β-гемолитического стрептококка группы А), серологические исследования (АСЛ-О, АСГ), коагулограмма. Инструментальные: Допплер-ЭхоКГ, ФКГ, рентгенография ОГК, суставов.

Лечение.

Все больные с подозрением на острую ревматическую лихорадку должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения. Цели лечения:

- Эрадикация стрептококка.

- Подавление активности воспалительного процесса.

- Предупреждение у пациентов с перенесенным кардитом формирования ПС.

- Компенсация ХСН.

- Немедикаментозное лечение:

- Постельный режим 2-3 недели.

- Диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов.

Этиотропная терапия:

- Бензилпенициллин (натриевая или калиевая соль) При непереносимости пенициллинов показаны макролиды или линкозамиды.

- В дальнейшем – пролонгированные пенициллины в режиме вторичной профилактики.

Противовоспалительная терапия:

- Глюкокортикоиды (СПВС) применяют при ОРЛ с выраженным кардитом.

- НПВС: АСК; салицилат натрия; индометацин; сулиндак; этодалак;диклофенак натрия; диклофенак калия; фентиазак (донорест); лоназалак кальция, ибупрофен;

Другие иммунодепрессанты:

- делагил, плаквенил – назначаются при вялом течении процесса;

- имуран, циклофосфан – назначаются при высокой активности процесса и неэффективности терапии ГК и НПВС;

Терапия ХСН:

- Диуретики - фуросемид, гидрохлортиазид, спиронолактон)

- БКК – амлодипин.

- БАБ – бисопролол, метопролол

- Сердечные гликозиды - дигоксин

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (ГК, СПВС) - преднизон, преднизолон, дексаметазон (наиболее активен при ревматизме), триамцинолон, беклометазон (бекотид) и пр.

Эффекты: противовоспалительный, противоаллергический, иммунодепрессивный, противошоковый.

Показания: в качестве заместительной терапии при недостаточ­ности коры надпочечников; для подавления секреции АКТГ; в качестве неотложной терапии (при шоках различной этиологии, астматическом статусе; для подавления воспали­тельных, аллергических и аутоиммунных реакций (при лечении коллагенозов, БА, гемолитической анемии, атопического дерматита, дерматозов, острого увеита); при трансплантации органов.

Побочные эффекты: ульцерогенный, снижение иммунитета (суперинфекция, кандидоз), гипертензия, синдром Иценко-Кушинга, в т.ч. гипертрихоз, изменения кожи (сухость, угри, пигментные пятна), нарушения менструального цикла, поражения глаз: стероидный экзофтальм, трофические поражения роговицы, катаракта, глаукома, стероидный диабет, стероидный психоз, повышают свёртываемость крови, в связи с чем повышается риск развития тромбозов и эмболии.

Противопоказания. Туберкулёз, грибковые и вирусные инфекции, повышенная чув­ствительность к препарату.

3. Rp.: Ibuprofeni 0,2 (0,4)

D.t.d. N 20 in tab.

S. По 200-800мг 3 р/сут

Задача 2

1. Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт).

Заключение основано на данных анамнеза: гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, внезапное начало, степень неврологических нарушений.

2. Алгоритм тактических действий фельдшера:

- ввести реланиум с целью купирования психомоторного возбуждения;

- госпитализировать на носилках в неврологический стационар, в реанимационное отделение;

- во время транспортировки не менять возвышенного положения головы и туловища;

- ввести с-образный воздуховод с целью предупреждения западения языка.

Гипотензивные препараты:

· Селективные бета-блокаторы (Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Бисопролол, Небиволол, Эсмолол, Ацебутолол);

· Неселективные бета-блокаторы (Анаприлин, Надолол, Соталол, Тимолол, Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол);

· Смешанные бета-блокаторы (Карведилол, Лабеталол).

Антагонисты кальция:

· Первого поколения (Изоптин, Финоптин, Фенигидин, Адалат, Коринфар, Кордафен, Кордипин, Диазем, Дилтиазем);

· Второго поколения (Галлопамил, Анипамил, Фалипамил, Исрадипин/Ломир, Амлодипин/Норваск, Фелодипин/Плендил, Нитрендипин/Октидипин, Нимодипин/Нимотоп, Никардипин, Лацидипин/Лаципил, Риодипин/Форидон);

· Третьего поколения (Клентиазем).

Спазмолитики:

· Прямого действия (Папаверин, Но-шпа, Дротаверин, Нитроглицерин, Отилония бромид, Мебеверин, Галидор, Гимекромон);

· Опосредованного действия (Апрофен, Ганглефен, Атропин, Дифацил, Бускопан ).

Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента):

· Сульфгидрильной группы (Беназеприл, Каптоприл, Зофеноприл);

· Карбоксильной группы (Цилазаприл, Эналаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Квинаприл, Рамиприл, Спираприл, Трандолаприл);

· Фосфинильной группы (Фозиноприл).

Для лечения геморрагического инсульта используются следующие вспомогательные медикаменты:

· Седативные (Диазепам, Элениум, Фенобарбитал);

· Кровоостанавливающие (Дицинон/Этамзилат, Рутин, Викасол, Аскорбиновая кислота);

· Антипротеазные (Гордокс, Контрикал);

· Поливитамины с микро- и макроэлементами (Кальций пантотенат, Глюконат кальция);

· Антифибринолитические (Гамма-аминокапроновая кислота, Реополиглюкин);

· Ноотропные (Кортексин);

· Слабительные (Регулакс, Глаксена).

Препараты для регуляции внутричерепного давления и отека мозга:

· Диуретики (Маннитол, Лазикс);

· Кортикостероиды (Дексаметазонзон);

· Плазмозамещающие (Реоглюман).

3. Возможные осложнения заболевания: внутрижелудочковое кровоизлияние, кома с летальным исходом, отдаленные осложнения - пролежни, застойная пневмония, уросепсис, контрактуры, моторная и сенсорная афазия.

4. Исследование менингиальных симптомов. Ригидность шеи: больной лежит на спине, фельдшер сгибает больному голову, приводя подбородок к грудине. Ригидность измеряется количеством поперечных пальцев фельдшера между подбородком и грудиной.

Симптом Кернига: больной лежит на спине, фельдшер сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах. Выпрямляет ногу в коленном суставе, симптом Кернига измеряется в градусах.

Симптом Брудзинского – верхний – сгибаем голову, достать подбородком грудину,

                                       средний – ребром ладони над лобком надавливаем, больной подтягивает ноги,

                                                нижний – как исследование см Кернига.

БИЛЕТ № 6

Задача 1

1.Гипертоническая болезнь ІІ ст. (ГЛЖ), риск 3 (высокий). Дифдиагноз: симптоматические АГ, ИБС, КМП.

Назначить исследования: - Лабораторные: ОАК, ОАМ, БАК (липидный профиль, общий белок, электролиты, креатинин, мочевая кислота, мочевина), анализ крови на сахар, ан. мочи по Зимницкому, коагулограмма.

- Инструментальные: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ ОБП, УЗИ сонных, исследование гл. дна, рентгенография ОГК, сут.мониторинг АД.

2. Лечение. Стратификация риска. Модификация образа жизни + Антигипертензивная терапия (должна быть постоянной).

В начале лечения назначают монотерапию. При недостаточном эффекте препарата увеличивают его дозировку или добавляют второй препарат. Желательно использовать препараты длительного действия. Эффективность терапии оценивается уровнем снижения АД.

В качестве как начальной, так и поддерживающей терапии могут применяться препараты 5-ти основных групп: тиазидные и тиазидподобные диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина 2 и бета-блокаторы.

АНГИОТЕНЗИНОЛИТИКИ (БАР)

К их числу относят: лозартан; ирбезартан; валзартан; эпрозартан; кандезартан; золарзартан; телмизартан; тозазартан.

Фармакологические эффекты

· Снижение тонуса артериальных и венозных сосудов, что приводит к снижению АД, уменьшению рабочей нагрузки на сердце, увеличению кровотока в сердце, почках и других органах.

· Уменьшение гипертрофии сердечной мышцы и сосудов (ремоделирование сердца и сосудов).

· Увеличение диуреза.

Нежелательные эффекты

1. Головная боль, головокружение, реже - тахикардия, ортостатическая реакция.

2. Гиперкалиемия.

3. Транзиторное повышение активности аланинтрансферазы.

4. Тератогенностъ.

5. Кашель (во много раз реже, чем при приеме ИАПФ).

Показания к применению

1. Эссенциальная артериальная гипертензия.

2. Реноваскулярная гипертензия.

3. Возможно при сердечной недостаточности.

4. Выявление повышенной активности ренин-ангиотензиновой системы (с диагностической целью).

Противопоказания - беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий.