Показания: ИБС. П/показания: гипотензия.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

БИЛЕТ № 1

Задача 1

1.ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ІІ ФК. Дифдиагноз: другие формы ИБС, АГ, остеохондроз, миокардит.

Назначить обследования:- Лабораторные: ОАК, ОАМ, БАК (липидный профиль, АсАТ, АлАТ, КФК), анализ крови на сахар, коагулограмма. - Инструментальные: ЭКГ, ЭхоКГ, при необходимости – ВЭМ, ангиография, рентгенография ОГК.

Лечение

 I.Устранение факторов риска, перестройка образа жизни, диета.

           II.Лечение антиангинальными средствами (выбрать):

1. Донаторы оксида азота: нитраты (нитросорбит, сустак, кардикет, изомонит, изо-мик, нитроглицерин, изокет).

2.β-адреноблокаторы: анаприлин, атенолол, бисопролол, небиволол, метопролол

3.Антагонисты кальция:           нифедипин, амлодипин, дилтиазем, верапамил.

4.Ингибиторы АПФ (каптоприл, рапмиприл, периндоприл, эналаприл и др.) целесообразно назначать при сочетании стенокардии с АГ,СД, СН.

III.Лечение антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота 75-150 мг, клопидогрель 75-300 мг внутрь)

IY.Коррекция липидного состава плазмы крови

Y.Психофармакологическое воздействие:          фитотерапия (валериана, пустырник), антидепрессанты (флуоксетин)            антиневротические (транквилизаторы)

YI. Физиотерапевтическое лечение (электросон,бальнеотерапия)

YII.Хирургическое лечение (коронарная реваскуляризация: АКШ, стентирование, чрезкожная транслюминальная ангиопластика).

НИТРАТЫ:

· препараты нитроглицерина:

o короткого действия: нитроглицерин; пролонгированного действия: сустак, нитронг, нитродерм тринитронг;

· препараты изосорбида динитрата:

o короткого действия: нитросорбид; изо-мак, изодинит; пролонгированного действия: кардикс, кардикет, кардонит, изо мак ретард;

· препараты изосорбида мононитрата:

o короткого действия: моно-мак; пролонгированного действия: кардикс-моно, моно-мак депо;

Эффекты: Гидродинамическая разгрузка сердца - расширение периферических сосудов ведет к уменьшению венозного возврата крови к сердцу, снижая преднагрузку, и к облегчению эвакуации крови из сердца в артериальное русло (снижается постнагрузка).

· Снижение напряжения стенки миокарда, что уменьшает его потребность в энергии и кислороде и улучшает метаболизм в сердечной мышце.

· Коронародилатация происходит главным образом под эндокардом за счет уменьшения конечного диастолического давления.

· Расширение мозговых сосудов и сосудов малого круга кровообращения.

Показания: ИБС. П/показания: гипотензия.

Нежелательные эффекты:артериальная гипотензия, головная боль, чувство жара, гиперемия лица, изжога, толерантность, феномен «обкрадывания» участков миокарда, повышение внутричерепного и внутриглазного давлений.

3. Rp.: Bisoprololi 0,0025 (0,005, 0,01)

D.t.d. N 30 in tab

S. По 1 таб 1 р/сут утром

Задача 2

1. Предполагаемый диагноз: “Менингококковая инфекция. Менингит”. Острое бурное начало, лихорадка, озноб, сильная головная боль, рвота, резко выражен менингиальный синдром. Эпиданамнез: контакт с больным менингококковой инфекцией.

Лабораторное исследование: общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево. Бактериологическое исследование слизи из носоглотки, ликвора и крови. Диагноз менингококковой инфекции может быть поставлен только после бактериологического исследования.

 

   2. Больного необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. На догоспитальном этапе можно начать этиотропную терапию пенициллином (после пробы) из расчета 200 тысяч единиц на кг массы тела больного, подать экстренное извещение;

–обеспечение венозного доступа;
–антибактериальная терапия – левомицетина сукцинат – 25 мг/кг (разовая доза);                                                            –глюкокортикоиды–1-3мг/кг по преднизолону;
–инфузионная терапия солевыми и коллоидными растворами;
–антипиретики;                                                                                                                                                                          –фуросемид-1-2мг/кг;
–при судорогах – диазепам (стационарный этап лечения);
–антибактериальная терапия: бензилпенициллин – 300-500 мг/кг вводить 6 раз в сутки (антибиотики резерва: цефтриаксон – 100 мг/кг в сутки, цефотаксим – 200 мг/кг в сутки; при наличии признаков ИТШ – левомицетина сукцинат – 100 мг/кг в сутки;                                                                                              –дезинтоксикационная терапия при среднетяжелых формах с использованием глюкозо-солевых растворов;
–диакарб+аспаркам. Доза подбирается в зависимости от выраженности гипертензионного синдрома;
–посиндромная терапия;
–в период реконвалесценции: ноотропы, витамины группы В.                                                 

в очаге инфекции после госпитализации больного провести влажную уборку с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание, УФО помещения,

за контактными установить активное наблюдение в течение10 дней.

3. Возможны осложнения: молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отека головного мозга, менингококкцемия. инфекционно-токсический шок (ИТШ) 2-й степени.

4. Отделяемое слизистой оболочки носоглотки:

- материал собирают ватным тампоном, укрепленном на проволоке (лучше алюминиевой);

- перед сбором материала тампон изгибают о край пробирки под углом 135° на расстоянии 3-4 см от того конца, на котором накручена вата;

- затем стерильным шпателем, находящимся в левой руке, прижимают корень языка, а правой рукой вводят тампон концом вверх под мягкое небо в носоглотку и легкими движениями собирают отделяемое – слизь;

- извлекать тампон надо очень осторожно, чтобы не задеть язык, щеку, не коснуться зубов;

- посев материала производят сразу на чашку Петри с сывороточным агаром, втирают в среду, поворачивая тампон.

 

БИЛЕТ № 2

Задача 1

Лечение. Госпитализация.

Купирование болевого синдрома: — наркотические анальгетики (морфин) ИЛИ нейролептаналгезия: 1— 2мл 0,25% раствора дроперидола и 1—2мл 0,005% раствора фентанила внутривенно или внутримышечно. Кроме того, используется наркоз закисью азота с кислородом, при необходимости

· Ацетилсалициловая кислота 250-350 мг разжевать, клопидогрел 300 мг внутрь (старше 75 лет – 75 мг)

· Тромболитическая терапия - при невозможности в течении 90 минут медицинской эвакуации больного в больницу и давностью боли менее 3 часов.

· Гепарин натрия 4000МЕ в/венно или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно.

· β-адреноблокаторы (пропранолол)

· Лечение нарушений ритма и проводимости: лидокаин.

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

1. Неселективные ЛС: пропранолол, надолол; пиндолол, окспренолол, соталол.

2. Селективные ЛС: метопролол, атенолол, бетаксолол, небиволол; ацебуталол, талинолол, целипролол.

Нежелательные эффекты

1. Брадикардия (меньше 50 ударов в минуту), нарушение АВ-проводимости, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия.

2. Бронхоспазм.

3. Ухудшение липидного спектра плазмы крови.

4. Транзиторная гипергликемия. Поэтому при любом типе диабета эти препараты лучше не применять.

5. Спазм сосудов конечностей (перемежающаяся хромота, обострение болезни Рейно и т. п.).

6. Повышение тонуса беременной матки, сочет. с урежением ЧСС плода.

7. Нарушения функции ЦНС (утомляемость, увеличение времени принятия решения, головокружение, головная боль, нарушения сна, состояние возбуждения или депрессии, судороги в икроножных мышцах, импотенция и др.).

8. Синдром отмены.

9. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, диарея).

10. При в/в введении может возникнуть чувство жара, повышенное потоотделение, резкое снижение АД, аритмия, бронхоспазм, повышение внутричерепного давления, флебит.

Критерии эффективности β-АБ: при подборе поддерживающих или профилактических доз препарата можно пользоваться следующей рекомендацией: если при умеренной физической нагрузке (например, приседания, работа на велоэргометре) частота сердечных сокращений не возрастает выше 100-120 ударов в минуту, значит применяемая доза препарата создает адекватную концентрацию в крови и тканях больного.

1. Лабораторные: определение уровня сахара и ЛПНП в крови и сахара в моче.

2.Параклинические: увеличение интервала PQ на ЭКГ больше чем на 25% является опасным из-за нарушения АВ-проводимости; контроль за сократительной функцией сердца с помощью эхокардиографии.

3.Клинические: брадикардия (не более чем на 15-30%); мониторинг АД; признаки СН.

Показания к применению

1. Профилактика или устранение преимущественно наджелудочковых аритмий, экстрасистолий. Эссенциалъная или симптоматическая АГ.

2. Стенокардия

3. Гипертрофическая кардиомиопатия.

4.      Тиреотоксикоз у пациентов с аллергическими реакциями на мерказолил..

5. Эмоциональные нарушения в виде страха, тревоги, напряжения, а также при паркинсонизме с преобладанием в клинической картине дрожательного гиперкинеза.

Противопоказания – AV-блокада 2-3 ст, бронхиальная астма; относительные - ХОБЛ, поражения периферических артерий, МС, нарушение толерантности к глюкозе, спортсмены.

 

3. Rp.: Tab. Clopidogreli a’0,075 N 30

D.S. 1 таб 1р/сут

Задача 2

1. Чесотка, осложненная пиодермией. (зуд в ночное время, парные узелки, пустулы, типичная локализация, анамнез).

 2. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, а именно:

 а) жалобы на зуд, усиливающийся в ночное время, появление высыпаний на коже живота, боковой поверхности туловища, в межпальцевых складках; кистей, сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей.                                                                  

 б) данных объективного обследования, а именно: папуло-везикулёзных высыпаний, парных чесоточных ходов, экскориации, в излюбленных для чесотки местах (локти, половые органы).                                                                                                   Диагностический прием: контурирование чесоточных ходов красящим средством (иод, тушь).                                                                                                                                       Направление в лабораторию для обнаружения чесоточного клеща.                                              

2.Соблюдение личной гигиены. Дезинфекция одежды, белья. Обследование бытовых, коллективных контактов.

3.Отстранение на период лечения от учебы.

 

БИЛЕТ № 3

Задача 1

1. ИБС: диффузный КС, стабильная стенокардия напряжения, ХСН ІІ-Б, ІІІ ФК.

Назначить исследования: Лабораторные: ОАК, ОАМ, БАК (липидный профиль, общий белок, электролиты, АлАТ,АсАТ, билирубин), анализ крови на сахар, коагулограмма. Инструментальные: ЭКГ, ЭхоКГ, коронарография, рентгенография ОГК, тест с 6-мин ходьбой или тредмил-тест

Лечение

Цели лечения: устранение симптомов ХСН, замедление прогрессирования ХСН, улучшение «качества жизни». 

Методы: диета, режим физической активности, психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, медикаментозная терапия, хирургические методы лечения

Основные группы препаратов:

1. ИАПФ

2. Диуретики

3. Гликозиды

4. БАБ

5. Верошпирон.

6.АРА (кандесартан)

7.Антиаритмические препараты.

Дополнительные ЛС: статины, антикоагулянты

ИБС: I.Устранение факторов риска, перестройка образа жизни, диета. II.Лечение антиангинальными средствами III.Лечение антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота 75-150 мг, клопидогрель 75-300 мг внутрь). IY.Коррекция липидного состава плазмы крови. Y.Психофармакологическое воздействие:       фитотерапия (валериана, пустырник),            антидепрессанты (флуоксетин) антиневротические (транквилизаторы). YI. Физиотерапевтическое лечение (электросон,бальнеотерапия). YII.Хирургическое лечение (коронарная реваскуляризация: АКШ, стентирование, чрезкожная транслюминальная ангиопластика).

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Первое поколение. Каптоприл (капотен).

Второе поколение. Эналаприл; лизиноприл; рамиприл; квинаприл; цилазаприл; периндоприл; фозиноприл.

           Фармакологические эффекты: с нижение тонуса артериальных и венозных сосудов, что приводит к снижению АД, уменьшению рабочей нагрузки на сердце, увеличению кровотока в сердце, почках и других органах, уменьшение гипертрофии сердечной мышцы и сосудов (ремоделирование сердца и сосудов), увеличение диуреза.

Нежелательные эффекты: г ипотензивный эффект, аллергические реакции, кашель: сухой, имеет настойчивый характер, диспепсическое расстройства: нарушение вкусовых ощущений (проходят через 2-3 месяца после отмены препарата), сухость во рту, рвота, боли в животе, запор или диарея, гиперкалиемия, протеинурия.

Показания к применению: Эссенциалъная и симптоматическая реноваскулярная гипертензия, систолическая форма ХСН (профилактика и лечение), постинфарктный кардиосклероз, в т.ч. сразу после перенесенного ИМ, диабетическая нефропатия (профилактика и лечение), ИБС.

3. Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 2 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. В/м по 2 мл 1 р/сут

Задача 2

1. Диагноз: «Брюшной тиф». Постепенное начало со ступенчатым повышением температуры тела, снижением аппетита, возникновением головной боли, метеоризма, вялости, характерного языка, увеличением печени и селезенки. Характерны относительная брадикардня, гипотония, розеолезная сыпь на 8-10-й день болезни с локализацией на животе, груди, элементы единичные. Эпидемиологический анамнез: употребление немытых овощей и фруктов.

ОАК. Бактериологическое исследование крови, мочи, кала, желчи. Серологическое исследование: положительный титр 1:200 и выше.

2.Постельный режим. Диета - стол №13.Из лекарственных средств наиболее эффективным считается левомицетин, который назначается в температурный период и первые 10 дней нормальной температуры по 0,5 мг 4 раза в день. А при его непереносимости назначается ампициллин

Дезинтоксикационная терапия – 5%р-р глюкозы, изотонический р-р, гемодез

Антигистаминные препараты – супрастин, тавегил. Vi-АНТИГЕН

 

3.Rp: Tetracyclini 0,25
D. t. d. N 20 in tab. obd.
S. По 1 таблетке 4 раза в день после еды.

 

 

БИЛЕТ № 4

Задача 1

1.ИБС: нестабильная (прогрессирующая) стенокардия. Дифдиагноз: другие формы ИБС, АГ, остеохондроз, миокардит.

Назначить обследования: - Лабораторные: ОАМ, БАК (липидный профиль, электролиты, КФК, АсАТ, ЛДГ), тропонины, анализ крови на сахар, коагулограмма. - Инструментальные: ЭхоКГ, коронарография, рентгенография ОГК.

2.Госпитализация. Первая помощь по схеме ОКС: нитроглицерин спрей 1-2 дозы, ацетилсалициловая кислота 250-350 мг разжевать, клопидогрель 300 мг внутрь (старше 75 лет – 75 мг).

Нежелательные эффекты

1. Головная боль (очень часто), головокружение, артериальная гипотензия.

2. Приливы (покраснение кожи лица, чувство жара). При использовании нифедипина.

3. Отеки стоп и лодыжек ног, локтей.

4. Брадикардия (при применении верапамила), иногда рефлекторная тахикардия (при назначении нифедипина).

Запоры (чаще при использовании верапамила).

Сердечная недостаточность - редко.

Лекарственный паркинсонизм - редко.

Показания к применению

1. Эссенциалъная гипертоническая болезнь и симптоматическая артериальная гипертензия.

2. Стенокардия напряжения и вариантная (включая Принцметала или вазоспастическую, покоя и нестабильную или прогрессирующую)..

3. Наджелудочковая (синусовая) тахикардия, тахиаритмия, экстрасистолия, а также трепетание и мерцание предсердий.

4. Устранение сосудистых нарушений: гипертония малого круга кровообращения, нарушение мозгового кровообращения (выбор - нимодипин), мигрень, болезнь Рейно.

5. Гипертрофическая кардиомиопатия.

6. Предупреждение холодового бронхоспазма.

7. Тромбозы.

8. В комплексном лечении заболеваний центральной нервной системы: бо­лезни Альцгеймера, хореи Гетингтона, деменции, амиотрофического склероза, наркомании, алкоголизма, вестибулярных расстройств.

Противопоказания дигидропиридиновых: относительные - тахиаритмии, ХСН

3. Rp.: Lisinoprili 0,005 (0,01, 0,02)

D.t.d. N 30 in tab.

S. По 1таб 1 р/сут

Задача 2

1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия. Менингококковый инфекционно – таксический шок. ОАК– выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, резко ускоренная СОЭ. В спинномозговой жидкости - четырехзначный нейтрофильный плеоцитоз, увеличение белка, положительная реакция Панди. Высев менингококка из крови, ликвора, обнаружение менингококкового гена в ПЦР. РПГА с менингококковым диагностикумом - в парных сыворотках нарастание титра антител. Ориентировочный метод диагностики: бактериоскопия крови, ликвора (обнаружение диплококков), высев менингококка из слизи носоглотки.

2. Режим постельный. Диета 2, 13. Антибактериальная терапия (курс лечения – 7-10 дней):

Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 днейс последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300 - 500 тыс. Ед/кг в сутки, через каждые 3-4 часа, в/м, в/в

БИЛЕТ № 5

Задача 1

1. Острая ревматическая лихорадка (поражение МК, кольцевидная эритема, полиартрит, связь с перенесенной ангиной). Дифдиагноз: миокардит, эндокардит, перикардит, артрит.

Назначить исследования: Лабораторные: ОАМ, БАК (СРБ, фибриноген, белковые фракции), бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение β-гемолитического стрептококка группы А), серологические исследования (АСЛ-О, АСГ), коагулограмма. Инструментальные: Допплер-ЭхоКГ, ФКГ, рентгенография ОГК, суставов.

Лечение.

Все больные с подозрением на острую ревматическую лихорадку должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения. Цели лечения:

- Эрадикация стрептококка.

- Подавление активности воспалительного процесса.

- Предупреждение у пациентов с перенесенным кардитом формирования ПС.

- Компенсация ХСН.

- Немедикаментозное лечение:

- Постельный режим 2-3 недели.

- Диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов.

Этиотропная терапия:

- Бензилпенициллин (натриевая или калиевая соль) При непереносимости пенициллинов показаны макролиды или линкозамиды.

- В дальнейшем – пролонгированные пенициллины в режиме вторичной профилактики.

Противовоспалительная терапия:

- Глюкокортикоиды (СПВС) применяют при ОРЛ с выраженным кардитом.

- НПВС: АСК; салицилат натрия; индометацин; сулиндак; этодалак;диклофенак натрия; диклофенак калия; фентиазак (донорест); лоназалак кальция, ибупрофен;

Другие иммунодепрессанты:

- делагил, плаквенил – назначаются при вялом течении процесса;

- имуран, циклофосфан – назначаются при высокой активности процесса и неэффективности терапии ГК и НПВС;

Терапия ХСН:

- Диуретики - фуросемид, гидрохлортиазид, спиронолактон)

- БКК – амлодипин.

- БАБ – бисопролол, метопролол

- Сердечные гликозиды - дигоксин

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (ГК, СПВС) - преднизон, преднизолон, дексаметазон (наиболее активен при ревматизме), триамцинолон, беклометазон (бекотид) и пр.

Эффекты: противовоспалительный, противоаллергический, иммунодепрессивный, противошоковый.

Показания: в качестве заместительной терапии при недостаточ­ности коры надпочечников; для подавления секреции АКТГ; в качестве неотложной терапии (при шоках различной этиологии, астматическом статусе; для подавления воспали­тельных, аллергических и аутоиммунных реакций (при лечении коллагенозов, БА, гемолитической анемии, атопического дерматита, дерматозов, острого увеита); при трансплантации органов.

Побочные эффекты: ульцерогенный, снижение иммунитета (суперинфекция, кандидоз), гипертензия, синдром Иценко-Кушинга, в т.ч. гипертрихоз, изменения кожи (сухость, угри, пигментные пятна), нарушения менструального цикла, поражения глаз: стероидный экзофтальм, трофические поражения роговицы, катаракта, глаукома, стероидный диабет, стероидный психоз, повышают свёртываемость крови, в связи с чем повышается риск развития тромбозов и эмболии.

Противопоказания. Туберкулёз, грибковые и вирусные инфекции, повышенная чув­ствительность к препарату.

3. Rp.: Ibuprofeni 0,2 (0,4)

D.t.d. N 20 in tab.

S. По 200-800мг 3 р/сут

Задача 2

1. Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт).

Заключение основано на данных анамнеза: гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, внезапное начало, степень неврологических нарушений.

2. Алгоритм тактических действий фельдшера:

- ввести реланиум с целью купирования психомоторного возбуждения;

- госпитализировать на носилках в неврологический стационар, в реанимационное отделение;

- во время транспортировки не менять возвышенного положения головы и туловища;

- ввести с-образный воздуховод с целью предупреждения западения языка.

Гипотензивные препараты:

· Селективные бета-блокаторы (Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Бисопролол, Небиволол, Эсмолол, Ацебутолол);

· Неселективные бета-блокаторы (Анаприлин, Надолол, Соталол, Тимолол, Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол);

· Смешанные бета-блокаторы (Карведилол, Лабеталол).

Антагонисты кальция:

· Первого поколения (Изоптин, Финоптин, Фенигидин, Адалат, Коринфар, Кордафен, Кордипин, Диазем, Дилтиазем);

· Второго поколения (Галлопамил, Анипамил, Фалипамил, Исрадипин/Ломир, Амлодипин/Норваск, Фелодипин/Плендил, Нитрендипин/Октидипин, Нимодипин/Нимотоп, Никардипин, Лацидипин/Лаципил, Риодипин/Форидон);

· Третьего поколения (Клентиазем).

Спазмолитики:

· Прямого действия (Папаверин, Но-шпа, Дротаверин, Нитроглицерин, Отилония бромид, Мебеверин, Галидор, Гимекромон);

· Опосредованного действия (Апрофен, Ганглефен, Атропин, Дифацил, Бускопан ).

Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента):

· Сульфгидрильной группы (Беназеприл, Каптоприл, Зофеноприл);

· Карбоксильной группы (Цилазаприл, Эналаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Квинаприл, Рамиприл, Спираприл, Трандолаприл);

· Фосфинильной группы (Фозиноприл).

Для лечения геморрагического инсульта используются следующие вспомогательные медикаменты:

· Седативные (Диазепам, Элениум, Фенобарбитал);

· Кровоостанавливающие (Дицинон/Этамзилат, Рутин, Викасол, Аскорбиновая кислота);

· Антипротеазные (Гордокс, Контрикал);

· Поливитамины с микро- и макроэлементами (Кальций пантотенат, Глюконат кальция);

· Антифибринолитические (Гамма-аминокапроновая кислота, Реополиглюкин);

· Ноотропные (Кортексин);

· Слабительные (Регулакс, Глаксена).

Препараты для регуляции внутричерепного давления и отека мозга:

· Диуретики (Маннитол, Лазикс);

· Кортикостероиды (Дексаметазонзон);

· Плазмозамещающие (Реоглюман).

3. Возможные осложнения заболевания: внутрижелудочковое кровоизлияние, кома с летальным исходом, отдаленные осложнения - пролежни, застойная пневмония, уросепсис, контрактуры, моторная и сенсорная афазия.

4. Исследование менингиальных симптомов. Ригидность шеи: больной лежит на спине, фельдшер сгибает больному голову, приводя подбородок к грудине. Ригидность измеряется количеством поперечных пальцев фельдшера между подбородком и грудиной.

Симптом Кернига: больной лежит на спине, фельдшер сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах. Выпрямляет ногу в коленном суставе, симптом Кернига измеряется в градусах.

Симптом Брудзинского – верхний – сгибаем голову, достать подбородком грудину,

                                       средний – ребром ладони над лобком надавливаем, больной подтягивает ноги,

                                                нижний – как исследование см Кернига.

БИЛЕТ № 6

Задача 1

1.Гипертоническая болезнь ІІ ст. (ГЛЖ), риск 3 (высокий). Дифдиагноз: симптоматические АГ, ИБС, КМП.

Назначить исследования: - Лабораторные: ОАК, ОАМ, БАК (липидный профиль, общий белок, электролиты, креатинин, мочевая кислота, мочевина), анализ крови на сахар, ан. мочи по Зимницкому, коагулограмма.

- Инструментальные: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ ОБП, УЗИ сонных, исследование гл. дна, рентгенография ОГК, сут.мониторинг АД.

2. Лечение. Стратификация риска. Модификация образа жизни + Антигипертензивная терапия (должна быть постоянной).

В начале лечения назначают монотерапию. При недостаточном эффекте препарата увеличивают его дозировку или добавляют второй препарат. Желательно использовать препараты длительного действия. Эффективность терапии оценивается уровнем снижения АД.

В качестве как начальной, так и поддерживающей терапии могут применяться препараты 5-ти основных групп: тиазидные и тиазидподобные диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина 2 и бета-блокаторы.

АНГИОТЕНЗИНОЛИТИКИ (БАР)

К их числу относят: лозартан; ирбезартан; валзартан; эпрозартан; кандезартан; золарзартан; телмизартан; тозазартан.

Фармакологические эффекты

· Снижение тонуса артериальных и венозных сосудов, что приводит к снижению АД, уменьшению рабочей нагрузки на сердце, увеличению кровотока в сердце, почках и других органах.

· Уменьшение гипертрофии сердечной мышцы и сосудов (ремоделирование сердца и сосудов).

· Увеличение диуреза.

Нежелательные эффекты

1. Головная боль, головокружение, реже - тахикардия, ортостатическая реакция.

2. Гиперкалиемия.

3. Транзиторное повышение активности аланинтрансферазы.

4. Тератогенностъ.

5. Кашель (во много раз реже, чем при приеме ИАПФ).

Показания к применению

1. Эссенциальная артериальная гипертензия.

2. Реноваскулярная гипертензия.

3. Возможно при сердечной недостаточности.

4. Выявление повышенной активности ренин-ангиотензиновой системы (с диагностической целью).

Противопоказания - беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий.

Задача 2

 

БИЛЕТ № 7

Задача 1

1.ИБС: инфаркт миокарда ОСН (отек легких). Дифдиагноз: другие формы ИБС, БА.

Назначить обследования: - Лабораторные: ОАК, ОАМ, БАК (липидный профиль, общий белок, электролиты, креатинин, мочевая кислота, мочевина), РН и газы крови, КОС, коагулограмма. - Инструментальные: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография ОГК.

2. Лечение. Неотложная помощь:

•  ЭКГ, придать положение с высоко поднятым изголовьем.

•     Пульсоксиметрия

• Оксигенотерапия: от ингаляции О₂  через маску до ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень > 90%)

Катетеризация вены

•  Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в со скоростью 8-80 кап. в минуту.

• с целью снижения преднагрузки на сердце - фуросемид 40 - 80 мг в/в болюсом (противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии)

•  При явлениях «дыхательной паники» показаны НА (1% раствор морфина 1,0 мл разводят в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в дробно по 4 – 10 мл каждые 5 – 15 минут до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления ПЭ).

«ПЕТЛЕВЫЕ» ДИУРЕТИКИ (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид).

Фармакологические эффекты.

· Увеличение диуреза;

· понижение тонуса сосудов (в основном вен), уменьшение преднагрузки на сердце;

· повышение по­чечного кровотока и клубочковой фильтрации;

· увеличение выведения с мочой магния (первично) и кальция (вторично).

Нежелательные эффекты.

· Артериальная гипотензия, ортостатические явления.

· Обезвоживание организма, («высушивающий» эффект) может привести к сгущению крови и тромбозу.

· Гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагнезиемия, гипохлоремический алкалоз возникает только при длительном применении, гиперурикемия - Появляется опасность артралгий, хронической нефропатии, ятрогенной подагры.

· Повышение концентрации глюкозы в крови (так как «петлевые» диуретики подавляют секрецию инсулина).

· «Фуросемид-зависимая почка» - результат длительного применения «петлевых» диуретиков.

· Ототоксичность..

Показания к применению.

· Острая и хроническая сердечная недостаточность. При ХСН предпочтение отдают препаратам с пролонгированным действием - торасемиду.

· ГБ - При гипертоническом кризе назначают фуросемид или этакриновую кислоту.

· Отек легких и мозга любого генеза.

· ОПН и ХПН.

Противопоказания: подагра, (относительные - МС, беременность, нарушение толерантности к глюкозе)

3. Rp.: Moxonidini 0,0002 (0,0004) N30

D.t.d. N 30 in tab.

S. 0,2 - 0,4 мг 1 р/сут утром

Задача 2

 

БИЛЕТ № 8

Задача 1

1. Хр. ревматическая болезнь сердца. Стеноз МК. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. ХСН II А-Б, ФК II.

Назначить: Лабораторные исследования: ОАМ, БАК (общий белок, электролиты, АлАТ,АсАТ), коагулограмма.

Инструментальные: Допплер-ЭхоКГ, коронарография, рентгенография ОГК.

2. Лечение. Цели лечения: устранение симптомов, замедление прогрессирования ХСН, улучшение «качества жизни».  

Методы: диета,  режим физической активности, психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, медикаментозная терапия, хирургические методы лечения

Группы препаратов:

1. ИАПФ

2. Диуретики

3. Гликозиды

4. БАБ

5. Верошпирон.

6.АРА (кандесартан)

7.Антиаритмические препараты.

Дополнительные ЛС: статины, антикоагулянты

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (дигоксин, дигитоксин, коргликон, строфантин, целанид)

• Сократимость увеличивают – делают систолу сильнее и короче – увеличивают сердечный выброс (кардиотоническое действие)

• Автоматизм уменьшают – замедляют ЧСС (брадикардия) (делают диастолу длиннее)

• Проводимость импульсов по проводящей системе сердца замедляют

• Возбудимость повышают

• Потребность в кислороде сердца не повышают (сердце работает эффективнее, но более экономно)

Показания: СГ используют в случаях:

· Застойной недостаточности кровообращения, сопровождаемой венозным заполнением, отеками, диспноэ и ортпноэ, сердечной астмой, и связанной с низким сердечным выбросом. Терапия назначается с целью улучшения показателей гемодинамики;

· Мерцания предсердий (тахисистолическая форма). Применение гликозидов направлено на замедление частоты сокращения желудочков, а стало быть, для улучшения гемодинамики в целом;

· Трепетания предсердий. Гликозиды в данном случае предназначены, чтобы перевести трепетание в мерцание и контролировать частоту желудочковых сокращений. Применение дигоксина следует продолжать, если имеют место повторные пароксизмы.

Нежелательные эффекты

• Сердце - брадикардия выраженная, экстрасистолы, а/в блокада

• ЖКТ - анорексия, тошнота, рвота, нарушение стула

• ЦНС - депрессия, нарушение сна, головная боль, неврит зрительного нерва – нарушение зрения

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к назначению сердечных гликозидов является интоксикация препаратами этой группы, то есть, ими самими, все остальные противопоказания — весьма относительны:

таблица: клинические ситуации и негативное действие гликозидов

1. Экстрасистолии;

2. Атриовентрикулярная блокада;

3. Гипокалиемия;

4. Пароксизмальная желудочковая тахикардия;

5. Субаортальный или митральный (изолированный) стеноз при синусовом ритме (не всегда);

6. Тяжелые заболевания печени (орган биотрансформации) и почек, однако противопоказания, связанные с присутствием почечной и печеночной патологии, касаются не всех представителей СГ;

7. Наличие индивидуальной непереносимости данных сердечных препаратов.

 

3. Rp.: Atorvastatini 0,01 (0,02, 0,04)

D.t.d. N 30 in tab.

S.По 1 таб после ужина в 20.00

Задача 2

1. Диагноз: «Острая дизентерия, средней тяжести». Заключение основывается на наличии синдрома интоксикации (повышение тем­пературы тела, слабость, головная боль) и колитического синдрома (схваткообразные боли внизу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью, прожилками крови, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка).Основной метод ранней лабораторной диагностики — бактерио­логическое исследование кала; в разгаре болезни — серологический метод диагностики.

2. Режим. П остельный.В остром периоде при значительных кишечных расстройствах назначают стол № 4 по Певзнеру.

Этиотропное лечение

Среднетяжелая дизентерия: фторхинолоны (офлоксацин 0,2 2 р/сут, ципрофлоксацин 0,25 2 р/сут); ко-тримоксазол 2 т 2 р/сут; налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) 0,5 4 р/сут; пипемидовая кислота (палин, пимидель) 0,4 2 р/сут; интетрикс 2 т 3 р/сут.

Патогенетическое лечение

-Эубиотики и биопрепараты

-Сорбенты: полисорб-МП, полифепан, карболонг, энтеросорбент СКН

-Ферментотерапия: панкреатин, мезим-форте, креон

-Влияние на моторику ЖКТ и диаррейный синдром: глюконат кальция, иммодиум (лоперамид), реасек, порошки Кассирского, десмол.

 

БИЛЕТ № 9

Задача 1

1. Хронический бронхит, обострение. Дифдиагноз: пневмония, БА, ХОБЛ, туберкулез.

Назначить обследование: Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, острофазовые реакции), анализ мокроты. Инструментальные: рентгенография ОГК, спирометрия, бронхография.

Лечение.

1. Купирование неотложных состояний

· Мероприятия по замедлению формирования синдрома легочной недостаточности и легочного сердца

· Восстановление проходимости бронхов

2.Лечение обострений хронического бронхита проводится в двух направлениях:

· Антибактериальная терапия: амоксициллин, азитромицин, доксициклин, левофлоксацин.

· Муколитическая терапия (отхаркивающие и разжижающие мокроту ЛС):

· Бронхорасширяющие средства.

· При бронхоспазме применяют бронходилататоры (атровент, беродуал, теофилин), а при их неэффективности назначают глюкокортикостероиды.

· Массаж грудной клетки, гимнастика дыхательных мышц, физиопроцедуры (ингаляции, электрофорез, ультрафиолетовое облучение грудной клетки).

ОТХАРКИВАЮЩИЕ:

1. Препараты из лекарственных растений, терпингидрат, йодиды калия и натрия, натрия гидрокарбонат)

- ЛС рефлекторного действия (ипекакуана, термопсис, истод корневище с корнями синюхи).

- Вещества с прямым действием на слизистые дыхательных путей. (эфирные масла, содержащиеся в различных растениях (чабрец, девясил, душица и др.), хлористый аммоний, йодиды и щелочи.

Нежелательные эффекты.

· У больных с пыльцевой аллергией препараты из ЛР могут вызвать аллергические реакции.

· Прием настоя из рвотного корня или травы термопсиса иногда сопр