Работа с беспокойством пациента по поводу

Завершения терапии

Если эксперимент оказался успешным и пациенту удалось переключиться на график проведения сессий раз в две недели, терапевт предлагает следующее изменение: встречаться раз в месяц, теперь уже в качестве подготовки к за­вершению терапии. Как и раньше, терапевт подчеркивает, что это всего лишь эксперимент, и на каждой последующей сессии договаривается с пациентом, продолжать встречи по новому графику или вернуться к прежнему.

Подойдя к завершению терапии, важно выявить автоматические мысли па­циента по этому поводу. Некоторые пациенты ожидают окончания терапии в радостном возбуждении и полны надежд, другие объяты страхом и даже злят­ся. Но у большинства пациентов в связи с предстоящим окончанием терапии

 

328 Глава 15

 

возникают смешанные чувства: их радует улучшение состояния, но пугает воз­можность рецидива. Некоторых пациентов огорчает предстоящая разлука с терапевтом.

Важно как признать чувства пациента, так и помочь ему ответить на все искаженные мысли. Желательно, чтобы терапевт сам искренне выразил свои чувства: некоторое сожаление по поводу постепенного прекращения отноше­ний с пациентом, но в то же время - гордость за его успехи, достигнутые бла­годаря совместной работе, а кроме того, веру в пациента и его силы, надежду, что в будущем он сумеет преодолевать сложности. Поиск ответов на искажен­ные автоматические мысли и анализ преимуществ и недостатков завершения терапии проводится согласно тому же алгоритму, как и во время обсуждения мыслей в отношении изменения графика сессий.

 

Обзор материала, усвоенного в процессе терапии

Терапевт побуждает пациента перечитать и отредактировать все записи, сде­ланные во время терапевтических сессий, чтобы пользоваться ими в будущем. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту составить кон­спект ключевых тезисов терапии и усвоенных навыков, а затем проанализиро­вать его вместе с терапевтом.

 

Сессии самотерапии

Несмотря на то что в действительности лишь немногие пациенты проводят формальные сессии самотерапии, тем не менее план самотерапии (см. рис. 15.3) полезно обсудить с каждым пациентом. Можно предложить пациенту прово­дить сессии самотерапии, когда меняется график сессий (на менее частые). В этом случае у пациента есть возможность получить консультацию терапевта по поводу возникающих в процессе самотерапии проблем (нехватка времени, непонимание сути самотерапии и т.д.) и мыслей, которые препятствуют про­ведению самотерапии (например: "Это очень сложно", "Мне это не нужно", "У меня ничего не получится"). Терапевт помогает пациенту ответить на эти мысли и, кроме того, напоминает ему о преимуществах сессий самотерапии:

Завершение работы и профилактика рецидивов 329

330 Глава 15

 

Терапевт обращает внимание пациента на то, что с помощью сессий самотерапии тот сумеет предотвратить рецидив расстройства и применить все, чему он научился в процессе когнитивной психотерапии, чтобы во многих смыслах улучшить свою жизнь.

Терапевт изменяет стандартный план самотерапии (пример приведен на рис. 15.3) в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Многим пациентам необходимо представить систему напоминаний: "Вначале вам следует проводить сессии самотерапии раз в неделю. Затем - раз или два в месяц, затем раз в квартал, и наконец, раз в год. Как вы можете напоминать себе, что следует обращаться к плану самотерапии с такой периодичностью?"

 

Подготовка к возможным ухудшениям состояния

После завершения терапии

Как мы подчеркивали выше, терапевт начинает готовить пациента к возможным ухудшениям состояния с самого начала терапии. А подойдя к ее завершению, терапевт побуждает пациента определить стратегию поведения в случае рецидива после окончания терапии и составить соответствующую копинг-карточку. Пациент может составить копинг-карточку вместе с терапевтом непосредственно во время сессии или самостоятельно, в качестве домашнего задания (на рис. 15.4 приведен пример подобной копинг-карточки).

 

Желательно, чтобы в случае возникновения трудностей пациент попытался разрешать их самостоятельно, прежде чем обращаться за помощью к терапевту. Вполне возможно, что его попытка увенчается успехом. В противном случае во время очередной сессии терапевт разбирает с пациентом, что помешало

 

Завершение работы и профилактика рецидивов 331

 

успешному самостоятельному разрешению проблемы или предотвращению рецидива, и на будущее они разрабатывают иную стратегию поведения.

 

БУСТЕРНЫЕ СЕССИИ

Терапевт предлагает пациенту провести после окончания курса терапии не­сколько бустерных сессий. На то есть несколько причин.

 

И наконец, осознание того, что после окончания терапии состоятся бустерные встречи, смягчает тревогу пациента.

Для подготовки к бустерным сессиям терапевт предлагает пациенту отве­тить на ряд вопросов (рис. 15.5).

Как видно из следующего примера, общая цель терапевта при проведении бустерных сессий - оценить состояние пациента и наметить план дальнейше­го закрепления достигнутых ранее результатов.

 

Т: Рад видеть вас. Из заполненною вами теста (Шкала депрессии Бека) вид­но, что вы чувствуете себя немного хуже, чем па момент завершения сессии.

П: Да, недавно я рассталась со своим парнем.

 

332 Глава 15

 

 

Т: Как жаль. Вы думаете, что вам стало хуже именно из-за этого?

П: Думаю, да. До прошлой недели я была в полном порядке.

Т: Хотите включить в повестку дня этот вопрос: разрыв отношений с прутом?

П: Хочу. И еще мои успехи, вернее, их отсутствие, в поиске временной работы на лето.

Т: Хорошо, Салли. Еще мне хотелось бы узнать, как в целом у вас дела. Какие за это время были трудности и как вы их преодолевали? Вы выполняли домашние задания по когнитивной терапии? А еще я предлагаю поговорить о проблемах, с которыми вы можете столкнуться в ближайшее время.

П: Хорошо.

Т: Давайте начнем с разрыва отношений. Расскажите, пожалуйста, как именно это произошло? (Терапевт и пациент обсуждают эту ситуацию. Терапевт внимательно выслушивает Салли и выясняет, активизировались ли Ч лее старые дисфункциональные убеждения.) (Подводит итог.) Значит, ваши отношения ухудшились, и он сказал вам, что больше не хочет встречаться с вами? О чем вы думали, когда он это говорил?

П: Что он совсем меня не любит.

Т: Если он действительно вас не любит, что это значит для вас?

П: Это значит, что мне надо искать кого-нибудь другого.

Т: И что это означает для вас, что вам надо искать кого-нибудь другого?

 

 

Завершение работы и профилактика рецидивов 333

 

П: Это будет сложно.

Т: И что это означает для вас, что это будет сложно?

П: Наверное, это означает, что я не очень-то нравлюсь парням... Наверное я не очень привлекательная.

Т: Насколько вы были уверены в этом, что вы непривлекательны, когда ваш друг сказал вам, что хочет порвать с вами?

П: На 90%.

Т: А насколько вы уверены в этом сейчас?

П: Наверное, на 50 или 60%.

Т: В чем причина этой разницы?

П: По правде говоря, какая-то часть меня понимает, что мы не очень-то под­ходили друг другу.

Т: Значит, вам удалось изменить это старое представление о собственной непривлекательности?

П: Частично.

Т: Очень хорошо! А что из усвоенного во время терапии может помочь вам еще больше ослабить это представление о непривлекательности и укрепить мысль, что вы привлекательны?

П: Наверное, мне стоит заполнить бланк РДМ. И просмотреть свои записи, которые я сделала во время терапии. Там много об этом.

П: Вы правы. А вы уже думали заняться этим?

П: Да. Но тогда мне все показалось бесполезным.

Т: А что вы думаете сейчас?

П: Это помогало мне раньше и, значит, должно помочь снова.

Т: Что может помешать вам?

П: Ничего. Я сделаю это. Наверное, это поможет.

Т: А может ли мысль "Все это бесполезно" появиться снова, когда у вас возникнут трудности?

П: Может, конечно.

Т: Что вы можете сделать сейчас, чтобы повысить вероятность того, что вы проверите эту мысль?

П: Что я могу сделать сейчас?

Т: Да. Что вы можете сделать, чтобы напомнить себе, что у вас уже возникала эта мысль, но затем вы осознали, что она неправильна?

 

334 Глава 15

 

П: Я должна записать ее и, возможно, повесить листок над письменным столом.

Т: Хорошо. Не хотите ли записать кое-что из того, что мы только что об­судили, - заполнение бланка РДМ по поводу мысли о непривлекательности, изучение записей, сделанных во время терапии, запись ответа на мысль "Все это бесполезно"?

Затем терапевт оценивает уровень депрессии пациентки, намечает повест­ку дня, обсуждает вопросы повестки дня и помогает пациентке определить домашнее задание. Терапевт убеждается, что депрессия Салли неглубока и что ухудшение возникло исключительно из-за разрыва отношений с другом. В противном случае терапевт уделил бы больше времени поиску причин ухуд­шения, выявлению и изменению дисфункциональных убеждений пациентки, ее мыслей и моделей поведения. Возможно, он предложил бы Салли прийти па дополнительную сессию или даже несколько сессий.

В нашем примере Салли легко удалось выразить свои автоматические мыс­ли и лежащие в их основе убеждения. Вместе с терапевтом они быстро разрабо­тали план изменения ее искаженных идей. Судя по всему, она хорошо освоила соответствующие навыки в ходе терапии и бустерная сессия была необходима ей в качестве напоминания, как их применять.

Резюмируя сказанное в этой главе, следует отметить, что предупреждение рецидива расстройства - задача, актуальная на протяжении всей терапии. Изменение режима проведения сессий и завершение терапии сопряжены с ри­ском возникновения ряда проблем, разрешение которых предполагает нахож­дение ответов на дисфункциональные мысли и убеждения пациента.

 

_____ Глава 16

 

СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

На любом этапе терапевтического процесса терапевту следует определять, каким должен быть его следующий шаг, что ему говорить, что делать. Частично мы уже отвечали на эти вопросы. В этой же главе мы даем бо­лее четкие указания для принятия организационных решений и планирования терапии. По ходу лечения терапевт постоянно держит в уме вопрос: "Какова проблема пациента и чего я пытаюсь достичь?", а также учитывает цели каж­дой части сессии и терапии в целом.

В этой главе мы рассматриваем ряд вопросов, которые напрямую касаются эффективного планирования терапии: достижение широких терапевтических целей, планирование вмешательства на протяжении сессий, разработка плана лечения, планирование отдельных сессий, принятие решения о том, стоит ли рассматривать проблему, а также изменение стандартного лечения для кон­кретных расстройств.