Дифференциальная диагностика нарушений сердечного ритма и проводимости у детей. Неотложная помощь при пароксизмальных нарушениях ритма и синдроме Морганьи-Адамса-Стокса.

Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости у детей

І. Нарушение образование импульса:

1. Номотопные (нарушение образования импульса в САВ)

(синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, отказ СУ);

2. Гетеротопные:

активные (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, непароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий, мерцание предсердие, трепетание и мерцание желудочков)

пассивные (медленный предсердный ритм, атриовентрикулярный ритм, блуждающий ритм, желудочковый ритм,замещающие систолы)

ІІ. Нарушение проведения импульса:

Блокады

1. Синоатриальна

2. Внутрипредсердная

3. Атриовентрикулярная

- первой степени;

- тип Самойлова-Венкебаха (Мобитца I);

- Мобитц ІІ;

- полная;

4. Внутрижелудочковая

-однопучковая (монофасцикулярная);

-двухпучковая (бифасцикулярная);

-трехпучковая (трифасцикулярная);

- блокада конечных ветвей ножек п.Гиса (неспецифическая);

- блокада на выходе;

ІІІ. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса:

1. Синдром слабости синусового узла;

2. Атриовентрикулярная диссоциация (активные, пассивные формы);

3. Парасистолия;

4. Выскальзывающие ритмы;

5. Реципрокные ритмы, синдром WPW, CLC;

Нормальный синусовый ритм характеризуется:

· нормальной полярностью зубца Р (позитивный в I, ІІ, aVF, V4, V5, V6, негативный в aVR);

· одинаковые интервалы PQ

 

 

Экстрасистолия (ЭС) -это преждевременное сокращение сердца или его отделов, за которым следует компенсаторная пауза.

ЭС наиболее распространенное нарушение сердечного ритма у детей. Частота (за 100 % принято общее количество экстрасистол): синусовые экстрасистолы — 0,2 %; предсердные экстрасистолы — 25 %; экстрасистолы из АВ – соединения — 2 %; желудочковые экстрасистолы — 62,6 %; сочетанные — 10,2 %.

Механизмы возникновения:

- феномен повторного входа “ re entry”;

- повышение амплитуды пороговых потенциалов;

- асинхронное возобновление возбудимости в миокарде;

- следовые потенциалы;

- эктопический автоматизм;

Классификация экстрасистолии

По локализации:

· монотопные (колебание интервала сцепления меньше 0,1с, из одного эктопического очага);

· гетеротопные (колебание интервала сцепления больше 0,1с, из различных очагов);

По частоте:

· редкие (менее 8 за мин.);

· частые (8 и больше за мин.);

По времени возникновения:

· сверхранние (зубец R на верхушке зубца Т);

· ранние (R сразу после Т);

· средние;

· поздние (ближе к диастоле);

По количеству:

· групповые (спаренные до 3 подряд);

· пароксизмальная тахикардия (4 и больше подряд);

· аллоритмия (чередование ЭС с нормальными комплексами через 1;2;3;4 комплексы);

По реакции на физ.нагрузку:

· лабильные ЭС покоя (исчезают во время нагрузки);

· лабильные ЭС напряжения (появляются во время нагрузки);

· стабильные (не зависят от физ.нагрузки);

По продолжительности компенсаторной паузы:

· с неполной компенсаторной паузой (предсердные, АВ);

· с полной компенсаторной паузой (АВ, желудочковые);

 

Пароксизмальная тахикардия

Это внезапное резкое учащение ритма (от 120-200 до 250-300 уд./хв.) с внезапным прекращением приступа. Сущность ПТ заключается в появлении в миокарде гетеротопного очага возбуждения, которое генерирует импульсы с частотой 130-200 уд./мин., что блокирует работу синусового узла. ПТ можно рассматривать как экстрасистолический ритм, а следовательно, механизм возникновения ПТ таков же, как и механизм возникновения ЭС. Приступ пароксизмальной тахикардии всегда заканчивается компенсаторной паузой.

Клинически ПТ сопровождается слабостью, потливостью, головокружением, дрожью в руках, потемнением в глазах, тошнотой, и тому подобное.

Выделяют два типа пароксизмальной тахикардии: наджелудочковую (предсердная и узловая), или ПТ с узкими комплексами и желудочковую (ПТ с широкими комплексами).

 

Основные лекарственные средства, которые используются для лечения ПТ

 

препарат	доза для детей, мг	время введения разовой дозы, хв	эффективность при
СВ ПТ	Ж ПТ
Аймалин (гилуритмал)		3-5	+++	+++
Амиодарон (кордарон)	10 мг/кг/сут до наступления эффекта, 2—3 мг/кг/сут 5 дней в неделю в 2 приема	5-10	+	+
Анаприлин	0,5—1,0 мг/кг/сут в 3—4 приема	5-10	+++	+++
АТФ (аденозин)	0,1 мг/кг в/в стр. в течение 3-5 с До 6 мес: 0,5мл; 6мес-1год: 0,7мл; 1-3года: 0,8мл; 4-7лет: 1,0мл; 8-10 лет: 1,5мл; 11-14лет: 2,0мл; мах разовая доза не больше 12мг; При необходимости, ввести двойную дозу можно еще дважды;	1-5с	?	++
Верапамил	1—3 мг/кг/сут в 3—4 приема	1-2	++++	++
Дигоксин	первые 3 сутки – доза насыщения: 0-1мес: 0,03 мг/кг; 1-3 года: 0,03-0,1мг/кг; старше 3 лет: 0,02-0,05мг/кг; поддерживающая доза: ^1/4 - ^1/ 6 дозы насыщения	5-10	+++	++
Ликокаин	0,5-1 мг/кг струйно (в течение 3—4 мин). При необходимости - продлить введение в/в крап. по 1 — 2 мг/мин (в половинной дозе, не больше 3мг/кг). Поддерживающая доза: 20-50мкг/кг/мин	1-3	+	+++
Новокаинамид	40—100 мг/кг/сут внутрь в 4 — 6 приема; парентеральный: 5-7мг/кг, мах 17мг/кг или 0,15—0,2 мл на год жизни (не больше 10 мл)	10-30	++++	++++
Этмозин	3 мг/кг/сутвнутрь в 3—4 приема	3—5	++++	++++

 

 

Мерцающая аритмия

Мерцающая аритмия (МА) является одним из самых тяжелых и в то же время малоизученных нарушений ритма у детей. У детей МА встречается достаточно редко, составляя около 1,5 % всей сердечно-сосудистой патологии и 5,6 % всех нарушений сердечного ритма.

Выделяют пароксизмальную и хроническую формы мерцания. В отличие от взрослых в подавляющем большинстве случаев (64 %) у детей диагностируется хроническая форма МА.

Среди этиологических факторов, способствующих возникновению МА, выделяют врожденные пороки сердца (транспозиция магистральных артерий, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, атриовентрикулярная коммуникация, аномальный дренаж легочных вен, врожденная митральная недостаточность, аномалия Ебштейна), которые составляют почти 30% всех случаев, остальные случаи равномерно представлены фиброеластозом, кардиомиопатиями, опухолями правого предсердия и послеоперационными осложнениями. В 30 % случаев МА встречается при отсутствии органического поражения миокарда и расценивается как идиопатическая. Отдельно выделяют МА как раннее или позднее послеоперационное осложнение. Морфологическим субстратом аритмии у детей в этих случаях служат повреждения проводящей системы сердца (особенно зоны синусового узла), манипуляции в области мелких ветвей коронарных артерий и коронарного синуса, формирования рубцовой ткани. Наиболее высокий риск развития аритмии у пациентов после внутрипредсердной коррекции транспозиции магистральных артерий.

Экспериментально и клинически доказана возможность существования трех основных механизмов мерцающей аритмии: циркуляции (re-entry) волны электрического возбуждения по миокарду предсердия, частого образования импульсов в нескольких эктопических предсердных очагах и ранней или задержанной деполяризации, вытекающем от основного потенциала действии.

Изучается роль апоптоза в развитии МА. Ранняя гибель кардиомиоцитов приводит к возникновению аритмогенных нарушений. Определена роль в патогенезе мерцающей аритмии принадлежит гормональному дисбалансу. Нарушения окислительного фосфорилирования и тканевого дыхания приводят к снижению содержание АТФ и других энергетических субстратов, увеличивается число адренорецепторов и их чувствительность, снижается концентрация ионов калию и повышается содержание ионов натрия, что приводит к снижению пороговой возбудимости миокарда в разных участках предсердной ткани. Большое значение в возникновении и поддержке фибрилляции предсердия имеет нарушение функциональной активности синусового узла (синдром слабости синусового узла) и активации дополнительных ведущих путей (синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта).

Клинические проявления заболевания у детей зависят от формы мерцающей аритмии, возраста ребенка, наличия сопутствующих заболеваний сердца и степени атриовентрикулярного проведения импульсов. Самочувствие детей, несмотря на тяжелое нарушение ритма, страдает не всегда. В остальных случаях причиной обращения к врачу может послужить появление признаков недостаточности кровообращения — одышка при физической нагрузке и в покое, сердцебиение. При идиопатическом хроническом мерцании предсердий дети старшего возраста жалуются на кардиалгии, головную боль и головокружение. Длительно существующая мерцающая аритмия сопровождается развитием аритмогенной кардиомиопатии, проявления которой исчезают после возобновления синусового ритма или замедления частоты сокращения желудочков.

Пароксизмальная форма мерцающей аритмии всегда сопровождается резким нарушением самочувствия ребенка. У детей раннего возраста отмечается выраженное беспокойство, отказ от еды, бледность кожных покровов, тахипноэ, повышенная потливость, цианоз носогубного треугольника, рвота. При мерцающей аритмии из нормального цикла сердечного сокращения исключается систола предсердия или же она является функционально неэффективной. Вследствие этого уменьшается наполнение желудочков, что клинически наиболее значимо у новорожденных и детей младшего возраста. Высокая частота проведения импульсов на желудочки (1: 1 и 2: 1) приводит к нарушению гемодинамики на фоне резкого укорочения фазы расслабления диастолы желудочков и снижения минутного объема сердца. Развивается сердечная недостаточность и клинические проявления гипоксии мозга. У детей старшего возраста приступ мерцания предсердия сопровождается ощущениями сердцебиения (при высокой частоте сокращения желудочков), перебоев и боли в области сердца. Ритм сердца неправильный, отмечается дефицит пульса. Возможно развитие пресинкопальных и синкопальных состояний. Наиболее опасными осложнениями МА является развитие аритмогенной кардиомиопатии, тромбоэмболия сосудов мозга и бифуркации аорты.

Группы риска по возникновению мигающей аритмии:

— новорожденные (без врожденных пороков сердца), имеющие клинические признаки энцефалопатии гипоксии, брадикардию, замедление внутрипредсердной и атриовентрикулярной проводимости;

— пациенты с дилатацией левого или правого предсердия (больше 50 % от верхнего предела вековой нормы по данным эхокардиографии);

— дети с выраженной недостаточностью митрального или трикуспидального клапанов;

— дети с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта;

— дети с синдромом слабости синусового узла;

— дети, оперированные по поводу врожденных пороков сердца.

Характеристика ЭКГ:

Частые регулярные пиловидне волны (F-волны) в двух и более отведениях; частота F-волн от 250 до 350 в минуту; отсутствие изоэлектрической линии; нерегулярные желудочковые комплексы нормальной морфологии или деформированные в результате наложения на F-волн или аномального проведения импульса по дополнительным ведущим путям.

В большинстве случаев при МА у новорожденных и детей раннего возраста атриовентрикулярное проведение ускорено и может распространяться на желудочки с коэффициентами 2: 1 и 1: 1. Другая группа детей с риском быстрого атриовентрикулярного проведения — больные с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта, имеют высокий риск развития фибрилляции желудочков. У детей старшего возраста в большинстве случаев имеет место атриовентрикулярное проведение с коэффициентами 3: 1 — 4: 1.

Лечение МА заключается в коррекции основного заболевания и купирования аритмии. При остро возникшей аритмии на первый план выступают мероприятия по конверсии ритма. Метод фармакологической кардиоверсии является методом выбора для купирования аритмии у детей. Важно отметить, что эффективность терапии зависит от длительности эпизода аритмии. Из антиаритмических препаратов чаще всего используется дигоксин (0,05-0,08 мг/кг на протяжении 2 суток, со следующим переходом на поддерживающую дозу - 1/5-1/6 от дозы насыщения). Дтгоксин показан детям с признаками сердечной недостаточности в сочетании с другими антиаритмическими препаратами (IA группы) при купировании аритмии или для контроля атриовентрикулярного проведения при хронической форме аритмии. Дигоксин противопоказан при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта.

Из I класса антиаритмических препаратов для конверсии ритма используют препараты IA класса (хинидин, аймалин, неогилуритмал, прокаинамид, дизопирамид) и ИС класса (пропафенон (ритмонорм), флекаинид). Препараты IA класса, имеющие ваголитический эффект следует применять совместно с дигоксином, с целью прдотвращения проведения на желудочки во время тахикардии 1: 1 и развитию фибрилляции желудочков. Эти препараты наиболее эффективны при идиопатической мерцательной аритмии, их не следует применять при значительном нарушении сократительной функции миокарда желудочков.

Антиаритмические препараты II класса — бета-адреноблокаторы (пропранолол) могут быть эффективными при купировании пароксизмов симпатикозависимой фибрилляции предсердий и не применяются для терапии вагозависимой формы. Эффективными при возобновлении синусового ритма являются антиаритмические препараты III класса (амиодарон). При хронической форме МА амиодарон используется для контроля ритма желудочков. Применение антагонистов кальциевых каналов — IV класс антиаритмических препаратов (Верапамил) — показано для контроля частоты желудочкового ритма. Препарат противопоказан при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта.

Назначение антиаритмических препаратов противопоказано пациентам с брадисистолической формой аритмии.

Перспективным направлением совершенствования методов медикаментозной терапии МА в детском возрасте является применение мембраностабилизирующих, антиоксидантных и нейрометаболических препаратов, которые влияют на нейровегетативные и метаболические механизмы аритмии.

 

 

План и организационная структура учебного занятия

№ п/п	Этапы занятия	Распределение времени (время, хв.)	Виды контролю	Средства учебы
1.	Подготовительный этап	20% 60 хв.
	1.1. Организационные вопросы	5 хв.		Журнал академический
	1.2. Формирование мотиваций	10 хв.		См. П.1”навчальни целые занятия”
	1.3. Контроль начального уровня знаний	45 хв.	Тестовый контроль, анализ его результатов индивидуальное устное опрос.	Тесты формата А, эталоны ответов, перечень вопросов
2.	Основной этап	65% 200 хв.
	а) Самостоятельная работа около кровати больной: сбор анамнеза, объективное клиническое обследование, определение ведущего синдрома, установления предыдущего клинического диагноза, осуществления дифференциального диагноза, составления плана последующего обследования, анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований, установления и обоснования основного клинического диагноза, его осложнений и диагнозов сопутствующих заболеваний, определения тактики ведения больного, составления плана лечения, назначения лекарственных средств в соответствующих вековых дозах с выписыванием рецепта б) ведение медицинской документации в) клинический разбор больного при участии преподавателя. г) усвоение и отработка практических навыков предоставления неотложной помощи		Анализ преподавателем результатов индивидуального проведения обследования и оценивания его результатов; клинический разбор больного.	Истории болезни, набор результатов лабораторных и инструментальных исследований, пособия, справочники, методические рекомендации атласы
3.	Заключительный этап	20% 60 хв.
	3.1.Контроль и коррекция конечного уровня подготовки	45 хв.	Комплексные ситуационные задачи	Набор ситуационных задач для определения конечного уровня знаний
	3.2. Общее оценивание учебной деятельности студента	10 хв.		Журнал академический
	3.3. Информирование студентов о теме следующего занятия	5 хв.		Ориентировочная карта самостоятельной работы с литературой

Подготовительный этап.

Основной этап.

После короткого инструктажа о необходимости соблюдения надлежащего внешнего вида и основных положений медицинской этики и деонтологии во время пребывания в детском стационаре, преподаватель напоминает основные практические задания и дает указания относительно времени и места их выполнения. В ходе работы студентов в отделениях преподаватель контролирует практическую работу и оценивает ее. Обсуждение практической работы и решение ситуационных задач с последующим их разбором всеми студентами. Необходимо обеспечить учебную деятельность студента. Работа у постели больной в отделениях аллергологии, младшего возраста и старшего возраста. Общение с больными детьми и их родителями, сбор анамнеза у детей старшего возраста, беседы с родителями детей.

Важным на этом этапе является выполнение и прорабатывание практических навыков.

Заключительный этап.

Провести оценивание каждого студента в течение занятия, стандартизирован конечный контроль (письменное решение ситуационных задач, тестов с обсуждением результатов), проводится анализ успеваемости студентов. Студенты информируются о полученной оценке и теме следующего занятия и методическом обеспечении к нему.

Дополнения.

ТЕСТЫ

 

ТЕСТ №1

При суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии у ребенка с синдромом WPW препаратом выбора является:

А. Аймалин

В. Верапамил

С. Аспаркам

Д. Дигоксин

Е. Лидокаин

 

ТЕСТ № 2

О пароксизмальной тахикардии у ребенка школьного возраста следует думать при ЧСС:

А. 90-100 уд./мин.

В. 140-200 уд./мин.

С. 120-140 уд./мин.

Д. 160-350 уд./мин.

Е. 80-90 уд/мин.

 

ТЕСТ №3

При каких состояниях возникает приступ Морганьи-Адамса-Стокса?

А. Атриовентрикулярная блокада І степени

В. Синоатриальная блокада

С. Синусовая тахикардия

Д.Атриовентрикулярная блокада ІІІ степени

Е. Синусовая брадикардия

 

ТЕСТ №4

Неотложную помощь детям школьного возраста с применением симпатомиметиков следует проводить при возникновении:

А. Брадикардии до 45 уд./мин.

В. Тахикардии больше 105 уд./мин.

С. Приступе Морганьи-Адамса-Стокса

Д. Сердечной недостаточности І-ІІ степени

Е. Ав-блокаде І степени

 

ТЕСТ № 5

При каком типе экстрасистолии возникает полная компенсаторная пауза?

А. Предсердной

В. Алоритмии

С. Узловий

Д. Желудочковой

Е. Бигимении

 

ТЕСТ №6

О наличии пароксизмальной тахикардии у ребенка до 1 года следует думать при ЧСС

А. 100 уд./мин.

В. 140-160 уд/мин.

С. Больше 90 уд./мин.

Д. 160-200 уд/мин.

Е. Больше 200 уд./мин.

 

ТЕСТ № 7

При суправентрикулярной екстарсистолии на фоне выраженной ваготонии назначают:

А. Панангин

В. Атропин

С. Еуфилин

Д. Витамины группы В

Е. Беллатаминал, седативне средства

 

ТЕСТ № 8

Мигающая аритмия встречается при следующих заболеваниях:

А. Вродженные пороки сердца

В. Тиреотоксикоз

С. Митральний стеноз

Д. Первинна кардиомиопатия

Е. Все перечисленное

ТЕСТ № 9

В подростковом возрасте экстрасистолы чаще:

А. Парасистолические покоя

В. Парасистолические напряжения

С. Систолические покоя

Д. Систолические напряжения

Е. Все перечисленные

 

ТЕСТ № 10

При пароксизмальной тахикардии, вызванной WPW-синдромом назначают:

А. Верапамил

В. Небилет

С. Аймалин

Д. Изоптин

Е. Дигоксин

 

ТЕСТ № 11

Неотложная помощь при нападении Морганьи-Адмса-Стокса включает введение:

А. Непрямий массаж сердца

В. Оксигенотерапию

С. Назначения антиаритмичеких средств

Д. Назначения симпатомиметиков

Е. Все перечисленное

 

ТЕСТ №12

К наиболее частым причинам развития экстрасистолии относят:

А. Метаболични изменения в миокарде

В. Перикардит

С. Ендокардит

Д. Тиреотоксикоз

Е. Пубертатний возраст

 

Ответы

№

Вариант

А

В

Д

С

Д

Е

Е

Е

А

В

Е

В

 

Задача №1

Девочка 15 лет жалуется на боли в области сердца колющего характера, ощущения «замирания», перебоев в работе сердца. В анамнезе заболевания частые ГРВИ, аденоидные вегетации І-ІІ степени. ЧСС – 64-79 уд./мин. Пульс на лучевой артерии неритмичный. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Аускультативно: тоны сердца звучные, неритмичные. На ЭХОКГ – без патологии. Лабораторно: в общих анализах крови и мочи – без патологических изменений. На ЭКГ: на фоне синусового ритма регистрируются комплексы, которые имеют двухфазный Р, что предшествует комплексу QRS, комплекс QRS нормальной ширины и морфологии, интервал RR между указанным комплексом и предыдущим комплексом синусового ритма < 2 RR комплексов синусового ритма. Нормальное положение сегмента ST. Интервал PQ 0,10 мс (норма 0,12).

Установить диагноз. Лечение. Прогноз.

 

Ответ: Вторичная кардиомиопатия с нарушением ритма сердца: суправентрикулярная экстрасистолия. Лечение основного заболевания, седативные средства, препараты калия, магния, санация хронических очагов инфекции. Прогноз позитивный.

 

 

Задача №2

Ребенка 14 лет КСП доставлено в приемное отделение с жалобами на сердцебиение, общую слабость, пресинкопальний состояние. Из анамнеза известно, что приступ сердцебиения появился внезапно в школе. Подобные сердцебиение отмечались раньше. Ребенок резко обеспокоен, кожа бледна, холодна на ощупь. ЧСС до 190 уд/мин. Аускультативно: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, ускоренные. Границы сердца в норме. На ЭКГ: зубец Р синусового происхождения, интервалы RR равные, комплекс QRS не изменен.

Установить диагноз. Неотложная помощь, лечение, прогноз.

 

Ответ: Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Неотложная помощь: успокоить ребенка, освободить дыхательные пути, провести вагусные пробы (Ашнера, Вальсальва, и тому подобное) седативные средства. В стационаре – антиаритмические средства, например амиодарон 10 мг/кг в течение 5-10 мин. или верапамил 1-5 мг/кг/сут.

 

 

Задача №3

Ребенка 8 лет, оперируемую по поводу врожденного порока сердца, госпитализировано в кардиологическое отделение. Жалобы при госпитализации на общую слабость, головокружение, пресинкопальний состояние, одышку. В анамнезе – приступы Морганьи-Адамса-Стокса. При объективном обследовании обнаружена брадикардия. ЧСС 46 уд/мин. Границы сердца смещены влево. Увеличение печени, отеки на конечностях. На ЭКГ: интервал РР одинаковый, не соответствует интервалу RR (3 зубцам Р отвечает 1 комплекс QRS), комплексы QRS обычной формы, шириной 0,12с. Изменения сегмента ST-T.

Установить диагноз. Назначить лечение.

 

Ответ: Полная проксимальна АВ-блокада с проведением 3:1. Застойная сердечная недостаточность. Показание к установлению ЕКС.

 

 

Задача №4

Ребенка 5 лет, оперируемую по поводу транспозиции магистральных сосудов, доставлено к отделению интенсивной терапии. Со слов родителей, ребенок жаловался на общую слабость, одышку и внезапно потерял сознание. При осмотре: кожа бледная, холодная, пульс неритмичный, нитевидный, брадикардия. Из анамнеза известно, что пирступы потери сознания возникают не первый раз. На ЭКГ: полное разобщение предсердных и желудочковых комплексов, интервалы РР и RR постоянны, уменьшение количества желудочковых сокращений (уменьшение комплексов QRS) до 45-50 /хв., желудочковые комплексы широкие и деформированные.

Установить диагноз. Назначить лечение. Неотложная помощь.

 

Ответ: Полная дистальная АВ-блокада. Приступ Морганьи-Адамса-Стокса. Неотложная помощь включает непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, оксигенотерапию и введение симпатомиметиков (0,1% норадреналин до 6 мес – 0,1 мл, 7-12 месяцев – 0,15 мл, 1-5 лет -0,2-0,4 мл). Показана постоянная электрокардиостимуляция.

 

Задача №5

Ребенок 10 лет госпитализирован в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии. Ребенок резко обеспокоен, жалуется на боль в области сердца, сердцебиения. Из анамнеза известно, что ребенок болеет тиреотоксикозом. При обследовании: состояние тяжелое, границы сердца увеличены влево, тона сердца ослаблены, тахикардия, систолический шум в точке Боткина. На ЭКГ быстрые регулярные пилообразные волны (F-волны) частотой от 250 до 350 в минуту, нерегулярные желудочковые комплексы нормальной морфологии.

Установить диагноз. Назначить лечение.

 

Ответ: Мерцающая аритмия. Пароксизмальная форма. Лечение МА заключается в коррекции основного заболевания и купирования аритмии. Каридоверсия ритма с помощью дигоксина (0,05-0,08 мг/кг в течение 2 суток, со следующим переходом на поддерживающую дозу - 1/5-1/6 от дозы насыщения), препараты IА класса (аймалин 1 — 3 мг/кг/сут в 3 — 4 приема).

 

СИТУАТИВНЫЕ ЗАДАНИЯ.

1. Проведение объективного обследования больного с обследованием сердечно-сосудистой системы.

2. Установление предыдущего диагноза.

3. Назначение адекватного лабораторно инструментального обследования.

4. Назначение лечения на основании установленного предыдущего диагноза.

5. Оценка данных лабораторно инструментального обследования.

6. Проведение дифференциальной диагностики, с учетом данных лабораторно инструментального обследования.

7. Установление заключительного диагноза.

8. Коррекция лечения с учетом данных лабораторно инструментального обследования.

 

Литература

1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х том.- М.:Медицина, 1987. - 928 с.

2. В.А. Туманов., Ю.В. Марушко, О.П. Вікторов, Т.В. Гищак. Фармакотерапія серцево-судинних захворювань у дітей. – К,: «Друкар», 2006, 204 с.

3. Кардиология и ревматология детского возраста / Под ред. Г.А. Самсыгиной и М.Ю. Щербаковой. – М.: ИД Медпрактика. – М., 2004. - 774 с.

4. Крючко Т.О., Пеший М.М., Танянська С.М. Дитяча кардіологія (частина ІІ). Навчальний посібник. – Полтава, 2007.- 175с.

5. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика. - 2000. - 213 с.

6. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. –М.: ИД «МЕдпрактика-М», 2002, 276 с.

7. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. –М.: МЕдпресс, 2001. – 352 с., ил.;

8. Ю.В. Середа. Электрокардиография в педиатрии: Учебное пособие. Спб.: «Элби-Спб», - 2004. – 101 с.

 

Дифференциальная диагностика нарушений сердечного ритма и проводимости у детей. Неотложная помощь при пароксизмальных нарушениях ритма и синдроме Морганьи-Адамса-Стокса.

Ведущие клинические симптомы и синдромы при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцающей аритмии, полной атриовентрикулярной блокаде. Клинические варианты течения пароксизмальной тахикардии и мерцающей аритмии у детей. Данные инструментальных исследований при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцающей аритмии, полной атриовентрикулярной блокаде. Дифференциальная диагностика экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцающей аритмии, полной атриовентрикулярной блокады. Тактика ведения больного при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцающей аритмии, полной атриовентрикулярной блокаде у детей. Оказание неотложной помощи при пароксизмальной тахикардии, мерцающей аритмии, синдроме Морганьи-Адамса-Стокса у детей. Профилактика нарушений сердечного ритма и проводимости у детей.

 

Утверждено на методическом совещании кафедры:

«___» ___________ в 2008 г., протокол № ____

«___» ___________ в 2009 г., протокол № ____

«___» ___________ в 2010 г., протокол № ____

«___» ___________ в 2011 г., протокол № ____

«___» ___________ в 2012 г., протокол № ____

Актуальность темы: Проблема нарушений сердечного ритма и проводимости в течение последнего десятилетия является одной из наиболее актуальных в детской кардиоревматологической практике во всем мире, так и в Украине [Кузьменко А.Я., 1994; Приходько в.С., 2005]. Актуальность данной темы обусловлена не только высокой распространенностью данной патологии, но, и возможными ее осложнениями, иногда угрожающего жизни характера. Заинтересованность клиницистов проблемой аритмий сердца постоянно поддерживается неудовлетворением эффективностью существующих схем лечения на фоне неуклонного роста удельного веса нарушения сердечного ритма и проводимости среди кардиальной патологии детского возраста. Да, за последнее десятилетие в Украине отмечается четырехкратное увеличение случаев данной патологии в детской популяции. По данным разных авторов распространенность сердечных аритмий составляет от 10% до 38% [Майданник В.Г., 2002; Школьникова М.А., 2005]. Кроме того, формирование патологического фона для реализации заболеваний сердечно-сосудистой системы у взрослых происходит именно в детстве: поздняя диагностика и неадекватная оценка прогноза у детей лежат в основе высокой заболеваемости и смертности в старших возрастных группах [Волосовець А.П., 2006; Сенаторова Г.С., 2007].

Учебные целые занятия:

1. Определять разные клинические варианты и осложнения наиболее распространенных заболеваний систем кровообращения у детей;

2. Определять тактику ведения больного при наиболее распространенных заболеваниях системы кровообращения у детей;

3. Демонстрировать умение ведения медицинской документации больных детей с патологией системы кровообращения;

4. Планировать обследование больного ребенка и интерпретировать полученные результаты при наиболее распространенных заболеваниях системы кровообращения;

5. Проводить дифференциальную диагностику и ставить предыдущий клинический диагноз при наиболее распространенных заболеваниях системы кровообращения;

6. Ставить диагноз и оказывать экстренную помощь при безотлагательных состояниях, предопределенных заболеваниями системы кровообращения у детей;

Базовый уровень подготовки:

	№	Названия предыдущих дисциплин	Получены навыки
		Нормальная анатомия	Знать строение сердечно-сосудистой системы, строение ведущей системы сердца.
		Нормальная физиология	Знать физиологичные особенности сердечно-сосудистой системы в разные вековые периоды. Знать основы проведения сердечного импульса, механизм сокращения сердца. Знать основные принципы снятия ЭКГ. Знать основные зубцы и комплексы на ЭКГ.
		Гистология и эмбриология	Знать гистологическое строение миокарда, схему малого и большого круга кровообращения.
		Патофизиология	Знать патогенез нарушений сердечного ритма и проводимости
		Топографическая анатомия	Знать топографию сердца, больших сосудов.
		Пропедевтика педиатрии	Уметь собирать анамнез у ребенка и его родителей, оценить состояние больное, проводить объективное обследование
		Фармакология	Знание механизма действия и побочные эффекты антиаритмических препаратов.
Термин	Определение
Экстрасистолия	это преждевременное сокращение сердца или его отделов, за которым следует компенсаторная пауза.
Пароксизмальная тахикардия	это внезапное резкое увеличение ритма (от 120-200 до 250-300 уд./мин.) с внезапным прекращением приступа.
Мигающая аритмия	это тяжелое нарушение ритма, которое сопровождается появлением скорых регулярных пилообразных волн (F-волн) в двух и более отведениях частотой от 250 до 350 в минуту с отсутствием изоэлектрической линии и нерегулярными желудочковыми комплексами нормальной морфологии или деформированные в результате наложения на F-волны или аномального проведения импульса по дополнительным ведущим путям.
Полная атриовентрикулярная блокада	это полноея отсутствие проведения импульса от предсердий к желудочкам, при которой предсердие и желудочки сокращаются независимо друг от друга.
приступ Морганьи-Адамса-Стокса	Кардиальное синкопальное состояние является крайним проявлением брадикардии вызванной резким снижением сердечного выброса и ишемией мозга в результате остро возникшего нарушения сердечного ритма (атриовентрикулярная блокада ІІ степени или полная атриовентрикулярная блокада, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, синдром слабости синусно-предсердного узла, гиперчувствительность каротидного синуса, синдром обворовывания головного мозга и др.). Клинически сопровождается внезапной потерей сознания, цианозом, арефлексией, судорогами клонико-тонического характера, непроизвольным мочеиспусканием. Приступ обычно возникают внезапно, редко длятся больше 1-2 минут, и, как правило, не влекут за собой неврологических осложнений.

 

 

1. Теоретические вопросы к занятию

1. Определение нарушений сердечного ритма и проводимости

2. Этиология и патогенез нарушений сердечного ритма и проводимости у детей.

3. Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости у детей.

4. Основные клинические признаки аритмий у детей.

5. Основные критерии диагностики аритмий у детей.

6. Этиология и классификация экстрасистолии.

7. ЭКГ характеристика и клиническое значение суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии у детей.

8. Принципы лечения экстрасистолии у детей.

9. Этиология и классификация мигающей аритмии у детей.

10. ЭКГ характеристика и клиническое значение мигающей аритмии у детей.

11. Принципы лечения мигающей аритмии у детей.

12. Этиология и классификация полной атриовентрикулярной блокады у детей.

13. ЭКГ характеристика и клиническое значение полной АВ-блокады у детей.

14. Присту Морганьи-Адамса-Стокса: этиология, клиническое значение.

15. Приступ Морганьи-Адамса-Стокса: ЭКГ характеристика и неотложная помощь.

16. Пароксизмальная тахикардия: этиология и ЭКГ характеристика.

17. Пароксизмальная тахикардия: принципы лечения

 

2. Практическая работа, которая выполняется при подготовке к занятию

1. Нарисовать схему патогенеза пароксизмальной тахикардии, полной АВ-блокады и екстрасистролии у детей.

2. Выписать осн