Юридичні аспекти профілактики та лікування інфекційних хвороб, ВІЛ/СНІДу, туберкульозу.

Імунопрофілактика інфекційних хвороб — це система заходів, що здійснюються з метою попередження, обмеження розповсюдження і ліквідації інфекційних хвороб шляхом проведення профілактичних щеплень. У свою чергу профілактичні щеплення - це введення в організм людини медичних імуно- біологічних препаратів для створення специфічної несприйнятливості до інфекційних хвороб.

Слід зазначити, що історія правового регулювання медичної діяльності в Україні наочно показує, що в умовах земської медицини саме система профілактичних заходів забезпечувала боротьбу з епідеміями інфекційних хвороб - основною причиною смертності того часу. Наприклад, створені в 1868 р. посадові інструкції для лікарів містили вимоги стосовно того, що при першому інформуванні про яке-небудь інфекційне захворювання медик повинен негайно вжити вказані законом заходи, повідомити установі й повітовому лікарю1.

Сучасне законодавство, враховуючи багатий історичний досвід, достатньою мірою регулює питання імунопрофілактики. Цьому питанню присвячений Закон України від 06 квітня 2000 р. "Про захист населення від інфекційних хвороб". Побудова демократичної держави зажадала посилення уваги до дотримання прав пацієнтів при проведенні імунопрофілактики. Профілактичні щеплення проводяться після медичного огляду особи в разі відсутності у неї відповідних медичних протипоказань. Повнолітнім дієздатним громадянам профілактичні щеплення проводяться за їх згодою після надання об'єктивної інформації про щеплення, наслідки відмови від них та можливі поствакцинальні ускладнення. Особам, які не досягли п'ятнадцятирічного віку чи визнані у встановленому законом порядку недієздатними, профілактичні щеплення проводяться за згодою їх об'єктивно інформованих батьків або інших законних представників. Особам віком від п'ятнадцяти до вісімнадцяти років чи визнаним судом обмежено дієздатними профілактичні щеплення проводяться за їх згодою після надання об'єктивної інформації та за згодою об'єктивно інформованих батьків або інших законних представників цих осіб. Якщо особа та (або) її законні представники відмовляються від обов'язкових профілактичних щеплень, лікар має право взяти у них відповідне письмове підтвердження, а в разі відмови дати таке підтвердження - засвідчити це актом у присутності свідків.

Слід вказати, що відмова від профілактичних щеплень має вельми важливе значення з позицій свободи вибору людини. Проте закріплення цього права привело до того, що багато громадян, з тих або інших причин ті, що ведуть антисоціальний спосіб життя, бродяжництво, не мають певного місця проживання, не щеплюються, що нерідко викликає підвищене розповсюдження інфекційних захворювань. До них можна віднести дітей, які не відвідують школи (зокрема безпритульних), кількість яких за останній час значно зросла. В той же час необхідно зазначити, що це питання у меншій мірі медико-правове, в більшій - соціальне. Враховуючи наявність права на відмову від профілактичних щеплень, нормативна база містить положення, які роблять таку відмову як підставу для обмеження інших прав і свобод осіб. Відсутність профілактичних щеплень тягне:

— заборону для громадян на виїзд у країни, перебування у яких відповідно до міжнародних медико-санітарних правил або міжнародних договорів України вимагає конкретних профілактичних щеплень;

— відмова в прийомі громадян до виховних, навчальних, оздоровчих та інших дитячих закладів;

— усунення від роботи працівників окремих професій, виробництв та організацій, діяльність яких може призвести до зараження цих працівників та (або) поширення ними інфекційних хвороб. Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 03 лютого 2006 р. "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу імунобіологічних препаратів " визначено перелік таких робіт. Щепленню підлягають:

1. Персонал пунктів, підприємств із заготівлі шкір промислових тварин, їх первинної переробки;

— працівники овоче-, зерносховищ, цукрових заводів, елеваторів;

— мисливці, лісники, меліоратори;

— медичний персонал лабораторій відділів особливо небезпечних інфекцій, протичумних установ, які працюють з живими культурами туляремії або зараженим матеріалом;

— інші.

2. Працівники тваринницьких господарств, неблагополучних щодо бруцельозу незалежно від форми власності;

— працівники м'ясокомбінатів, забійних пунктів та інших підприємств з переробки сировини й продуктів тваринництва, в які надходять сільськогосподарські тварини або сировина тваринницького походження з господарств, неблагополучних щодо бруцельозу;

— ветеринарні працівники, які працюють з живими культурами бруцел або зараженим матеріалом, а також обслуговують господарства, неблагополучні щодо бруцельозу;

— інші.

3. Медичні працівники лабораторій відділів особливо небезпечних інфекцій санепідстанцій та ветеринарні працівники лабораторій ветеринарної медицини, які працюють з живими культурами сибірки або зараженим матеріалом; інші.

4. Працівники водопровідно-каналізаційної мережі; інші.

5. Групи медичного ризику (висока можливість клінічних ускладнень грипу):

— особи з хронічними захворюваннями (дихальної та серцево- судинної систем, нирок, обміну речовин);

— особи віком понад 60 років;

— особи, що перебувають у спеціалізованих колективах (інтернатах, будинках для осіб похилого віку, будинках дитини тощо).

6. Групи епідемічного ризику (висока можливість інфікування грипом):

— діти дошкільного віку, школярі, підлітки, студенти середніх та вищих учбових закладів;

— персонал медичних закладів;

— персонал дошкільних, середніх та інших навчальних закладів, інтернатів, будинків дитини та осіб похилого віку тощо;

— робітники сфери послуг, торгівлі, транспорту, військові, а також особи, що перебувають у контакті з великою кількістю людей;

— персонал підприємств, установ, організацій (з метою запобігання спалахам).

Попередження розповсюдження туберкульозу. Цей напрям медичної діяльності логічно випливає з імунопрофілактики, оскільки туберкульоз - одне з найбільш показових інфекційних захворювань, ігнорування необхідності боротьби з яким призводить до найбільш несприятливих наслідків для великої кількості людей. За даними ВООЗ у світі щороку реєструється 8,9 мільйона хворих на туберкульоз, від якого помирає 1,7 мільйона осіб. Ця хвороба займає перше місце у структурі смертності від інфекційних та паразитарних хвороб.

Епідемія туберкульозу в Україні розпочалася у 1995 році. Щогодини реєструється чотири нових випадки захворювання та один випадок смерті, що зазначено у Законі України від 8 лютого 2007 р. "Загальнодержавна програма протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках". Протягом останніх 15 років показник захворюваності на туберкульоз збільшився у 2,4 рази. Така ситуація зумовлена соціально-економічними та медичними факторами, зокрема зниженням рівня життя населення та наявністю значної кількості хворих осіб, що перебувають у місцях позбавлення волі, недостатнім фінансуванням протитуберкульозних заходів, нестачею кваліфікованих медичних працівників, поширенням хіміорезистентного туберкульозу та ВІЛ-інфекції.

У контексті прав пацієнтів у цьому напрямі медичної діяльності необхідно зазначити, що Закон України від 05 липня 2001 р. "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз" не містить статті, яка б чітко регламентувала права осіб, хворих на туберкульоз. Аналіз Закону дає можливість виділити такі права пацієнтів хворих на туберкульоз:

1. Лікувально-профілактична допомога у державних і комунальних закладах охорони здоров'я та наукових установах, медичний (диспансерний) нагляд, а також санаторно-курортне лікування у спеціалізованих протитуберкульозних санаторіях надаються безоплатно.

2. Під час лікування безперебійно та безоплатно забезпечуються протитуберкульозними препаратами в кількості та асортименті, встановлених центральним органом виконавчої влади в галузі охорони здоров'я у стандарті лікування хворих на туберкульоз.

3. Хворі на заразні форми туберкульозу, які проживають у гуртожитках, а також в одній кімнаті разом з іншими членами сім'ї або в перенаселених квартирах, мають право на першочергове отримання житла в порядку, встановленому законодавством.

4. Хворі на активні форми туберкульозу та діти і підлітки, інфіковані мікобактеріями туберкульозу, під час лікування в протитуберкульозних стаціонарах і санаторіях безоплатно забезпечуються харчуванням за підвищеними нормами.

5. Вперше виявленим хворим на активні форми туберкульозу та хворим із рецидивом туберкульозу листок непрацездатності може видаватися на весь визначений лікарем період проведення основного курсу лікування. За висновком медико-соціальної експертної комісії листок непрацездатності зазначеним особам може бути продовжений, але не більше, ніж на 10 місяців від дня початку основного курсу лікування. На весь період лікування хворого на туберкульоз за ним зберігається місце роботи.

6. Власник або уповноважений ним орган підприємства, установи, організації усіх форм власності не має права звільнити працівника у зв'язку з його захворюванням на туберкульоз, крім випадків, коли такі особи можуть бути визнані тимчасово або постійно непридатними.

Попередження розповсюдження BIJI-інфекції. Неможливість лікування навіть за допомогою найсучаснішого арсеналу засобів є основною причиною необхідності підвищеної уваги до питань СНІДу. Завдання держави в цілому і законодавця зокрема, полягає у створенні умов, за яких знижується вірогідність виникнення нових випадків захворювання. Не можна забувати при цьому, що в контексті медичного права, як і права взагалі, права і свободи людини превалюють над інтересами держави. Це ключовий чинник при висвітленні прав BIJI-інфікованих хворих, що є пацієнтами. Закон України від 12 грудня 1991 р. "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення" передбачає наявність таких прав осіб, у яких виявлена ВІЛ-інфекція:

1. Відомості про результати медичного огляду, наявність чи відсутність ВІЛ-інфекції в особи, яка пройшла медичний огляд, є конфіденційними та становлять лікарську таємницю. Передача таких відомостей дозволяється тільки особі, якої вони стосуються, а у випадках, передбачених законами України, також законним представникам цієї особи, закладам охорони здоров'я, органам прокуратури, слідства, дізнання та суду.

2. Відшкодування збитків, пов'язаних з обмеженням їх прав, яке мало місце внаслідок розголошення інформації про факт зараження цих осіб вірусом імунодефіциту людини.

3. Безоплатне забезпечення ліками, необхідними для лікування будь-якого наявного у них захворювання, засобами особистої профілактики та на психосоціальну підтримку.

4. Безоплатний проїзд до місця лікування і у зворотному напрямку за рахунок лікувальної установи, яка видала направлення на лікування.

5. Користування ізольованою жилою кімнатою.

6. Участь BIJI-інфікованих та хворих на СНІД осіб у випробуваннях медичних засобів і методів, науковому вивченні або навчальному процесі, фотографуванні, відео- та кінозйомках проводиться тільки за їх згодою.

7. Використання крові та інших біологічних матеріалів ВІЛ- інфікованих або хворих на СНІД осіб для наукових досліджень провадиться лише за їх згодою і передбачає компенсацію в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України.

8. Забороняється відмова у прийнятті до лікувальних закладів, у поданні медичної допомоги, ущемлення інших прав осіб на підставі того, що вони є ВІЛ-інфікованими чи хворими на СНІД, а також ущемлення прав їх рідних і близьких на цій підставі.

9. Неправомірні дії посадових осіб, які порушують права BLJI- інфікованих та хворих на СНІД, їх рідних і близьких, можуть бути оскаржені до суду.

10. Особи, зараження яких ВІЛ-інфекцією сталося внаслідок виконання медичних маніпуляцій, мають право на відшкодування у судовому порядку завданої їх здоров'ю шкоди за рахунок винної особи.

39.Лікарська помилка — це дефект надання медичної допомоги, що пов'язаний з неправильними діями медичного персоналу, який характеризується добросовісною помилкою за відсутності ознак умисного або необережного злочину. З цього визначення випливає, що лікарська помилка виникає при добросовісному відношенні медика до своїх обов'язків, коли немає причин говорити про наявність ознак складу злочину. Відразу необхідно зазначити, що термін "лікарська помилка" в смисловому плані багато в чому історично зумовлений. На сьогоднішній день є всі підстави вважати правочинність вживання поняття медична помилка, оскільки професійні помилки трапляються в практиці роботи і середнього, і молодшого медичного персоналу. В основі помилок можуть знаходитися як об'єктивні, так і суб'єктивні чинники. Серед перших можна виокремити:

 

— відсутність належних умов надання медичної допомоги;

 

— недосконалість існуючих способів лікування захворювань;

 

— тяжкість стану хворого та ін.

 

Розглядаючи найбільш значущі суб'єктивні причини лікарських помилок, слід виділити:

 

— недостатній досвід медичного працівника;

 

— недостатнє обстеження хворого, неправильна інтерпретація лабораторних та інструментальних досліджень;

 

— недооцінка або переоцінка результатів консультацій інших фахівців тощо.

 

Класифікація лікарських помилок залежить від обраного критерію. За нозологічним принципом, тобто залежно від локалізації і виду патологічного процесу, виділяють помилки при "гострому животі", інфаркті міокарду, захворюваннях дихальної системи та ін. Залежно від суті і зв'язку з лікувально-діагностичним процесом розрізняють такі лікарські помилки:

— діагностичні помилки пов’язані насамперед з атиповим перебігом захворювання; пізньою госпіталізацією, унаслідок чого клінічна картина стала нетиповою; відсутністю сучасних методів діагностики.

— організаційні -- несвоєчасна госпіталізація хворого в стаціонар; неправильна розстановка лікарів у наданні медичної допомоги; незадовільне матеріальне забезпечення лікувально-профілактичного закладу;недостатнє використання консультативної допомоги лікарів, що мають вищу лікарську категорію; відсутність обліку та аналізу помилок.

— Лікувальні -- обумовлені наявністю помилок при встановлені діагнозу захворювання.Якщо діагноз не був встановлений правильно і вчасно, відповідно і лікування не буде патогенетичним повним та якісним.

Лікар не несе відповідальності кримінальної за помилки але це не означає що вони повинні залишатися непоміченими.Аналіз таких помилок зясування й усунення причин їх виникнення є важливом елементом роботи всіх лікувальних закладів.Значну допомогу в цьому надають клініко-патоморфологічні конференції.

При цьому є необхідність визнати помилки медичного персоналу, які сталися внаслідок об'єктивних обставин (недосконалість медицини, відсутність необхідних лікарських засобів і медичної техніки та ін.) такими, за які медичні працівники не притягаються до відповідальності. Такі несприятливі результати повинні розбиратися з позицій відповідальності лікувальних установ, їх керівників. Це, у свою чергу, враховуючи цивільно-правовий аспект відповідальності за неналежне надання медичної допомоги, не повинно надавати права на регресний позов. Коли ж мова йде про лікарські помилки, в основі яких лежать суб'єктивні причини (неправильна інтерпретація результатів лабораторно-інструментальних досліджень, недостатній досвід і т.д.), необхідно передбачити персональну відповідальність медичних працівників. В даному випадку мова може йти також про відшкодування збитку і компенсації моральної шкоди пацієнтові.

Актуальність проблеми правової регламентації лікарських помилок пояснюється також й статистичними даними, що належать як до частоти лікарських помилок, так і до економічних втрат, пов'язаних з дефектною діяльністю медичних працівників. Найважливішим завданням медичного права є регулювання за допомогою правових механізмів не самих лікарських помилок, а питань відповідальності медичних працівників за їх здійснення.

 

 

40.У житті людини, незалежно від специфіки її професії, зустрічаються ситуації, коли стаються ті або інші явища, які не залежать від самої людини, на хід і виникнення яких вона практично не може вплинути. Не є виключенням і сфера медицини. Прикладами таких ситуацій є нещасні випадки в практиці надання медичної допомоги, які не залежать від дій медичних працівників, їх суб'єктивних особливостей. Розглядаючи такий варіант дефектів надання медичної допомоги як нещасний випадок, важливо зазначити, що відносно його правової кваліфікації ситуація достатньо ясна - це діяння, за яке не настає відповідальність. Але, незважаючи на те, що такі випадки не спричиняють за собою покарання, вони мають свої особливості, свої характерні ознаки, які в обов'язковому порядку повинні оцінюватися в повному об'ємі з урахуванням всіх супутніх настанню нещасного випадку чинників.

З погляду медичного права нещасний випадок — це дефект надання медичної допомоги, пов'язаний з випадковим збігом обставин, які лікар, діючи правомірно, в рамках посадових інструкцій і відповідно до прийнятих у медицині методів і способів лікування (діагностики), не міг передбачати і запобігти. Такий підхід до визначення нещасного випадку дозволить кваліфікувати подібний несприятливий результат медичного втручання і провести якісний правовий аналіз. Характерна особливість нещасного випадку в порівнянні з лікарською помилкою - правомірність дій лікаря, тобто відсутність в його діях критерію помилковості. В той же час, за результуючим чинником, це все ж таки дефект надання медичної допомоги.

Нещасні випадки класифікують:

1. Нещасні випадки, що пов’язані з роботою поза виробництвом:

- при виконанніобов’язкугромадянинаУкраїни;

- при врятуванніжиття людей, охоронівласності та правопорядку;

- при виконаннідержавнихабогромадськихобов’язків;

- спец. завданьорганіввлади та громадськихорганізацій;

- втратапрацездатності в зв’язку з виконаннямдонорськихфункцій;

- по дорозіна роботу або з роботи.

2. Нещаснівипадки, щопов’язані з роботою на виробництві:

- на територіїпідприємства, організаціїабоіншомумісціроботипротягомробочого

часу (включаючи перерви);

- в неробочий час при виконанніробіт за завданнямпідприємства;

- при виконаннітрудовихобов’язків (в т.ч. під час відрядження) і робіт в інтересах

підприємства;

- під час слідування на роботу або з неї на транспортіпідприємстваабоорендованому

ним транспорті.

Нещаснівипадкикласифікують за видами:

- Без втратипрацездатності;

- Зтимчасовоювтратоюпрацездатності;

- Зістійкоювтратипрацездатності;

- Групові (кількістьпотерпілих) одночаснодвоє і більше людей;

- Нещаснийвипадокзісмертельнимнаслідком

Нещасних випадків, на жаль, не можна уникнути навіть при дуже кваліфікованому і добросовісному відношенні медичних працівників до виконання своїх професійних обов'язків. Важливим чинником при цьому є обставина, відповідно до якої відповідальність медика, через об'єктивні обставини, не настає. Підставою звільнення від відповідальності медичних працівників при нещасних випадках є відсутність вини, оскільки при добросовісному відношенні до виконання обов'язків медичний працівник не передбачав і не міг передбачати можливості настання несприятливих наслідків.

Характеризуючи приклади нещасних випадків у медичній практиці, можна зазначити найбільш типові. До них належать:

— незвична анатомічна будова або вроджені аномалії будови того або іншого органу (важливий чинник при проведенні інвазивних діагностичних досліджень, що супроводжуються проникненням крізь тілесну оболонку людини);

— атипове протікання захворювання у пацієнта, пов'язане з індивідуальними особливостями організму;

— алергічні і токсичні реакції на діагностичні маніпуляції і введення лікарських засобів;

— раптові зміни показників артеріального тиску (шок, колапс) в результаті індивідуальної психологічної або емоційної реакції на оперативне втручання (маніпуляцію) та ін.

Важливість вивчення і визначення нещасного випадку в практиці медичного права пов'язана з необхідністю визначення правомірності дій медиків і оцінки їх впливу на несприятливий результат втручання. Невинуватий не повинен страждати, а винний повинен відповідати - такий принцип доречний і пояснює актуальність і значущість визначення нещасного випадку в практиці надання медичної допомоги. При цьому, як вже було сказано, характерна особливість у порівнянні з лікарськими помилками - правильність і своєчасність дій медичного персоналу, у повній відповідності з положеннями керівних документів. Проте, і це вельми важлива обставина, що має відношення до всієї проблеми дефектної роботи лікарів, розглядатися до встановлення суті дефекту надання медичної допомоги нещасні випадки повинні як лікарські помилки. Пояснюється це неможливістю в короткі терміни визначити причину дефекту, тобто основну ланку, що призвела до несприятливого результату.

Таким чином, необхідність правильного тлумачення і правової кваліфікації нещасних випадків у медицині пояснюється як частотою виникнення таких результатів медичних втручань, так і необхідністю визначення ролі медиків у виникненні нещасних випадків. Ця обставина, у поєднанні із загальною відсутністю відповідальності медичних працівників у таких випадках, примушує юристів пильніше розглядати подібні варіанти несприятливих результатів. Ситуація, за якої будь-який дефект надання медичної допомоги, будь-який несприятливий результат медичного втручання буде видаватися за нещасний випадок, є неприпустимою. Закріплення на законодавчому рівні категорії "нещасний випадок" дозволить оптимізувати процес правової кваліфікації дефектів надання медичної допомоги.

 

41.З метою визначення виду дефекту надання медичної допомоги, наявності або відсутності об'єктивних або суб'єктивних обставин, необхідним є проведення експертизи несприятливих результатів медичного втручання. Як правило, основна роль тут належить судово-медичним експертизам, одним з ключових завдань проведення яких є дослідження несприятливих результатів. В даний час провадження судово-медичних експертиз регламентується положеннями Закону України "Про судову експертизу" від 25 лютого 1994 p. № 4038 X11 та Інструкції "Про проведення судово-медичної експертизи", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 17 січня 1995 р. № 6. Проведення таких досліджень є непростим і водночас важливим завданням. Ключовим чинником є обов'язковість її проведення, в зв'язку з цим судово-медична експертиза здійснюється у всіх випадках виникнення "лікарських справ" і проводиться за умови отримання головою експертної комісії з органів розслідування або суду всіх необхідних матеріалів справи. З метою встановлення правильності надання медичної допомоги у випадках притягнення до кримінальної відповідальності медичних працівників за "професійні правопорушення" обов'язково призначається проведення комісійної судово-медичної експертизи.

Умовою її проведення є участь декількох лікарів однієї або різних спеціальностей (залежно від конкретного несприятливого результату). Експерти утворюють комісію, всі члени якої мають рівні права. При експертному дослідженні "лікарських справ" з приводу несприятливих результатів медичної практики експерти керуються документами, що визначають роботу судово-медичної експертизи.

Загальна послідовність дій при розгляді дефектів надання медичної допомоги полягає в наступному:

1. Напрям органом, який призначив експертне дослідження, відповідних документів на проведення судово-медичної експертизи з приводу дефекту надання медичної допомоги у відповідну установу.

2. Розгляд комісією достатності і якості наданих матеріалів і питань, що підлягають експертному вивченню.

3. Складання плану проведення експертизи.

4. Безпосереднє дослідження об'єктів експертизи.

5. Складання експертного висновку.

В даний час ведеться дискусія з приводу того, чи мають право лікарі самі оцінювати діяльність своїх колег. У зв'язку з цим хотілося б звернути увагу на таку обставину. Правомірність або незаконність діянь оцінюють юристи, тоді як роль лікарів взагалі і судово-медичних експертів зокрема полягає у визначенні причин несприятливого результату втручання, співвідношення дій лікарів з прийнятими в медицині правилами і методами лікування тощо. Крім того, об'єктивізації експертного висновку могло б сприяти створення альтернативних незалежних центрів судово-медичних експертиз.

Безумовно, слідчий може не володіти спеціальними знаннями в медицині, що ускладнить для нього формулювання питань для експерта. В зв'язку з цим передбачається можливість консультування з боку голови експертної комісії. Зміст подібних питань повинен варіювати залежно від конкретних обставин справи. Проте слід зазначити загальні питання, які повинні з'ясовуватися в більшості випадків дефектів надання медичної допомоги:

— причина смерті або несприятливого результату;

— наявність або відсутність недоліків у діях лікаря;

— конкретні причини неправильних дій медичного працівника;

— чи була можливість у лікаря передбачати несприятливі наслідки своїх дій;

— можливі причини несприятливого результату у разі правильного лікування;

— чи є порушення в організації медичної допомоги в певній лікувальній установі.

Результатом експертного дослідження з приводу дефекту надання медичної допомоги є висновок. Кожен висновок повинен складатись з таких розділів:

— вступної частини, яка включає титульний лист і питання, поставлені на вирішення експертизи;

— протокольної частини, яка включає в себе обставини справи, необхідні відомості з матеріалів справи і попередньої медичної документації, дані попередніх експертиз, а також (за наявності) дані розтину ексгумованого трупа, лабораторних досліджень речових доказів, стаціонарних (амбулаторних) обстежень потерпілого тощо;

— підсумків.

Крім того, тут необхідно відмітити, що при проведенні експертизи по справі про притягнення медичних працівників до кримінальної відповідальності за "професійні правопорушення" в протокольній частині повинні бути детально викладені дані всіх наявних медичних документів. При цьому, залежно від характеру випадку, з історії хвороби обов'язково виписуються: стан хворого при його госпіталізації в стаціонар, записи щоденників, котрі фіксують його стан протягом всього періоду лікування, протоколи операцій, клінічні діагнози, схеми призначеної медикаментозної терапії, об'єм і кратність введення лікарських речовин, результати лабораторних досліджень, характер і обсяг реанімаційних заходів, дані протоколу патологоанатомічного розтину трупа з результатами гістологічного дослідження або дані первинної судово-медичної експертизи, результати кілініко-анатомічних конференцій, а також висновки комісії відомчого розслідування.

Особливості медичної діяльності обумовлюють труднощі медико-юридичної оцінки несприятливих результатів лікування у справах про притягнення до відповідальності медиків за професійні правопорушення. Найбільш важливою і відповідальною частиною висновку є підсумки. Тут повинні міститися мотивовані відповіді на питання, поставлені уповноваженим органом. Очевидно, що ключовим має бути питання про правильність дій медичного працівника. При цьому висновки повинні бути логічно виправданою послідовністю відповідей.

Таким чином, важливо і необхідно удосконалити взаємодію правоохоронних органів і експертних служб у справі об'єктивної юридичної кваліфікації дефектів надання медичної допомоги. Це необхідно як для медичних структур, так і для пацієнтів. Значення судово-медичної експертизи несприятливих результатів медичних втручань полягає ще і в тому, що в даний час є певні труднощі в правовій оцінці висновку судово-медичної експертизи якості надання медичної допомоги. Попереднє теоретико-правове опрацювання дозволить об'єктивніше підходити до розробки положень нормативно-правових актів у системі охорони здоров'я. Чітка і зрозуміла правова кваліфікація дефектів надання медичної допомоги, визначення прав і обов'язків всіх сторін розгляду несприятливих результатів медичних втручань дозволять таким правовим нормам виконувати у тому числі і запобіжну роль у справі дефектної роботи лікарів. Тут необхідно вказати, що важливі спільні зусилля юристів і судових медиків у розробці логічної моделі аргументації висновків і стандартів експертизи якості надання медичної допомоги.

 

42.Перш за все необхідно зазначити, що ятрогенія - не конкуруюче поняття дефекту надання медичної допомоги. Представлена в підручнику класифікація дефектів надання медичної допомоги включає лікарські помилки, нещасні випадки і медичні злочини. В рамках сказаного вище, під ятрогенією необхідно розуміти нове, ненавмисно або неминуче виникаюче захворювання або патологічний стан, що є прямим наслідком медичного втручання при діагностиці, лікуванні або профілактиці.

Актуальність розгляду і теоретико-правового аналізу ятрогеній у рамках медичного права пояснюється багатьма обставинами. Перш за все необхідно зазначити посилення в даний час ролі і значення правозахисних рухів, спрямованих на визначення і встановлення чіткого правового статусу пацієнтів. У зв'язку з цим пошкодження, що породжені медичними втручаннями, вже не розглядаються як внутрішня справа установ охорони здоров'я. Сам процес лікування, що до недавнього часу був винятковою прерогативою медиків, зараз, як ятрогенний чинник, повинен піддаватися ретельному контролю, у тому числі і щодо критеріїв ефективності і доцільності. Також необхідно зазначити, що медицина сьогодні - це не тільки позитивні емоції від одужання, це і збільшення кількості інвазивних (котрі проникають через тілесну оболонку) медичних втручань, які потенційно приховують в собі ризик виникнення ятрогеній. Можливо, саме це стало підставою для вживання терміну "агресивні медичні чинники", маючи на увазі можливість отримання нових захворювань у результаті відвідування лікувальної установи.

 

Важлива обставина - посилення уваги медичних працівників до проблем ятрогеній. Особливо необхідно зазначити той факт, що медична діяльність приховує в собі велику кількість непередбачених результатів лікування, так званих медичних ризиків. Ці фактори свідчать, перш за все, не про якість підготовки лікарів, а про об'єктивний розвиток медицини, де використовуються складні методи лікування, які підвищують ризик нанесення пошкоджень при їх проведенні.

 

За даними ВООЗ, ятрогенії зустрічаються у 20% хворих і складають 10% в структурі госпітальної смертності1. Наявною є парадоксальна діалектична ситуація, коли разом з безперечною користю медицина може породжувати наслідки ще більш негативні, ніж основне захворювання. Залишення інструментів в організмі після операції, внутрішньолікарняне інфікування, лікарські алергії, післяопераційні захворювання - ось далеко не повний перелік ситуацій, при яких необхідно враховувати ятрогенні чинники.

 

Серед причин ятрогеній необхідно розрізнять об'єктивні і суб'єктивні фактори. До перших належать:

 

— недосконалість самої медицини;

 

— невиліковність тієї або іншої патології на сьогоднішній день наявним арсеналом медичних засобів;

 

— необхідність здійснення інвазивних процедур для підтвердження (спростування) діагнозу.

 

Суб'єктивні причини виникнення ятрогенних захворювань найчастіше пов'язані з індивідуальними якостями медичного працівника. Мова йде про:

 

— недостатність професійних навиків медичного працівника;

 

— невміння правильно зібрати інформацію про захворювання пацієнта;

 

— незацікавленість в оцінці стану хворого;

 

— інші чинники, які цілком залежать від самого лікаря.

 

Всі ці обставини свідчать про необхідність продуманого і зваженого підходу при правовому аналізі ятрогенного пошкодження. Емоційне забарвлення, яке часто присутнє при інтерпретації станів, викликаних лікарськими діями, повинне відійти на другий план. У основі правової кваліфікації повинні бути: вивчення початкового стану хворого, аналіз причинно-наслідкового зв'язку і його чинників, правильна оцінка медичного ризику і шкоди стану здоров'я. При такому підході до ятрогеній буде можливість адекватної і правильної правової кваліфікації, що враховує все різноманіття проявів нових патологічних станів, викликаних лікарськими діями.

Ятрогенні захворювання часто роблять пацієнтів інвалідами, потенційно знижують якість життя і зменшують її тривалість. Необхідність оптимальної класифікації ятрогеній, що відображає передові медичні і адекватні юридичні аспекти, не викликає сумнівів. Як основний аргумент необхідно вказати судову практику, що формується в даний час, так званих "лікарських справ", коли важливо встановити причину, наявність вини і відповідальності лікаря в тому або іншому несприятливому результаті лікування.

 

Найбільш оптимальною і визнаною серед медичної громадськості класифікацією ятрогеній можна вважати запропоновану патологоанатомом, професором В. Некачаловим (1998 p.), яка враховує місце ятрогеній у структурі діагнозу. Відповідно до неї, виділяють 3 категорії ятрогеній:

 

І патологічні процеси, що патогенетично не пов'язані з основним захворюванням або його ускладненням і не відіграють істотної ролі в загальній танатологічній оцінці випадку;

 

ІІ патологічні процеси, що обумовлені медичним впливом, проведеним за показаннями і виконаним правильно;

 

ІІІ патологічні процеси, незвичайні смертельні реакції, зокрема обумовлені неадекватними, помилковими або неправильними медичними діями, такими, що з'явилися причиною летального результату.

 

Особливості правової регламентації медичної діяльності вимагають зваженого підходу до визначення головних критеріїв, на основі яких повинна будуватися класифікація ятрогенних ускладнень. У рамках медичного права виправдано попереднє теоретико-правове осмислення критеріїв класифікації ятрогеній. Доцільно як основу використовувати комплексний підхід, що враховує як вірогідну причину розвитку, так і етап медичної допомоги, на якому сталася ятрогенія. Подібний підхід дозволить більш кваліфіковано підходити до юридичної оцінки ятрогенного захворювання і ролі в ньому медичного персоналу. Таким чином, з позицій сучасного розвитку медичного права, необхідно розрізняти такі види ятрогеній:

 

1. Діагностичні:

 

— невстановлений діагноз;

 

— дефекти виконання діагностичних процедур;

 

— гіпердіагностика, тобто визначення неіснуючих ознак і захворювань.

 

2. Лікувальні:

 

— дефекти виконання лікувальних процедур (напр., кровотечі при ендоскопічних операціях);

 

— пошкодження органів або тканин при операції;

 

— залишення інструменту в порожнині тіла;

 

— радіаційне ураження при променевій терапії.

 

3. Профілактичні:

 

— несприятлива реакція організму на профілактичні щеплення;

 

— негативний вплив зовнішніх чинників (засоби масової інформації, гігієнічне виховання);

 

— погрішності в проведенні профілактичних заходів.

 

4. Фармацевтичні:

 

— наслідки неправи<