Элементы отделяемого слизистой оболочки кишечника.

Элементы отделяемого слизистой оболочки кишечника - слизь, эритроциты, лейкоциты, эпителий, макрофаги, клетки злокачественных опухолей - в кале встречаются неодинаково часто.

В норме в кале может быть обнаружено небольшое количество слизи с единичными эпителиальными клетками и лейкоцитами.

При энтероколите количество клеточных элементов и слизи резко возрастает.

Неизмененные эритроциты, в виде желтоватых дисков, встречаются при изъязвлении слизистой нижних отделов кишечника, трещинах прямой кишки, распаде опухолей. При кровотечении из верхних отделов кишечника эритроциты разрушаются и не выявляются.

Клетки злокачественных опухолей могут попасть в кал при распаде опухоли.

Кристаллы гематоидина встречаются в кале после кровотечений. Трипельфосфаты наблюдаются при усилении гнилостных процессов, оксалат кальция - при понижении кислотности желудочного содержимого.

Бактерии при микроскопии кала довольно трудно дифференцируются и потому для установления характера кишечной флоры чаще используют бактериологический метод исследования.

Из простейших, паразитирующих в кишечнике у человека, можно встретить дизентерийную и кишечную амебы, кишечные лямблии, трихомонады.

Из грибковой флоры наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение грибков типа Candida.

В кале встречаются яйца следующих гельминтов: печеночной, сибирской и ланцетовидной двуусток, тениид (вооруженного, свиного и невооруженного бычьего цепня), широкого лентеца, карликового цепня, круглых червей (аскарид, остриц, власоглава и кишечной угрицы).

Яйца аскарид имеют овальную форму, темно-коричневую окраску и толстую “белковую” оболочку. Содержимое мелкозернистое. Неоплодотворенные яйца больших размеров с крупнозернистым содержимым и оболочкой, имеющей отдельные выступы.

Яйца власоглава бочковидной формы с толстой золотистой оболочкой и двумя светлыми пробочками на полюсах.

Яйца остриц удлиненные, довольно крупные, асимметричные по форме. Оболочка яиц гладкая, светлая, двухконтурная с личинкой зародыша в центре.

Яйца широкого лентеца довольно крупные, правильной овальной формы, серовато-коричневого цвета, с тонкой двухконтурной оболочкой и с крышечкой на одном полюсе.

Яйца невооруженного цепня почти круглой формы с радиально исчерченной темной оболочкой. Очень часто внутри видны шесть эмбриональных крючочков.

 

Дуоденальное зондирование

Методика выполнения.

Содержимое двенадцатиперстной кишки, которое представляет собой смесь желчи, секрета поджелудочной железы, 12-перстной кишки и некоторого количества желудочного сока. Извлекают его путем дуоденального зондирования с помощью тонкого резинового зонда длиною 150 см и диаметром 3-5 мм. На конце имеется металлическая олива размером 2 см, снабженная четырьмя продольными отверстиями. На поверхности дуоденального зонда нанесены 3 метки: первая - на расстоянии 45 см от оливы (расстояние от зубов до желудка), вторая - на расстоянии 70 см (выходной отдел желудка) и третья - на расстоянии 80 см (двенадцатиперстная кишка).

Зондирование необходимо производить утром натощак. Больной сидит на стуле. Конец зонда, снабженный оливой, кладут на корень языка больного строго по средней линии. После этого несколько глотательных движений способствуют прохождению зонда в желудок. Когда зонд пройдет в желудок (дальше первой метки), больного укладывают на правый бок с. подложенным под него валиком или завернутой в полотенце горячей грелкой. В это время из зонда вытекает желудочное содержимое. В положении на правом боку больной продолжает постепенно заглатывать зонд до проникновения оливы в 12-перстную кишку. При спазме пилорического отдела желудка или рубцовом его сужении зонд не проходит в 12-перстную кишку, а сворачивается в желудке. В этом случае нужно оттянуть зонд на 10 - 20 см и снова попросить больного медленно его заглатывать. Прохождению зонда через привратник способствует введение в желудок 20 - 30 мл слегка подогретого раствора бикарбоната натрия (питьевой соды), который ощелачивает желудочное содержимое в пилороантральном отделе и тем самым способствует раскрытию привратника. О прохождении оливы в 12-перстную кишку свидетельствует поступление через зонд окрашенного желчью дуоденального содержимого. Свободный конец зонда переносят в пробирку и начинают собирать желчь.

 

Многомоментное (фракционное) дуоденальное зондирование.

Диагностическое значение.

Метод фракционного дуоденального зондирования, предусматривает выделение пяти фаз дуоденального зондирования, основанных на точном учете оттока желчи по минутам и выявлении реактивности различных отделов внепеченочной желчной системы: сфинктера Одди и Люткенса, мускулатуры общего желчного протока и желчного пузыря.

Первая фаза (холедохус-фаза) - определяется с момента проникновения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку до введения туда холецистокинетического средства. Начало данной фазы регистрируется по появлению из зонда золотисто-желтого цвета желчи, окончание произвольное. Обычно продолжительность наблюдения за выделением желчи из общего желчного протока (ductus choledochus) составляет 15 - 30 минут. Суммарное количество желчи делят на время наблюдения и получают объемную скорость холесекреции.

В норме скорость составляет около 1 мл в минуту. Величины более 1,5 мл в минуту указывают на гиперсекрецию, менее 0,5 в мин - на гипосекрецию.

Вторая фаза (фаза закрытого сфинктера Одди) - это время от введения холецистокинетического средства до появления из зонда желчи в связи с раскрытием сфинктера Одди. В качестве холецистокинетического средства, которое вводят через зонд, используют 33% раствор сернокислой магнезии (30 - 50 мл), сорбит (50 мл 10% раствора), растительное масло (30 - 50 мл). После введения холецистокинетического средства в двенадцатиперстную кишку выделение желчи прекращается на 3 - 5 минут - это и есть период закрытого сфинктера Одди (время контролируется по секундомеру), а затем возобновляется снова.

Увеличение продолжительности данной фазы свидетельствует о спастическом состоянии сфинктера Одди. Укорочение второй фазы– гипотония сфинктера Одди.

Третья фаза (фаза желчи «А») - фаза латентного периода пузырного рефлекса. Эта фаза начинается с раскрытия сфинктера Одди - появление светлой желчи «А», и продолжается до появления темной желчи «В». Этот период продолжается 3 - 4 минуты, в течение которых выделяется 3 - 4 мл светлой желчи «А» из общего желчного протока и пузырного протока, т.е. скорость выделения 1 мл в минуту.

Уругвайские исследователи предложили эту фазу обозначать желчью «А». В нашей и большинстве зарубежных стран принято называть желчью «А» всю желчь, выделившуюся от момента поступления зонда в двенадцатиперстную кишку до появления пузырного рефлекса. В связи с этим третью фазу более правильно обозначать как латентный период пузырного рефлекса.

Четвертая фаза (пузырная, фаза желчи «В») - характеризуется выделением 30 - 50 мл темно-коричневой вязкой желчи из желчного пузыря. Продолжительность выделения желчи «В» в норме составляет 15 - 25 минут. Средняя скорость выделения пузырной желчи равняется 2 мл/мин. В начале желчь вытекает довольно быстро (около 4 мл/мин), затем медленнее (около 1 - 1,5 мл).

Уменьшение скорости выделения желчи «В» при увеличении ее объема указывает на застойные явления в желчном пузыре и гипо- атоническую дисфункцию желчного пузыря.

Пятая фаза (печеночная, фаза желчи «С») - начинается с выделением светлой желчи из печеночных желчных протоков. В среднем за 1 минуту в норме выделяется около 1 мл желчи «С».

Уменьшение интенсивности выделения печеночной желчи (менее 0,5 мл/мин.) может быть связано с угнетением экскреторной функции гепатоцитов, изменением коллоидной стабильности желчи, нарушением проходимости внутри - и внепеченочных желчных протоков.

После получения 2 - 3 пробирок этой желчи, дуоденальное зондирование считают завершенным. Зонд осторожно извлекают, предварительно пропустив через него раствор глюкозы или воду во избежание появления у больного ощущения горечи во рту. Полученную желчь сразу же отправляют на исследование в лабораторию, чтобы избежать разрушающего действия желчи на клеточные элементы и паразитов.

 

Исследование физических свойств дуоденального содержимого.

Удельный вес дуоденальной и печеночной желчи равен 1,008 - 1,016, пузырной - 1,016 - 1,032. Он отражает концентрацию плотных веществ, в первую очередь билирубина и холестерина.

Снижение удельного веса желчи «В» указывает на уменьшение концентрационной способности желчного пузыря (при воспалительных процессах). Увеличение удельного веса свидетельствует о сгущении желчи, что бывает при атонии желчного пузыря, дискринии и желчнокаменной болезни без признаков активного воспалительного процесса.

Реакция (рН) желчи у здоровых людей колеблется в пределах 6,5 - 7,5 (в порции «А» она слабо щелочная, «В» и «С» - щелочная).

При воспалительных заболеваниях желчного пузыря и протоков реакция становится кислой (рН= 4,0 - 5,0).

Цвет желчи «А» и «С» в норме золотисто-желтый, «В» - темно-оливковый или коричневый. Интенсивность окраски отдельных порций зависит от содержания в них билирубина.

При повышенном содержании билирубина в желчи ее цвет становится более темным (плейохромия), что характерно для гемолиза. Очень темная окраска желчи «В» наблюдается при сгущении желчи в пузыре.

Бледная окраска желчи наблюдается при уменьшении поступления в нее билирубина, что связано с нарушением функции гепатоцитов. Отсутствие окраски может быть при внутрипеченочном холестазе, нарушении проходимости общего желчного протока (закупорка камнем, сдавливание опухолью). Слабая окраска желчи «В» (почти такая как желчи «А») бывает при хроническом холецистите, сопровождающемся атрофией слизистой оболочки. «Белая желчь» объясняется разрушением желчных пигментов и образованием лейкосоединений (при закупорке желчного пузыря).

Прозрачность желчи всех трех порций в норме полная.

Помутнение желчи зависит от попадания в желчь желудочного содержимого. Соляная кислота переводит билирубин в биливердин - желчь становится зеленоватой. Такая желчь исследованию не подвергается.

Снижение прозрачности желчи может быть связано с появлением элементов воспаления. При этом характерно сочетание снижения прозрачности с выпадением хлопьев слизи.

Консистенция желчи «А» и «С» слегка вязкая, «В» очень вязкая, что связано со значительной концентрацией желчи в пузыре (приблизительно в 20 раз).

Изменения консистенции желчи сочетаются с изменением удельного веса.