Общий клинический анализ крови

Общий клинический анализ крови

Общий клинический анализ крови включает определение скорости оседания эритроцитов, количества эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, вычисление цветового показателя, подсчет лейкоцитарной формулы, количества ретикулоцитов, тромбоцитов и описание особенностей морфологии клеток периферической крови.

Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Микрометод Панченкова

Принцип. При стоянии стабилизированной цитратом натрия крови эритроциты оседают с различной скоростью в зависимости от физико-химических свойств крови. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) выражается в миллиметрах за 1 час.

Диагностическое значение.

В норме СОЭ у мужчин - 1 - 10 мм/час, у женщин - 2-15 мм/час. Она зависит от количества эритроцитов, их диаметра и объема (увеличение замедляет, уменьшение ускоряет СОЭ), вязкости крови, содержание в плазме белковых фракций, желчных кислот и пигментов.

На величину СОЭ воздействуют многие ускоряющие (диспротеинемия, гиперхолестеринемия, анемия, алкалоз) и замедляющие (гипербилирубинемия, ацидоз, уровень гематокрита более 50%) факторы.

Ускорение СОЭ характерно для воспалительных (пневмония, перитонит, пиелонефрит), инфекционно-аллергических (ревматизм), опухолевых (рак, саркома, лейкозы) заболеваний.

Замедление СОЭ наблюдается при полицитемии (увеличение количества форменных элементов крови) и значительном сгущении крови.

Унифицированный гемоглобинцианидный метод.

Принцип. Гемоглобин окисляют железосинеродистым калием в гемиглобин. Образующийся при взаимодействии гемоглобина ацетонциангидрином окрашенный гемоглобинцианид определяют фотометрически.

Диагностическое значение.

Уровень гемоглобина (Hb) в норме для мужчин 130 – 170 г/л, для женщин фертильного возраста 120 –150 г/л.

Снижение гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови – анемия. Определяющим при этом является уровень гемоглобина, так как при его снижении количество эритроцитов может оставаться нормальным. Степени тяжести анемии по уровню гемоглобина:

110 – 90 г/л – легкая анемия;

90 –70 г/л – анемия средней степени тяжести;

менее 70 г/л – тяжелая анемия.

 

Определение количества эритроцитов.

Метод подсчета в счетной камере.

Принцип. В строго определенном объеме камеры подсчитывают под микроскопом клеточные элементы, а затем производят подсчет полученного результата на 1 мкл крови. С целью уменьшения количества клеток, подлежащих подсчету, кровь предварительно разводят в пробирках.

Диагностическое значение. В норме количество эритроцитов в единице объема крови равно у мужчин 3,9 · 10¹²/л – 5,1 · 10¹²/л, у женщин фертильного возраста – 3,5 · 10¹²/л – 4,5 · 10¹²/л.

Эритроцитоз - увеличение количества эритроцитов наблюдается при эритремии (истинной полицитемии Вакеза) и симптоматических эритроцитозах при гипоксии у больных с дыхательной недостаточностью (пневмония, пневмосклероз, синдром Хамана-Рича), у людей, проживающих в условиях высокогорья. Необходимо также исключить опухоли, продуцирующие эритропоэтин: гипернефроидный рак почки, опухоли надпочечников, гипофиза, щитовидной железы, яичников.

Эритроцитопения - уменьшение количества эритроцитов имеет место при анемиях вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии), недостаточного кровообразования (железодефицитная анемия, В₁₂ – фолиево-дефицитная) и усиленного распада эритроцитов (гемолитическая анемия).

 

Диагностическое значение.

В норме цветовой показатель равен 1,0, допустимы его колебания от 0,85 до 1,05.

Увеличение цветового показателя выше 1,1 наблюдается при гиперхромных анемиях (В₁₂-фолиево–дефицитная анемия), уменьшение ниже 0,8 – при гипохромных анемиях (железодефицитная анемия).

Определение количества лейкоцитов

Метод подсчета в камере.

Принцип. Аналогичен принципу подсчета эритроцитов: точное отмеривание крови и разведение ее в определенном количестве жидкости с последующим подсчетом клеточных элементов в счетной камере, с пересчетом на 1 мл крови.

Диагностическое значение. У здоровых людей количество лейкоцитов в 1 мкл крови - от 4000 до 9000 (4,0 · 10⁹/л – 9,0 · 10⁹/л).

Увеличение их числа в крови - лейкоцитоз, уменьшение – лейкопения.

Лейкоцитоз может быть относительным (перераспределительным) и абсолютным (истинным).

Перераспределительный лейкоцитоз (10-15 · 10⁹/л) возникает вследствие поступления лейкоцитов в ток крови из органов - депо. Наблюдается это после приема пищи («пищеварительный» лейкоцитоз), интенсивной мышечной работы («миогенный» лейкоцитоз), горячих и холодных ванн, сильных эмоций («вегетососудистый» лейкоцитоз). Это учитывается в правилах забора крови для исследования.

Абсолютный лейкоцитоз может быть обусловлен гиперплазией кроветворной ткани при лейкозах и реакцией на воспалительное заболевание (пневмония, плеврит, холецистит, аппендицит, перитонит), гнойный процесс (абсцесс, сепсис). Реактивный лейкоцитоз наблюдается при воздействии экзогенных токсических веществ (угарного газа, нитробензола, мышьяковистого водорода). Наиболее выраженный лейкоцитоз (500-800 · 10⁹/л) отмечается при хронических лейкозах.

Перераспределительная лейкопения (до 3 · 10⁹/л) кратковременно наблюдается при физической нагрузке, неврозах, коллапсе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лейкопения возникает вследствие угнетения функциональной способности костного мозга (тяжелые вирусные и бактериальные инфекции), после приема некоторых медикаментов (бутадиона, левомицетина, сульфаниламидов, цитостатических препаратов), токсических веществ (бензол, мышьяк), воздействия ионизирующей радиации, рентгеновского излучения. Лейкопения является признаком гиперспленизма (повышение функции селезенки), витамин В₁₂-фолиево-дефицитной анемии.

 

Диагностическое значение.

В норме их количество колеблется от 150000 до 450000 в 1 мкл крови (150 · 10⁹/л – 450 · 10⁹/л).

Тромбоцитопения -уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови наблюдается при болезни Верльгофа, В₁₂-фолиево- дефицитной анемии, лейкозах, отравлении бензолом, анилином. Значительное уменьшение тромбоцитов (менее 120 · 10⁹/л) в крови часто сопровождается геморрагическими явлениями.

Тромбоцитоз - увеличение количества тромбоцитов в периферической крови отмечается при кровопотерях, после удаления селезенки, как реакция на опухоль (паранеопластическая реакция).

Тромбоцитемия – увеличение количества тромбоцитов 800 · 10⁹/л и более характерна для миелопролиферативного заболевания.

 

 

Диагностическое значение.

При уровне гликемии до 7,8 ммоль/л - отрицательная проба (норма),

при гликемии менее 3,0 ммоль/л и от 7,8 до 11,0 ммоль/л – нарушенная толерантность к глюкозе,

более 11,0 ммоль/л – клинический сахарный диабет.

 

Диагностическое значение.

Диагностическое значение.

 

Дуоденальное зондирование

Методика выполнения.

Содержимое двенадцатиперстной кишки, которое представляет собой смесь желчи, секрета поджелудочной железы, 12-перстной кишки и некоторого количества желудочного сока. Извлекают его путем дуоденального зондирования с помощью тонкого резинового зонда длиною 150 см и диаметром 3-5 мм. На конце имеется металлическая олива размером 2 см, снабженная четырьмя продольными отверстиями. На поверхности дуоденального зонда нанесены 3 метки: первая - на расстоянии 45 см от оливы (расстояние от зубов до желудка), вторая - на расстоянии 70 см (выходной отдел желудка) и третья - на расстоянии 80 см (двенадцатиперстная кишка).

Зондирование необходимо производить утром натощак. Больной сидит на стуле. Конец зонда, снабженный оливой, кладут на корень языка больного строго по средней линии. После этого несколько глотательных движений способствуют прохождению зонда в желудок. Когда зонд пройдет в желудок (дальше первой метки), больного укладывают на правый бок с. подложенным под него валиком или завернутой в полотенце горячей грелкой. В это время из зонда вытекает желудочное содержимое. В положении на правом боку больной продолжает постепенно заглатывать зонд до проникновения оливы в 12-перстную кишку. При спазме пилорического отдела желудка или рубцовом его сужении зонд не проходит в 12-перстную кишку, а сворачивается в желудке. В этом случае нужно оттянуть зонд на 10 - 20 см и снова попросить больного медленно его заглатывать. Прохождению зонда через привратник способствует введение в желудок 20 - 30 мл слегка подогретого раствора бикарбоната натрия (питьевой соды), который ощелачивает желудочное содержимое в пилороантральном отделе и тем самым способствует раскрытию привратника. О прохождении оливы в 12-перстную кишку свидетельствует поступление через зонд окрашенного желчью дуоденального содержимого. Свободный конец зонда переносят в пробирку и начинают собирать желчь.

 

Многомоментное (фракционное) дуоденальное зондирование.

Диагностическое значение.

Метод фракционного дуоденального зондирования, предусматривает выделение пяти фаз дуоденального зондирования, основанных на точном учете оттока желчи по минутам и выявлении реактивности различных отделов внепеченочной желчной системы: сфинктера Одди и Люткенса, мускулатуры общего желчного протока и желчного пузыря.

Первая фаза (холедохус-фаза) - определяется с момента проникновения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку до введения туда холецистокинетического средства. Начало данной фазы регистрируется по появлению из зонда золотисто-желтого цвета желчи, окончание произвольное. Обычно продолжительность наблюдения за выделением желчи из общего желчного протока (ductus choledochus) составляет 15 - 30 минут. Суммарное количество желчи делят на время наблюдения и получают объемную скорость холесекреции.

В норме скорость составляет около 1 мл в минуту. Величины более 1,5 мл в минуту указывают на гиперсекрецию, менее 0,5 в мин - на гипосекрецию.

Вторая фаза (фаза закрытого сфинктера Одди) - это время от введения холецистокинетического средства до появления из зонда желчи в связи с раскрытием сфинктера Одди. В качестве холецистокинетического средства, которое вводят через зонд, используют 33% раствор сернокислой магнезии (30 - 50 мл), сорбит (50 мл 10% раствора), растительное масло (30 - 50 мл). После введения холецистокинетического средства в двенадцатиперстную кишку выделение желчи прекращается на 3 - 5 минут - это и есть период закрытого сфинктера Одди (время контролируется по секундомеру), а затем возобновляется снова.

Увеличение продолжительности данной фазы свидетельствует о спастическом состоянии сфинктера Одди. Укорочение второй фазы– гипотония сфинктера Одди.

Третья фаза (фаза желчи «А») - фаза латентного периода пузырного рефлекса. Эта фаза начинается с раскрытия сфинктера Одди - появление светлой желчи «А», и продолжается до появления темной желчи «В». Этот период продолжается 3 - 4 минуты, в течение которых выделяется 3 - 4 мл светлой желчи «А» из общего желчного протока и пузырного протока, т.е. скорость выделения 1 мл в минуту.

Уругвайские исследователи предложили эту фазу обозначать желчью «А». В нашей и большинстве зарубежных стран принято называть желчью «А» всю желчь, выделившуюся от момента поступления зонда в двенадцатиперстную кишку до появления пузырного рефлекса. В связи с этим третью фазу более правильно обозначать как латентный период пузырного рефлекса.

Четвертая фаза (пузырная, фаза желчи «В») - характеризуется выделением 30 - 50 мл темно-коричневой вязкой желчи из желчного пузыря. Продолжительность выделения желчи «В» в норме составляет 15 - 25 минут. Средняя скорость выделения пузырной желчи равняется 2 мл/мин. В начале желчь вытекает довольно быстро (около 4 мл/мин), затем медленнее (около 1 - 1,5 мл).

Уменьшение скорости выделения желчи «В» при увеличении ее объема указывает на застойные явления в желчном пузыре и гипо- атоническую дисфункцию желчного пузыря.

Пятая фаза (печеночная, фаза желчи «С») - начинается с выделением светлой желчи из печеночных желчных протоков. В среднем за 1 минуту в норме выделяется около 1 мл желчи «С».

Уменьшение интенсивности выделения печеночной желчи (менее 0,5 мл/мин.) может быть связано с угнетением экскреторной функции гепатоцитов, изменением коллоидной стабильности желчи, нарушением проходимости внутри - и внепеченочных желчных протоков.

После получения 2 - 3 пробирок этой желчи, дуоденальное зондирование считают завершенным. Зонд осторожно извлекают, предварительно пропустив через него раствор глюкозы или воду во избежание появления у больного ощущения горечи во рту. Полученную желчь сразу же отправляют на исследование в лабораторию, чтобы избежать разрушающего действия желчи на клеточные элементы и паразитов.

 

Исследование физических свойств дуоденального содержимого.

Удельный вес дуоденальной и печеночной желчи равен 1,008 - 1,016, пузырной - 1,016 - 1,032. Он отражает концентрацию плотных веществ, в первую очередь билирубина и холестерина.

Снижение удельного веса желчи «В» указывает на уменьшение концентрационной способности желчного пузыря (при воспалительных процессах). Увеличение удельного веса свидетельствует о сгущении желчи, что бывает при атонии желчного пузыря, дискринии и желчнокаменной болезни без признаков активного воспалительного процесса.

Реакция (рН) желчи у здоровых людей колеблется в пределах 6,5 - 7,5 (в порции «А» она слабо щелочная, «В» и «С» - щелочная).

При воспалительных заболеваниях желчного пузыря и протоков реакция становится кислой (рН= 4,0 - 5,0).

Цвет желчи «А» и «С» в норме золотисто-желтый, «В» - темно-оливковый или коричневый. Интенсивность окраски отдельных порций зависит от содержания в них билирубина.

При повышенном содержании билирубина в желчи ее цвет становится более темным (плейохромия), что характерно для гемолиза. Очень темная окраска желчи «В» наблюдается при сгущении желчи в пузыре.

Бледная окраска желчи наблюдается при уменьшении поступления в нее билирубина, что связано с нарушением функции гепатоцитов. Отсутствие окраски может быть при внутрипеченочном холестазе, нарушении проходимости общего желчного протока (закупорка камнем, сдавливание опухолью). Слабая окраска желчи «В» (почти такая как желчи «А») бывает при хроническом холецистите, сопровождающемся атрофией слизистой оболочки. «Белая желчь» объясняется разрушением желчных пигментов и образованием лейкосоединений (при закупорке желчного пузыря).

Прозрачность желчи всех трех порций в норме полная.

Помутнение желчи зависит от попадания в желчь желудочного содержимого. Соляная кислота переводит билирубин в биливердин - желчь становится зеленоватой. Такая желчь исследованию не подвергается.

Снижение прозрачности желчи может быть связано с появлением элементов воспаления. При этом характерно сочетание снижения прозрачности с выпадением хлопьев слизи.

Консистенция желчи «А» и «С» слегка вязкая, «В» очень вязкая, что связано со значительной концентрацией желчи в пузыре (приблизительно в 20 раз).

Изменения консистенции желчи сочетаются с изменением удельного веса.

 

Диагностическое значение.

Клеточные элементы в желчи чаще всего бывают представлены эритроцитами, лейкоцитами и эпителиальными клетками.

Обнаружение эритроцитов в желчи обусловлено травмой слизистой оболочки во время зондирования.

Лейкоциты, поступающие в желчь из слизистой оболочки желчного пузыря, в течение очень короткого периода времени (3-5 минут) разрушаются солями желчных кислот. О наличии воспалительного процесса в билиарной системе свидетельствуют лейкоциты и призматический эпителий желчевыводящих путей, которые располагаются в тяжах слизи. Выявление воспалительных элементов в желчи «А» характерно для дуоденита, в желчи «В» - для холецистита, в желчи «С» - для холангита.

В дуоденальном содержимом при микроскопии могут обнаруживаться клеточные элементы злокачественных опухолей.

Кристаллические образования (кристаллы холестерина, билирубината кальция, жирных кислот) в желчи здоровых людей встречаются редко. Обнаружение их свидетельствует о нарушении коллоидальной стабильности желчи и нарушении обменных процессов в гепатобилиарной системе - дискринии, которая является промежуточной формой патологии между функциональным нарушением в виде дисфункции и желчнокаменной болезнью.

При микроскопии желчи можно обнаружить также микролиты, т. е. микроскопические камни. Обычно это темноватые, компактные, круглые или многогранные образования, состоящие из слизи, извести и холестерина. Они выявляются вместе с кристаллическими образованиями, имея такое же диагностическое значение.

Вместе с микролитами и кристаллами холестерина при микроскопии находят мелкие крупинки различной величины и окраски (бесцветные, преломляющие свет, коричневые), которые обозначаются как “ песок”.

В клинической практике иногда термином “песок” неправильно обозначают макроскопически видимый осадок выпавшего холестерина или желчных кислот, образующийся при попадании в желчь желудочного содержимого. В последнем случае появляется гомогенное помутнение блекло-желтого цвета, постепенно оседающее на дно. Диагностического значения этот феномен не имеет.

В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца аскарид, печеночной двуустки, личинки кишечной угрицы и лямблии. Диагностическое значение их для установления билиарной патологии невелико, за исключением печеночной двуустки. Все остальные животные- паразиты, в том числе и лямблии, свидетельствуют лишь о сопутствующем лямблиозе или аскаридозе тонкого кишечника.

Бактериоскопическое исследование желчи не имеет большого практического значения. Для выяснения инфекционной природы заболевания желчь подвергают бактериологическому исследованию. При взятии той или иной порции желчи для посева к дуоденальному зонду прикрепляют стерильную соединительную трубку, края которой обжигают, а желчь собирают в стерильные пробирки.

Диагностическое значение.

В норме желчь стерильна.

При воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков в посеве желчи обнаруживается разнообразная флора. Чаще всего встречается кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки.

Бактериологическое исследование желчи, помимо установления этиологии заболевания, позволяет определить чувствительность обнаруженной микрофлоры к антибиотикам.

 

Хроматическое дуоденальное зондирование.

Для более четкого отграничения пузырной желчи от желчи «А» и «С» предложен метод хроматического дуоденального зондирования с метиленовым синим.

Краску в количестве 150 мг дают исследуемому внутрь (лучше в желатиновой капсуле) за 12 часов до дуоденального зондирования, т. е. накануне вечером. Метиленовый синий превращается в печени в бесцветное лейкосоединение, которое выделяется с желчью.

В желчном пузыре редуцированный метиленовый синий снова окисляется, образуя хромоген, который окрашивает пузырную желчь в синий цвет. Желчь «А» и «С» при этом остаются окрашенными в свой естественный цвет.

Это позволяет отличить желчь, вытекающую из желчного пузыря от желчи, выделяемой печенью, что очень важно при снижении концентрационной и сократительной способности желчного пузыря. При непроходимости пузырного протока в течение всего времени дуоденального зондирования желчь не окрашивается в синий цвет.

Забор материала.

Многомоментный (фракционный) способ получения желудочного содержимого предусматривает введение в желудок тонкого зонда.

Зонд - тонкая резиновая или полихлорвиниловая трубка длиною 1 м и толщиною от 3 до 5 мм, с внутренним диаметром 2-3 мм. Конец резинового зонда слепо закруглен, полихлорвинилового - имеет торцевое отверстие. На небольшом расстоянии от конца имеются боковые отверстия, расположенные на противоположных сторонах, что обеспечивает свободное поступление желудочного содержимого внутрь зонда. На поверхности резинового зонда на расстоянии 45 см от слепого конца нанесена метка, указывающая ориентировочное расстояние от зубов до входа в желудок, через 10 см от первой метки имеются две метки, а еще через 10 см - три, что позволяет ориентироваться о местоположении конца зонда в желудке. На поверхности полихлорвинилового зонда первая метка нанесена на расстоянии 20 см от конца, вводимого в желудок, затем метки повторяются каждые 10 см и заканчиваются на расстоянии 70 см.

Извлечение желудочного содержимого производится утром, натощак. Конец зонда вводится вглубь ротовой полости по средней линии до задней стенки глотки, после чего больного просят сделать несколько глотательных движений для проникновения зонда в пищевод и в желудок. Для подавления появляющегося при этом рвотного рефлекса больного просят глубоко дышать, периодически задерживать дыхание, менять темп дыхания, походить по комнате.

После того, как зонд достигнет желудка, на свободный конец зонда надевают 20-граммовый шприц и производят полное отсасывание желудочного содержимого - первая порция (натощак). Отсасывание содержимого желудка можно производить также при помощи вакуумного водоструйного или электрического отсоса.

В течение часа каждые 15 минут извлекают желудочное содержимое - базальная секреция.

Затем производят стимуляцию желудочной секреции парентеральными раздражителями в субмаксимальной или максимальной дозе. Получают в течение часа через каждые 15 минут желудочное содержимое – стимулированная секреция (субмаксимальная или максимальная).

К парентеральным раздражителям желудочной секреции относятся гистамин, инсулин, пентагастрин.

Гистамин вводят подкожно из расчета 0,008 мг/кг веса больного - 0,5 мл 0,1% раствора солянокислого гистамина (субмаксимальная доза). Максимальная желудочная секреция достигается подкожным введением гистамина 0,024 мг/кг веса больного. Для уменьшения побочного действия гистамина за 30 минут до него подкожно вводят один из противогистаминных препаратов (супрастин 2% 2 мл, димедрол 1% 2 мл, пипольфен 2,5% 2 мл).

Инсулин, стимулирующий желудочную секрецию через парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, может вводиться подкожно в дозе 12 ЕД.

Пентагастрин применяется в дозе 6 мкг/кг подкожно или внутримышечно и в дозе 1,2 мкг/кг в течение часа - внутривенно.

В полученном желудочном содержимом (натощак, базальной и стимулируемой секреции) определяют физические, химические свойства и проводят микроскопическое исследование осадка.

Диагностическое значение.

Исследование физических свойств желудочного содержимого.

При исследовании физических свойств желудочного содержимого оценивается его количество, цвет, запах, наличие слизи и других примесей.

Количество.

Натощак у здорового человека в желудке может содержаться до 50 мл содержимого, состоящего из секрета слизистой оболочки желудка, слюны и слизи глотки.

Базальная секреция составляет 50-100 мл/час, стимулированная секреция субмаксимальной дозой гистамина (0,008 мг/кг) 100--140 мл/час, максимальной (0,024 мг/кг) - 180- 220 мл.

Большее количество может быть при повышенной секреции и замедленном опорожнении желудка, меньшее - при пониженной секреции и при ускоренной эвакуации содержимого из желудка.

Цвет. В норме желудочное содержимое мутно-белое с сероватым оттенком.

Изменение цвета может быть следствием появления в желудке желчи или крови.

Примесь желчи окрашивает содержимое в желтый цвет (при ахилии) или в зеленый (при наличии свободной соляной кислоты).

Присутствие крови изменяет окраску желудочного содержимого от красного до коричневого цвета (в зависимости от количества поступившей в желудок крови и кислотности).

Запах. Содержимое желудка обычно имеет слегка кисловатый запах.

При застое пищи в желудке, особенно при уменьшении количества соляной кислоты и образовании органических кислот (масляной, уксусной или молочной), запах становится прогоркло кислым, при дрожжевом брожении - резко кислым, при разложении (распад раковой опухоли, стеноз привратника с застойными явлениями) - гнилостным.

Слизь. В небольшом количестве слизь является нормальной составной частью желудочного содержимого.

Большое количество слизи указывает на воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка.

Слизь из полости рта и носоглотки обычно плавает на поверхности в виде комков или хлопьев, в то время как желудочная слизь интенсивно перемешана с содержимым желудка.

Жидкий и плотный слой, образующиеся при стоянии желудочного содержимого, имеют соотношение 1: 2 или 1: 3 - коэффициент расслоения. При повышенной секреции он становится равным 1:5, 1:6. При пониженной секреции наблюдается обратное соотношение.

 

Диагностическое значение.

В норме в желудочном содержимом натощак свободная соляная кислота колеблется от 0 до 20 титр.ед., общая кислотность - до 40 титр. ед.

В базальном секрете свободная соляная кислота составляет 20-40 титр. ед., общая кислотность 40-60 титр. ед.

При субмаксимальной стимуляции желудочной секреции гистамином (0,008 мг/кг) содержание свободной соляной кислоты в желудочном содержимом от 60 до 80 титр. ед., общая кислотность - от 80 до 100 титр ед.

Общая кислотность максимальной стимулированной желудочной секреции составляет 100-200 титр. ед., свободная соляная кислота достигает 90--110 титр.ед.

Кривая кислотности стимулируемого желудочного содержимого в норме имеет форму купола, вершина которого приходится на 40--50 минуту исследования. Более быстрый подъем кислотности указывает на возбудимый тип желудочной секреции, быстрое падение - на астенический тип. Медленный подъем и медленное падение цифр кислотности характерны для инертного типа. Может наблюдаться также постоянно высокий уровень желудочной секреции как в межпищеварительном периоде (натощак), так и в пищеварительном.

Кривые общей кислотности и свободной кислоты обычно идут параллельно и отличаются друг от друга на 10-15 титр. ед. Увеличение разрыва между общей кислотностью и свободной соляной кислотой возникает при накоплении в желудке белковых веществ (воспалительный экссудат, распадающаяся раковая опухоль) или при увеличении содержания органических кислот брожения, застоя (молочной, масляной, уксусной, валериановой) или поступления их с пищей. В первом случае одновременно увеличивается количество связанной соляной кислоты.

Определение общей кислотности желудочного содержимого, концентрации свободной и связанной соляной кислоты позволяет судить о состоянии кислотообразующей функции желудка.

Увеличение количества свободной соляной кислоты в желудочном содержимом (гиперацидитас) наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите с повышенной секрецией, синдроме функциональной желудочной диспепсии.

Уменьшение содержания свободной соляной кислоты (гипоацидитас) или полное ее отсутствие (анацидитас) встречается при хронических гастритах с секреторной недостаточностью, раке желудка, полипозе, витамин В₁₂-фолиево-дефицитной анемии.

Для оценки кислотообразующей функции желудка большое значение имеет вычисление дебита соляной кислоты, который отражает количество свободной соляной кислоты в единице объема желудочного секрета за единицу времени. Рассчитывается дебит-час свободной соляной кислоты за один час исследования базальной или стимулируемой желудочной секреции. Выражают его в миллиграммах (мг) либо в миллиэквивалентах (мэкв).

Дебит свободной соляной кислоты в межпищеварительном периоде (натощак) до 40 мг (1 мэкв). Дебит-час свободной соляной кислоты базального секрета равен в норме 40-150 мг (1-4 мэкв), субмаксимального стимуированного - 250 - 450 мг (6,5 - 12 мэкв), максимального стимуированного - 600 - 900 мг (16 - 24 мэкв).

Приведенные нормативные величины относятся к лицам мужского пола. Применительно к женщинам эти показатели на 10 - 30% ниже.

Диагностическое значение.

При микроскопии осадка желудочного содержимого можно обнаружить пищевые остатки, элементы слизистой желудка, форменные элементы крови, микроорганизмы и опухолевые клетки.

При пониженной кислотности количество крахмальных зерен уменьшено.

Растительная клетчатка непереваренная разнообразна по своей форме и структуре, может обнаруживаться в небольшом количестве; переваренная - имеет вид округлых клеток с тонкой оболочкой, в норме не встречается. Ее присутствие указывает на возможное нарушение эвакуации.

Мышечные волокна в виде цилиндрических образований желтоватого цвета с поперечной исчерченностью появляются при нарушении эвакуаторной функции желудка.

Круглые капли нейтрального жира и кристаллы жирных кислот обнаруживается при застойных явлениях.

Цилиндрический эпителий желудка обнаруживается в желудочном содержимом с пониженным содержанием или отсутствием свободной соляной кислоты.

Лейкоциты обычно имеют вид ядер нейтрофилов (при наличии свободной соляной кислоты) или неизменных клеток (при ахлоргидрии).

При разрушении эритроцитов образуется солянокислый гематин коричневого цвета, имеющий вид аморфной массы.

Обнаружение в желудочном содержимом слизи, содержащей лейкоциты, клеток цилиндрического эпителия, солянокислого гематина или эритроцитов может указывать на органическое поражение слизистой оболочки желудка (воспаление, язвенный процесс).

Микроорганизмы в желудочном содержимом встречаются редко.

Дрожжевые грибки - овальные, сильно преломляющие свет образования величиною чуть меньше эритроцита. Всегда присутствуют в желудочном содержимом вместе с крахмальными зернами.

Сарцины - кокки, деление которых происходит в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Они имеют вид перевязанных тюков. В норме сарцины не наблюдаются. Появление их указывает на застой желудочного содержимого при наличии в нем свободной соляной кислоты.

Палочки молочнокислого брожения - длинные, грубые, слегка изогнутые палочки, лежащие под углом друг к другу. Встречаются они в желудочном соке не содержащем соляной кислоты.

 

Внутрижелудочная рН-метрия

Для исследования кислотопродуцирующей функции желудка используются рН-зонды, преобразующие физико-химические параметры среды - концентрацию водородных ионов на поверхности слизистой оболочки в электрический сигнал.

Зонды для исследования рН состоят из оболочки (резиновой или полимерной), концевого рН-датчика (каломельного или хлорсеребрянного опорного электрода сравнения и сурьмяного электрода) и промежуточных сурьмяных электродов, работающих в паре с электродом сравнения концевого датчика, разъема для подключения к измерительному блоку прибора.

Количество измерительных электродов в одном зонде может варьироваться от 1 до 5, что позволят измерять рН одновременно в нескольких органах. Расстояние между электродами в рН-зонде подбирается в зависимости от возраста пациента. Наружный диаметр рН-зондов от 1,8 до 7,0 мм, что позволяет проводить рН-зонд через биопсийный канал эндоскопа и осуществлять пристеночную рН-метрию.

Исследование кислотообразующей функции желудка поводится утром натощак.

За 12 часов до рН-метрии отменяют препараты, влияющие на кислотопродукцию желудка. Если больному проводится суточное мониторирование, то препараты, обладающие антисекреторным действием, не отменяют.

 

Синдром дисфагии

Жалобы: затруднение прохождения пищи по пищеводу при прогла­тывании вначале твердой, затем – жидкой пищи (органическая дисфагия). При функциональной дисфагии нет такой закономерности. Симптоматика осо­бенно проявляется при питье газированных, холодных напитков.

Чувство давления, распирания выше места сужения (задержка пищи), икота во время еды.

Острое начало дисфагии характерно для химических ожогов пищевода, постепенное – для опухолей.

Может сопровождаться болями, изжогой (жжение ретростернальное или в эпигастрии), рвотой. Загрудинные боли постоянные или возникают только в момент прохождения пищевого комка по пищеводу, могут иметь четкую локализацию.

Рвота пищевыми массами только немного разбухшими, но не переваренными, с большим количеством слизи, примесью крови или продуктов гниения и брожения.

Общий осмотр: потеря массы тела, бледность кожи, слизистых.

Пальпация живота: болезненность под мечевидным отростком.

Эзофагогастродуоденоскопия: при органической дисфагии -эзофагит, опухоль пищевода, стриктура пищевода после ожога.

Рентгеноскопия с барием: сужение пищевода при органической дисфагии, обычный просвет пищевода – при функциональной дисфагии.

 

Общий клинический анализ крови

Общий клинический анализ крови включает определение скорости оседания эритроцитов, количества эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, вычисление цветового показателя, подсчет лейкоцитарной формулы, количества ретикулоцитов, тромбоцитов и описание особенностей морфологии клеток периферической крови.