Ю. В. Золотарев, Ю. Б. Жидков.

Ю. В. Золотарев, Ю. Б. Жидков.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОН­НЫХ БОЛЕЗНЯХ У ДЕТЕЙ. — Киров: Вятка, 1998 г. —120с.

Авторами впервые в России собран, обобщен, системати­зирован и компактно представлен основной материал по ком­плексному применению метода инфузионной терапии при ин­фекционных заболеваниях у детей.

Справочно-практическое пособие предназначено, в первую очередь, для врачей-инфекционистов, детских реаниматологов и врачей-педиатров, работающих в стационарах незави­симо от их профиля, а также для студентов старших курсов педиатрического факультета.

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Я. Ю. Иллек; кандидат медицинских наук, доцент В. А. Беляков

Сдано в набор 26.05.98. Подписано к печати 16.06.98. Формат 84 х 108/32. Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс новый». Усл. печ. л. 6,30.

Тираж 1000. Заказ 1540.

Государственное издательско-полиграфическое предприятие «Вятка». 610044, г. Киров, ул. Московская, 122.

Воспроизведение данной книги или ее части, равно как и всякое другое коммерческое использование, без письменного разрешения авторов запреще­но.

ISBN 5-85271-063-6 © Ю. В. Золотарев, Ю. Б. Жидков. Киров,1998.

СОДЕРЖАНИЕ

Сокращения............................................................................................. 4

Предисловие............................................................................................ 6

Основы инфузионной терапии. (Общая инфузиология)............ 9

1.1. Показания для проведения инфузионной терапии.................. 10

1.2. Объем инфузионной терапии....................................................... 11

1.3. Качественный состав и некоторые виды коррекций...............23

1.4. Соотношения инфузируемых растворов.................................... 50

1.5. Стартовый раствор......................................................................... 52

1.6. Скорость инфузии и этапы инфузионной терапии.................. 55

1.7. Пути и способы введения жидкости........................................... 60

1.8. Контроль и коррекция проводимой инфузионной терапии.... 62

1.9. Осложнения инфузионной терапии............................................68

Инфузионная терапия основных патологических синдромов.
(Частная инфузиология)................................................................. 71

2.1. Отек головного мозга..................................................................... 72

2.2. Инфекционно-токсический шок.................................................. 76

2.3. Дегидратация и гиповолемический шок.................................... 80

2.4. Острая дыхательная недостаточность........................................ 89

2.5. Острая печеночная недостаточность.......................................... 92

2.6. Острая почечная недостаточность..............................................94

2.7. Острая сердечная недостаточность............................................ 99

2.8. Острые инфекционные токсикозы............................................ 101

2.9. Некоторые сочетания клинических синдромов...................... 105

Послесловие.......................................................................................... 110

Литература............................................................................................. 111

СОКРАЩЕНИЯ

АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон

АШ — анафилактический шок

БТ — бактериальный токсикоз

BE — дефицит/избыток оснований

в/в — внутривенно

В ПС — врожденный порок сердца

ВЧД — внутричерепное давление

ГЛПС — гем￿ррагмческая лихорадка с почечным синдромом

ГУС — гемолитико-уремический синдром

ГШ — гиповолемический шок

ГЭБ — гемато-энцефалический барьер

Д — дегидратация

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДН — дыхательная недостаточность

Жсут — суточный объем жидкости

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИП — инфузионная программа

ИТ — инфузионная терапия

ИТШ — инфекционно-токсический шок

ИЦЖ — интрацеллюлярная жидкость

КОД — коллоидно-осмотическое давление

КОС — кислотно-основное состояние

КТ — кишечный токсикоз

КЦВ — катетеризация центральной вены

М — молярность

МТ — масса тела

НК — недостаточность кровообращения

ОВО — общая вода организма

ОГМ — отек головного мозга

ОД — объем дефицита

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОИТ — острый инфекционный токсикоз

ОЛ — отек легких

ОММ — относительная молекулярная масса

ОПН — острая почечная недостаточность

ОпечН — острая печеночная недостаточность

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ОТПП — объем текущих патологических потерь

ОЦК — объем циркулирующей крови

ППЦНС— перинатальное поражение центральной нервной системы

РВТ — респираторный вирусный токсикоз

СЗП — свежезамороженная плазма

СН — сердечная недостаточность

ТДС — токсико-диетрофический синдром

ТС — терминальные состояния

УВ — удельный вес

ФП — физиологическая потребность

ЦВД — центральное венозное давление

ЦНС — центральная нервная система

ЧСС — частота сердечных сокращений

Эр — эритроциты

ЭЦЖ — экстрацеллюлярная жидкость

Rh — резус-фактор

Hb — гемоглобин

Ht — гематокрит

V — скорость инфузии

ПРЕДИСЛОВИЕ

Своевременная и правильно проводимая инфузионная тера­пия при тяжелых и ургентных состояниях у детей способствует скорейшему их выздоровлению и снижению летальности, что обусловливает повышенный интерес к ней практических вра­чей.

Для детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов на­рушения водно-электролитного баланса и особенности прове­дения инфузионной терапии в тех или иных случаях достаточ­но полно освещены в специальной учебной, справочно-практической и научной литературе. Что же касается врачей-инфек­ционистов, несмотря на очевидную значимость данной пробле­мы, ей, за редким исключением, уделяется недостаточное внима­ние, ограничиваемое порой одной-двумя общими фразами.

В то же время следует отметить, что отдельные вопросы инфузионной терапии при частной инфекционной патологии, такой как инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, кишечные токсикозы, разработаны достаточно полно. Однако целостного подхода к применению метода инфузионной тера­пии у инфекционных больных не выработано, равно как и не издана отдельная монография, посвященная этому вопросу. По­этому до сих пор нередки грубые просчеты в проведении инфу­зионной терапии инфекционным больным и необоснованность ее назначения.

Учитывая вышеизложенное и принимая во внимание сохра­няющуюся актуальность данного вопроса, мнение коллег и соб­ственный опыт, авторы пришли к выводу о целесообразности написания книги, в которой были бы систематизированы и ме­тодологически обобщены существующие в настоящее время принципы проведения инфузионной терапии, применяемые в лечении детей, больных инфекционной патологией. При этом перед нами стояла нелегкая задача сгладить имеющиеся проти­воречия и разночтения между различными авторами и школами по отдельным вопросам, касающимся избранной темы. Из раз­нообразных точек зрения были выбраны те, которые менее всего противоречат оставшимся другим, или предпочтение отдавалось усредненному варианту, удобному для практического использо­вания. Авторы старались изложить материал в максимально доступной и адаптированной для клинического применения форме, для того, чтобы избавить практических врачей от рутин­ных расчетов, оптимально упростив их или заменив табличны­ми аналогами. Представленные табличные значения в некото­рых случаях намеренно округлены для удобства восприятия и запоминания, но при этом они сохраняют достоверность, отра­жая точку зрения тех или иных авторов и не противореча офи­циальным рекомендациям.

Данное справочно-практическое пособие содержит две час­ти. В первой рассмотрены вопросы общей инфузиологии, обычно не представленные в специальной литературе по инфекцион­ным болезням. Среди них наиболее оригинальным является раздел, посвященный скоростям, применяемым при парентераль­ном введении жидкости. Авторы, основываясь на собственной идее приоритета скоростей инфузии над объемами, разработали тактику их применения, внесли необходимые дополнения в ме­тод инфузионной терапии и,тем самым, сделали его более безо­пасным, так как правильно выбранная скорость инфузии позво­ляет избежать перегрузки объемом, что крайне немаловажно в практической медицине.

Вторая часть непосредственно посвящена частной инфузио­логии. В ней разобраны основные принципы проведения ин­фузионной терапии наиболее часто встречающихся патологи­ческих синдромов, развивающихся при инфекционных заболе­ваниях у детей. Особый интерес в этой части представляет раздел, посвященный инфузионной терапии, применяемой в ле­чении сочетаний различных клинических синдромов. В этих случаях она весьма сложна и требует от врача известного ис­кусства, позволяющего балансировать на грани между синдро­мами.

Проблема инфузионной терапии при острых инфекционных тосикозах рассмотрена в общем контексте, где они представле­ны как сочетания уже рассмотренных ранее синдромов.

Написание данной книги было бы невозможным без учета предшествующих, как основополагающих, так и частнопроблем-ных трудов многих выдающихся ученых, поэтому, перефразируя известные слова французского философа и мыслителя XVI века Мишеля де Монтеня, можно сказать, что в этой книге мы лишь составили букет из чужих цветов, а наша здесь только ленточка, которая связывает их.

Авторы также с искренней признательностью благодарят врача инфекционной больницы г. Кирова Кашину Галину Николаевну за оказанную большую помощь при техническом офор­млении книги.

Надеемся, что данный труд будет полезен для широкого круга практических врачей, в первую очередь для инфекционистов, реаниматологов и педиатров различного клинического профиля, а также для студентов старших курсов педиатрического фа­культета медицинских вузов.

Мы будем благодарны за критические замечания и предло­жения и непременно учтем их в последующем издании.

ОБЪЕМ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Объем предстоящей инфузии определяется, исходя из обще­го объема жидкости, необходимого данному больному.

Потребности больного ребенка в жидкости зависят от мно­жества физиологических факторов, среди которых ведущее зна­чение имеют: метаболические потребности в воде и ее есте­ственные потери, предшествующий баланс жидкости (дефицит или избыток) и текущие патологические потери.

Таким образом, общий объем жидкости, планируемый на сутки /Жсут/, складывается из трех основных составляющих: физиологической потребности в воде /ФП/, объема дефицита жидкости на момент назначения инфузионной терапии /ОД/ и дополнительного объема текущих патологических потерь /ОТПП/.

Жсут = ФП + ОД + ОТПП

Эта суточная потребность в жидкости восполняется и/или поддерживается двумя путями: энтеральным и парентеральным.

Энтеральная часть рассчитанного объема определяется са­мим больным, тем, насколько активно ребенок пьет и усваива­ет воду, а оставшаяся жидкость должна вводиться парентераль­но. Как правило, в случае назначения ИТ, парентерально пла­нируется введение дополнительных объемов /ОД и ОТПП/ и той час-ти основного объема /ФП/, которая может быть недополу­чена ребенком перорально. Деление это условно, но необходи­мо при составлении программы инфузионной терапии, в даль­нейшем оно может быть скорригировано в обе стороны: при недополучении жидкости через рот — в сторону увеличения объема внутривенной инфузии и, наоборот, при увеличении перорального потребления и улучшения состояния — в сторо­ну его сокращения.

Иллюстративный пример. Состояние ребенка очень тяже­лое, обусловленное интоксикацией. Самочувствие нару­шено. От питья и еды отказывается. Жсут из расчета ФП + ОД + ОТПП. Планируется ввести: в/в ОД + ОТПП + 2/3 ФП; через рот — 1/3 ФП. После введения 1/2 ОД состояние и самочувствие улучшилось. Начал пить. Теку­щих потерь нет. Дальнейшая ИТ согласно программе. После введения оставшейся 1/2 части ОД состояние боль­ного с положительной динамикой, самочувствие непло­хое, пьет охотно, текущие патологические потери не вы­ражены. В связи с увеличением перорального потребле­ния и отсутствием необходимости коррекции текущих па­тологических потерь объем инфузионной терапии сокра­щен на 1/3 ФП и ОТПП. В результате к концу суток при положительной динамике состояния ребенок получил:в/в — ОД + 1/3 ФП; перорально — 2/3 ФП.

1.2.1. Физиологическая потребность организма в жидко­сти определяется метаболическими потребностями в воде и ес­тественными потерями (испарения через кожу, легкие, диурез, потери в третье пространство и т. д.). Для определения ФП су­ществуют различные способы расчета: калорический, по пло­щади поверхности тела, весовой. Все они сохраняют актуаль­ность до сегодняшнего дня.

«Калорический» способ определяет потребность в воде, ис­ходя из энергетических затрат организма из расчета 100 мл воды на 100 ккал/кг (табл. 1). В практике его используют преимуще­ственно при составлении программ парентерального питания.

Таблица 1 Энергетическая потребность у детей различных возрастов

Возраст	Энергия (ккал/сут)
Новорожденные	90-120
1-3 мес.	90-120
4-6 мес.	85-115
7-9 мес.	80-110
10-12 мес.	80-105
1-3 года	80-100
4-6 лет	80-90
7-9 лет	70-85
10-12 лет	70-80
13-15 лет	60-70

 

По площади поверхности тела» ФП составляет 1500 — 1800 мл/м². Приблизительные величины поверхности тела при­ведены в таблице 2 или определяются по номограмме (табл. 3).

 

 

Таблица 2
Приблизительные величины поверхности тела (м^2)
В зависимости от возраста
Возраст	Площадь поверхности тела (м^2)
Недоношенный	(0,10)—0,15
Новорожденный	0,20
1 год	0,35
2 года	0,50
5 лет	0,75
9 лет	1,00
14 лет	1,50
Взрослый	1,75

Наиболее распространенным и удобным в практической де­ятельности является «весовой» способ, определяющий физио­логическую потребность, исходя из возраста ребенка и массы тела.

Применяемые в настоящее время таблицы и номограммы, лежащие в основе этого способа, дают порой ощутимо отлича­ющиеся друг от друга результаты. Тем не менее, общеприня­тых рекомендаций на этот счет до сих пор не существует, и по­этому врачи различных специальностей в разных регионах стра­ны и за рубежом пользуются разнообразными номограммами. Мы традиционно применяем номограмму Абердина (табл. 4), в приведенном к удобному для практического пользования таб­личному виду (табл. 5).

Таблица 5 Физиологические потребности в воде (Абердин)

Возраст	Вес	ФП (мл/кг/сут)	ФП (л/сут)
< 1 года	<6кг 7кг 8 кг 10кг
1 год 2 года 3 года 5лет 8лет > 12 лет и взрослые			1,2 1,4 1,6 2,0 2,2 2,4

* В случаях заболеваний новорожденных и недоношенных мы прибегаем к величинам, принятым в неонатологии.

** Максимальная суточная ФП более 2,4 литров у детей нецелесообразна.

В сомнительных случаях (гипотрофия, гипостатура или дру­гое несоответствие веса и возраста, а также при неуточненных данных) мы делаем выбор в сторону уменьшения объема.

Практическим врачам необходимо помнить, что в любых номограммах и способах расчета изначально заложена погреш­ность в точности. При использовании номограммы Абердина она составляет ± 20%. Отсюда можно допустить, что «базовый» объем ФП, который в любом случае не сможет навредить боль­ному, определяется как ФП /по Абердину/ - 20%. К тому же это в значительной степени нивелирует разницу с другими спосо­бами расчета, так как номограмма Абердина по отношению к ним несколько завышена.

Для сравнения приводим таблицы для определения ФП, при­нятые в США (табл. 6.1) и Германии (табл. 6.2).

Таблица 6.1

Физиологическая потребность в жидкости у больных детей (США) [7,45]

Вес	Физиологическая потребность в сутки
< 2 кг	150 мл/кг/сут
2—10кг	100 мл/кг/сут
10 — 20 кг	1000 мл + 50 мл на каждый кг свыше 10 кг
> 20 кг	1500 мл + 20 мл на каждый кг свыше 20 кг

Таблица 6.2

Физиологические потребности в воде у детей (Германия) [112]

Возраст	Вода (мл/кг/сут)
с 6-го дня жизни	130 (недоношенный 150)
1-ый год жизни	100 — 140
2-ой год жизни	80 — 120
3 года — 5 лет	80 — 100
6—10 лет	60—80
с 10 лет	50 — 70

Многообразие способов расчета вызвано стремлением ис­следователей наиболее точно отразить истинную потребность в воде с учетом возраста, веса, площади поверхности тела, энер­гетических затрат и клинического профиля заболевания.

Следует подчеркнуть, что несмотря на их видимое разли­чие, можно применять любой способ расчета при условии вла­дения методом и принципами проведения инфузионной тера­пии в целом, включающим в себя и динамический контроль и коррекцию, и адекватный состав при оптимальном соотноше­нии.

Иллюстративный пример. Расчет ФП различными способа­ми у ребенка в возрасте 1 года, весом 10 кг:

1) весовой метод (по Абердину) 10 кг х 120 мл/кг = 1.200 мл;

2) весовой метод (США) 10 кг х 100 мл/кг = 1.000 мл;

3) весовой метод (Германия) 10 кг х (100 — 140 мл/кг) = 1.000—1.400мл;

4) весовой метод (по Нельсону) [48] 10 кг х (120 —135 мл/кг) = 1.200—1.350мл;

5) весовой метод (Беларусь) [65] 10 кг — 900 мл;

6) калорический метод [48] 10кг х (80—105мл/100ккал)= 800— 1.050мл;

7) калорический метод (США) [45] 10 кг X 100 мл/100 ккал = 1.000мл;

8) по площади поверхности тела (Германия) [112]
(1.500—1.800) х 0,5 =750—900мл. |

Таким образом, диапазон колебаний полученных величин | достаточно широк — от 750 до 1.400 мл при среднем зна­чении 1.100 мл.

1.2.1.1. Ограничение ФП необходимо в случаях:

— ОГМ (отека головного мозга) — общий объем жидкости ' не должен превышать 2/3 ФП, при этом в/в часть составляет не более 1/2 ФП. Целесообразно использовать это ограничение и в случае угрозы ОГМ, а также при судорожном синдроме и со-пуствующей неврологической патологии (ПП ЦНС, гипертензионно-гидроцефальном синдроме и др.);

— ДН (дыхательной недостаточности) — начиная со II сте­пени ОДН объем в/в инфузии необходимо ограничить 1/2 ФП, а при ОДН III степени — 1/3 ФП;

— СН (сердечной недостаточности) — максимальный объем в/в инфузии не должен превышать 1/2 — 1/3 ФП, а в ряде слу­чаев требуется полное временное прекращение инфузиониой те­рапии до ликвидации признаков гипосистолии (см. 2.7.3. и

2.9.5.);

— ПН (почечной недостаточности) — за исключением пре-ренальной ОПН объем в/в инфузии не должен превышать сум­мы объемов «неощутимых» потерь (25 мл/кг/сут у детей млад­шего и 10 мл/кг/сут — старшего возраста) и диуреза за преды­дущие сутки.

Кроме того, при нахождении ребенка на длительной ИВЛ следует сокращать ФП на объем респираторных потерь ввиду дыхания увлажненной смесью, а при нахождении в кувезе по тем же причинам — на всю величину «неощутимых» потерь (че­рез легкие, через кожу).

1.2.2. Объем дефицита жидкости на момент начала ИТ оп­ределяется степенью дегидратации, имеющей характерные клинические и лабораторные признаки, которые подробно ос­вещены в литературе [15, 23, 30, 37, 45, 47 и др.]. Степень де­гидратации пропорциональна возникающему в течение заболе­вания дефициту массы тела. В случае когда известен точный вес накануне болезни объем дефицита жидкости возмещения равен дефициту массы тела. ОД/л/ = МТ(кг) до начала заболевания — МТ(кг) истинная. В других случаях объем восполнения дефицита определяется, ис­ходя из степени дегидратации (табл. 7).

 

Таблица Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита, в зависимости от степени дегидратации
Степень дегидратации	Дефицит МТ	Объем восполнения дефицита
I, легкая, компенсированная II, средняя, субкомпенсиро-ванная III, тяжелая, декомпенсиро-ванная	<5% 6 — 9% > 10%	до 50 мл/кг 60 — 90 мл/кг 100 мл/кг и более

В клинической практике не всегда удается достаточно убедительно дифференцировать I и II степени дегидратации. В та­ких случаях, при отсутствии нарушений гемодинамики или их компенсации, объем восполнения дефицита следует определять из расчета около 50 мл/кг. При введении данного количества жидкости произойдет полное возмещение объема дефицита при дегидратации I степени и его большей части — при дегидрата­ции II степени, что также улучшит состояние больного. При дегидратации III степени (нарушения гемодинамики) объем де­фицита должен соответствовать 100 мл/кг и более.

В некоторых случаях при изотоническом и соледефицитном типах дегидратации можно воспользоваться известными фор­мулами, позволяющими определить ОД по гематокриту, пред­лагаемыми разными авторами [30, 48]:

ФОРМУЛА

И/ИЛИ

ФОРМУЛА

где Ht б-го — показатель гематокрита у данного больного; Ht норм. — приближенное значение нормы в этом возрасте; МТ — масса тела больного (кг); К_ЭЦЖ — коэффициент, отражаю­щий относительное содержание внеклеточной (экстрацеллюляр-ной) жидкости (табл. 8); К — коэффициент, отражающий со­держание общей воды в организме (табл. 8).

Распределение воды в организме в % к МТ
(согласно классической схемы Фриза — Гансена [7, 95])
и рекомендуемые к использованию производные
коэффициенты

Возраст	ЭЦЖ	КЭЦЖ	ОВО	КОВО
Новорожденный 1 — 3 мес. 3 — 6 мес. 6 —12 мес. 1 год — 3 года 3 — 6 лет 6— 10 лет 10— 16 лет	40 — 43% 32 — 37% 30 — 35% 27 — 30% 25% 20 — 25% 25% 20%	0,4 0,3 " " 0,2 " " "	75 — 80% 80% 70% 60% 60 — 63% 62% 61% 58%	0,8 " 0,7 0,6 " " " "

 

При использовании этих формул следует иметь в виду, что показатель гематокрита отражает не только гидратацию орга­низма, но и анемию, а также изменяется при состояниях, со­провождающихся нарушениями циркуляции крови на уровне терминального сосудистого русла (стаз, сладжирование) при шоках и других декомпенсированных состояниях гемодинами-ки. Кроме того, повышение гематокрита может быть вызвано увеличением объема эритроцитов, находящихся в гипотоничес­кой (гипоосмолярной) плазме. В связи с вышеперечисленным расчет ОД по гематокриту не находит широкого применения в практике врача-инфекциониста.

При вододефицитном типе дегидратации для вычисления объе­ма дефицита можно использовать следующие формулы [30,48]:

ФОРМУЛА

И/ИЛИ

ФОРМУЛА

где Na* б-го — содержание Na"^ в плазме крови обследуемого больного (ммоль/л); Na⁺ норм. — нормальное содержание Na* в плазме крови (ммоль/л); МТ — масса тела (кг); К^ и Кд^ — коэффициенты, отражающие содержание экстрацеллюлярной и общей воды в организме (табл. 8).

Все приведенные выше формулы определения ОД еще более условны, чем деление дегидратации по степеням, поэтому при пользовании ими необходимо вести постоянный контроль за состоянием пациента и корригировать в процессе лечения ин-фузируемый объем. Если признаки дегидратации сохраняются, то объем вводимых растворов следует увеличить и, наоборот, если АД и гемодинамика стабилизировались, диурез восстано­вился и гемоконцентрация снизилась, необходимо сократить расчетный ОД.

1.2.3. Объем текущих патологических потерь в отличие от физиологических, уже учтенных в ФП, требует дополнитель­ного возмещения.

Аналогично физиологическим патологические потери услов­но можно разделить на «неощутимые» (через легкие, кожу, сек­вестрированные) и «ощутимые» (с рвотой, каловыми массами, по желудочному зонду, дренажам, с мочой при полиурии).

Через легкие с дыханием теряется чистая вода, не содержа­щая электролитов, в среднем в норме около 15 мл/кг/сут (у де­тей < 1 г и новорожденных ~ 25 мл/кг/сут, в старшем возрасте и у взрослых ~ 10 мл/кг/сут). При интоксикации, тахипноэ перс-пирационные потери возрастают и требуют возмещения раство­рами 5 — 10% глюкозы из расчета 15 мл/кг/сут на каждые 20 дыханий выше нормы. При дыхании влажной смесью (ИВЛ, ку-вез, парокислородная палатка) респираторные потери не учи­тываются.

Через кожу с потом теряется вода, содержащая ионы Na^ C1' и в незначительном количестве К⁴. Эти потери в норме состав­ляют около 30 мл/кг/сут или 2/3 от «неощутимых» потерь. С гипертермией они возрастают на каждый градус выше 37°С на 7 — 12% и восполняются глюкозой и физиологическим раство­ром NaCI 0,9% из расчета 10 мл/кг/сут на каждый градус выше 37°С при длительности лихорадки свыше 8 часов.

Все «ощутимые» потери должны быть количественно учте­ны и восполнены, желательно с учетом качественного состава. При отсутствии возможности количественного учета возмеще­ние проводится следующим образом:

— при рвоте, из расчета 20 и более мл/кг/сут солевыми кри-сталлоидными растворами, содержащими ионы Na^ C1', К*;

— с диареей, при невозможности учета из расчета: умерен­ный понос — 30 — 50 мл/кг/сут (или до 5% МТ), сильный по­нос — 60 — 90 мл/кг/сут (или до 9% МТ), профузной понос — 100 — 140 мл/кг/сут (или более 10% МТ) солевыми кристаллоидными растворами, содержащими Na^ Cl', K^ НСО^ и раство­рами глюкозы.

Потери при парезах кишечника требуют дополнительного возмещения из расчета:

— парез кишечника II степени (единичные перистальтичес­кие шумы, нечастая рвота) ~ 20 мл/кг/сут;

— парез кишечника III степени (отсутствие перистальтики, обильная рвота с примесью кишечного содержимого) ~ 40 мл/ кг/сут (в старшем возрасте и у взрослых соответственно 10 — 20 мл/кг/сут).

В практической работе потери, сопровождающие интокси­кацию (патологические потери через кожу, легкие, 1 — 2-крат­ная рвота, неучтенная секвестрированная вода), возмещаются приблизительно: умеренная интоксикация ~ 30 мл/кг/сут, выра­женная интоксикация ~ 50 мл/кг/сут (в старшем возрасте и у взрослых соответственно ~ 10 — 20 мл/кг/сут).

При сохраненной функции почек и при отсутствии ограни­чений по ФП можно усилить дезинтоксикацию через увеличе­ние почечного метаболизма введением дополнительного жид­костного объема на интоксикацию в размере суточного диуре­за. В этом случае к концу суток необходимо добиться выделе­ния мочи в размере двух суточных диурезов.

Иллюстративный пример. Ребенок 1 года, 10 кг, в течение 3-х дней температура 38 — 39°С, аппетит резко снижен, пьет мало и неохотно, лечился амбулаторно, преморбид-ный фон не отягощен, данных за пневмонию и нейроин-фекцию нет. ИТ показана с целью дезинтоксикации, уст­ранения дегидратации I степени. Жсут из расчета ФП (1,2 л) + ОД (50 мл х 10 кг = 500 мл) ~ 1,7 л + ОТПП с коррекцией в динамике. Планируется ввести:

в/в ОД (500) + 1/3 ФП (400) ~ 900 мл \ ^ ^ через рот 2/3 ФП ~ 800 мл J ' ^л

На фоне лечения появился жидкий стул 8 раз за 12 час. (~ 400 мл), дополнительно назначаем ОТПП (400 мл) в/в или через рот.

Таким образом, к концу суток ребенок может получить:

( в/в ОД (500) + 1/3 ФП (400) + ОТПП (400) ~ 1,3 л -'^1Л t через рот 2/3 ФП ~ 800

i диурез 700 и при этом выделить: 1,1л { ^уд 400

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

Под этим термином подразумевается раствор, который сле­дует вводить в первую очередь.

Выделение стартового раствора необходимо прежде всего на этапе оказания экстренной помощи при критическом состоянии больного. Выбор стартового раствора определяется ведущим патологическим синдромом и той первоочередной задачей, ко­торую необходимо решить с помощью ИТ.

Стартовым раствором может быть любой раствор из основ­ных инфузируемых сред: коллоид, кристаллоид или глюкоза.

1.5.1. Растворы коллоидов. Чаще всего в клинике детских инфекционных болезней первоочередными задачами инфузионной терапии являются устранение имеющейся гиповолемии, улучшение реологии крови и микроциркуляции. Все эти про­цессы взаимосвязаны и устраняются параллельно.

Для решения этих задач назначаются коллоидные растворы преимущественно волемического и реологического действия. В старшем возрасте и у взрослых, при сохраненном уровне мик­роциркуляции и отсутствии нарушений транскапиллярного об­мена допустимо использование и изоосмолярных солевых кристаллоидных растворов, которые опосредованно через воспол­нение ЭЦЖ также могут восстанавливать ОЦК.

Из числа коллоидов в первую очередь используется Альбу­мин, а при преобладающих расстройствах микроциркуляции — Реополиглюкин. Относительными противопоказаниями к при­менению Реополиглюкина следует считать: 1) шок III степени; 2) ДН III степени и ОЛ; 3) декомпенсированная СН; 4) ДВС-синдром II — III степени.

Гемодез может быть назначен как стартовый раствор в слу­чае интоксикации, протекающей без выраженных нарушений микроциркуляции и транскапиллярного обмена. Относительные противопоказания к применению Гемодеза приведены в разде­ле 1.3.1.

Плазма и Эритроцитарная масса практически не применя­ются как стартовые растворы, так как требуют дополнительно­го времени на определение группы крови, резус-фактора, по­становки проб на индивидуальную совместимость.

Использование в качестве стартового раствора осмодиуретиков (Маннитол) при ОГМ и остро развившемся коматозно-судорожном состоянии подробно изложено в разделе 2.1.2.

Альбумин и некоторые другие коллоидные растворы могут быть назначены как стартовые при шоках (ИТШ, ГШ), дегидратациях (изотонический и соледефицитный тип), ОГМ (менин­гиты, энцефалиты), интоксикациях.

Универсальным стартовым раствором при терминальных состояниях и шоках является Альбумин в ряде случаев с парал­лельным введением растворов Натрия Бикарбоната и 5% Глю­козы (в соотношении 1:1).

При лечении дегидратации следует учитывать, что вливание коллоидов восполняет ОЦК, но дефицит межклеточной жидко­сти при этом сохраняется, что диктует необходимость последу-щего введения кристаллоидов. В то же время следует помнить, что нельзя применять Альбумин и другие волемичсские препараты при внутриклеточной (вододефицитной, гиперосмолярной) дегидратации, так как это может привести к ее усилению.

При ОГМ используется эффект коллоидов через повышение КОД перемещать воду из интерстиция в сосудистое русло, и тем самым снижать проявления как внутри-, так и внеклеточного отека.

Хороший результат наблюдается при использовании в каче­стве стартового раствора при ОГМ Реоглюмана, препарата, со­четающего в себе эффекты Реополиглюкина и Маннитола, но в отличие от последнего, не имеющего «феномена отдачи».

В случаях, когда первоочередной задачей является устране­ние нарушений водно-электролитного обмена, стартовым ра­створом, с учетом осмолярности плазмы крови, могут быть кри­сталлоиды или Глюкоза.

1.5.2. Растворы кристаллоидов могут вводиться как стар­товые при дегидратациях (изотонический и соледефицитный типы), когда прежде всего требуется восполнение объема вне­клеточной жидкости. В том числе при ГШ, когда снижение ко­личества интерстициальной жидкости значительно превышает потери плазмы крови, кристаллоиды не только эффективно вос­станавливают внеклеточный дефицит, но и опосредованно вос­полняют ОЦК. При наличии выбора предпочтение отдается ра­створу Рингера-лактат (Лактасол).

0,9% раствор Натрия Хлорида используется как стартовая инфузионная среда при анафилактическом шоке и при необхо­димости медленного дозированного введения какого-либо ле­карственного препарата (Эуфиллин при пневмонии и бронхи­альной астме и др.).

Растворы Натрия Бикарбоната в качестве стартовых приме­няются в случаях декомпенсированного метаболического аци­доза в комбинации с 5 — 10% Глюкозой (в соотношении 1:1) и основным инфузируемым раствором.

1.5.3. Растворы Глюкозы назначаются с учетом их концен­трации.

— 5% раствор Глюкозы используется как стартовый при вододефицитном типе дегидратации, вирусных гепатитах, ослож­ненных острой печеночной недостаточностью, но без признаков ОГМ, а также при некоторых других гиперосмолярных со­стояниях.

— 10% раствор Глюкозы может быть применен как старто­вый при ДН, изотоническом типе дегидратации и при необхо­димости экстренной коррекции электролитного состава (гипо-калиемии).

— 20 — 40% растворы Глюкозы — в случае необходимости экстренного купирования гипогликемии и в качестве основно­го раствора при ОПН.

В заключение можно рекомендовать общий принцип выбо­ра стартового раствора при ведущей инфекционной патологии:

при нарушениях гемодинамики ИТ следует начинать с коллои­да (Альбумин, Реополиглюкин), при отсутствии нарушений — с растворов Глюкозы, причем, если нарушения гемодинамики не сопровождаются клинически выраженным расстройством микроциркуляции, то стартовым раствором может быть и крис­таллоид.

ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА

Отек головного мозга — универсальный неспецифический патогенетический синдром, сопровождающийся острой внутри­черепной гипертензией и клинически проявляющийся общемоз­говыми расстройствами вплоть до развития коматозно-судорож­ного состояния.

Патогенетически отек мозга обусловлен тотальным пораже­нием всех отделов мозга, включая его ствол, и приводит к струк­турным и биохимическим изменениям в паренхиме и наруше­нию функции нервных клеток.

При остром повышении внутричерепного давления в тече­ние ближайших нескольких часов возможно развитие призна­ков вклинения: верхнего — среднего мозга в вырезку мозжечкового намета, с развитием соответствующей симптоматики (синдром среднего мозга) и нижнего — с ущемлением в боль­шое затылочное отверстие (бульбарный синдром вклинения) с наступлением смерти.

В клинике детских инфекционных болезней ОГМ встреча­ется при нейроинфекциях (менингит, менингоэнцефалит, энце­фалит), острых респираторных вирусных инфекциях (токсикоз, токсическая энцефалопатия), многих других нозологических формах и чаще всего является непосредственной причиной смерти больных [41, 46, 63, 105, 126 и др.].

2.1.1. Инфузионная терапия при ОГМ проводится с целью:

1) дегидратации (за счет ограничения объема вводимой жидко­сти); 2) коррекции нарушений электролитного баланса и кис­лотно-основного состояния; 3) улучшения мозгового кровооб­ращения и микроциркуляции центральной нервной системы; 4) дезинтоксикации; 5) восполнения энергозатрат (следует учи­тывать, что при стойких судорогах, длительной гипертермии энергозатраты возрастают на 50 — 70% и требуют дополнитель­ного возмещения).

2.1.2. Стартовый раствор. Препаратами выбора являются:

10 — 15 — 20% раствор Маннита, 10 — 20% раствор Альбуми­на, Реоглюман.

При возможности определения осмолярности плазмы крови подход к выбору стартового раствора может быть дифференциро­ванным: при осмолярности > 290 мосм/л инфузионную терапию следует начинать с Альбумина, а < 260 мосм/л — с Маннита.

— Маннит — осмодиуретик, применяется в виде 10 — 15 —20% растворов, ОММ около 200, осмолярность 1.130 мосм/л, рН 4,0 — 6,5, содержание электролитов: NaCI 9 г/л. Экскрети-руется с мочой в неизмененном виде за первые сутки до 80%, 10% метаболизируется в гликоген и оставшиеся 10% выводятся на 2-е сутки.

Обладает выраженным диуретическим действием, которое обусловлено повышением осмотического давления плазмы кро­ви и снижением реабсорбции Na+ и воды в почечных канальцах и, в отличие от салуретиков, не приводит к снижению К+ и гемоконцентрации. При сохраненной функции почек максималь­ный диуретический эффект достигается через 0,5 — 1,5 часа.