Ю. В. Золотарев, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней

Кировского государственного медицинского института, кандидат медицинских наук, доцент

Ю. Б. ЖИДКОВ, врач-реаииматолог инфекционной больницы г. Кирова

 

 

1. ОСНОВЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

(Общая инфузиология)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Показаниями для проведения инфузионной терапии в кли­нике детских инфекционных болезней являются:

— необходимость парентерального восстановления и/или поддержания водно-электролитного баланса, прежде всего при дегидратации средней и тяжелой степеней, когда оральная ре-гидратация недостаточна (ввиду выраженных текущих потерь) или неэффективна из-за отказа ребенка от приема жидкости через рот;

— интоксикация, как правило, средней и тяжелой степеней, при которой энтеральное проведение дезинтоксикации и воз­мещение патологических потерь затруднено или неэффектив­но;

— устранение энергодефицита и обеспечение энергопотреб­ности;

— необходимость парентерального введения лекарственных средств.

Из вышеизложенного вытекают задачи, решаемые с помо­щью инфузионной терапии:

— восполнение объема циркулирующей крови /ОЦК/;

— улучшение реологии крови;

— коррекция водно-электролитных, биохимических и кол­лоидно-осмотических нарушений;

— обеспечение физиологической потребности в жидкости и электролитах;

— коррекция текущих патологических потерь;

— дезинтоксикация;

— коррекция кислотно-основного состояния /КОС/;

— введение медикаментов;

— парентеральное питание с целью энергообеспечения, осо­бенно в тех случаях, когда энтеральное питание существенно нарушено более чем на 24 — 48 часов.

ОБЪЕМ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Объем предстоящей инфузии определяется, исходя из обще­го объема жидкости, необходимого данному больному.

Потребности больного ребенка в жидкости зависят от мно­жества физиологических факторов, среди которых ведущее зна­чение имеют: метаболические потребности в воде и ее есте­ственные потери, предшествующий баланс жидкости (дефицит или избыток) и текущие патологические потери.

Таким образом, общий объем жидкости, планируемый на сутки /Жсут/, складывается из трех основных составляющих: физиологической потребности в воде /ФП/, объема дефицита жидкости на момент назначения инфузионной терапии /ОД/ и дополнительного объема текущих патологических потерь /ОТПП/.

Жсут = ФП + ОД + ОТПП

Эта суточная потребность в жидкости восполняется и/или поддерживается двумя путями: энтеральным и парентеральным.

Энтеральная часть рассчитанного объема определяется са­мим больным, тем, насколько активно ребенок пьет и усваива­ет воду, а оставшаяся жидкость должна вводиться парентераль­но. Как правило, в случае назначения ИТ, парентерально пла­нируется введение дополнительных объемов /ОД и ОТПП/ и той час-ти основного объема /ФП/, которая может быть недополу­чена ребенком перорально. Деление это условно, но необходи­мо при составлении программы инфузионной терапии, в даль­нейшем оно может быть скорригировано в обе стороны: при недополучении жидкости через рот — в сторону увеличения объема внутривенной инфузии и, наоборот, при увеличении перорального потребления и улучшения состояния — в сторо­ну его сокращения.

Иллюстративный пример. Состояние ребенка очень тяже­лое, обусловленное интоксикацией. Самочувствие нару­шено. От питья и еды отказывается. Жсут из расчета ФП + ОД + ОТПП. Планируется ввести: в/в ОД + ОТПП + 2/3 ФП; через рот — 1/3 ФП. После введения 1/2 ОД состояние и самочувствие улучшилось. Начал пить. Теку­щих потерь нет. Дальнейшая ИТ согласно программе. После введения оставшейся 1/2 части ОД состояние боль­ного с положительной динамикой, самочувствие непло­хое, пьет охотно, текущие патологические потери не вы­ражены. В связи с увеличением перорального потребле­ния и отсутствием необходимости коррекции текущих па­тологических потерь объем инфузионной терапии сокра­щен на 1/3 ФП и ОТПП. В результате к концу суток при положительной динамике состояния ребенок получил:в/в — ОД + 1/3 ФП; перорально — 2/3 ФП.

1.2.1. Физиологическая потребность организма в жидко­сти определяется метаболическими потребностями в воде и ес­тественными потерями (испарения через кожу, легкие, диурез, потери в третье пространство и т. д.). Для определения ФП су­ществуют различные способы расчета: калорический, по пло­щади поверхности тела, весовой. Все они сохраняют актуаль­ность до сегодняшнего дня.

«Калорический» способ определяет потребность в воде, ис­ходя из энергетических затрат организма из расчета 100 мл воды на 100 ккал/кг (табл. 1). В практике его используют преимуще­ственно при составлении программ парентерального питания.

Таблица 1 Энергетическая потребность у детей различных возрастов

Возраст	Энергия (ккал/сут)
Новорожденные	90-120
1-3 мес.	90-120
4-6 мес.	85-115
7-9 мес.	80-110
10-12 мес.	80-105
1-3 года	80-100
4-6 лет	80-90
7-9 лет	70-85
10-12 лет	70-80
13-15 лет	60-70

 

По площади поверхности тела» ФП составляет 1500 — 1800 мл/м². Приблизительные величины поверхности тела при­ведены в таблице 2 или определяются по номограмме (табл. 3).

 

 

Таблица 2
Приблизительные величины поверхности тела (м^2)
В зависимости от возраста
Возраст	Площадь поверхности тела (м^2)
Недоношенный	(0,10)—0,15
Новорожденный	0,20
1 год	0,35
2 года	0,50
5 лет	0,75
9 лет	1,00
14 лет	1,50
Взрослый	1,75

Наиболее распространенным и удобным в практической де­ятельности является «весовой» способ, определяющий физио­логическую потребность, исходя из возраста ребенка и массы тела.

Применяемые в настоящее время таблицы и номограммы, лежащие в основе этого способа, дают порой ощутимо отлича­ющиеся друг от друга результаты. Тем не менее, общеприня­тых рекомендаций на этот счет до сих пор не существует, и по­этому врачи различных специальностей в разных регионах стра­ны и за рубежом пользуются разнообразными номограммами. Мы традиционно применяем номограмму Абердина (табл. 4), в приведенном к удобному для практического пользования таб­личному виду (табл. 5).

Таблица 5 Физиологические потребности в воде (Абердин)

Возраст	Вес	ФП (мл/кг/сут)	ФП (л/сут)
< 1 года	<6кг 7кг 8 кг 10кг
1 год 2 года 3 года 5лет 8лет > 12 лет и взрослые			1,2 1,4 1,6 2,0 2,2 2,4

* В случаях заболеваний новорожденных и недоношенных мы прибегаем к величинам, принятым в неонатологии.

** Максимальная суточная ФП более 2,4 литров у детей нецелесообразна.

В сомнительных случаях (гипотрофия, гипостатура или дру­гое несоответствие веса и возраста, а также при неуточненных данных) мы делаем выбор в сторону уменьшения объема.

Практическим врачам необходимо помнить, что в любых номограммах и способах расчета изначально заложена погреш­ность в точности. При использовании номограммы Абердина она составляет ± 20%. Отсюда можно допустить, что «базовый» объем ФП, который в любом случае не сможет навредить боль­ному, определяется как ФП /по Абердину/ - 20%. К тому же это в значительной степени нивелирует разницу с другими спосо­бами расчета, так как номограмма Абердина по отношению к ним несколько завышена.

Для сравнения приводим таблицы для определения ФП, при­нятые в США (табл. 6.1) и Германии (табл. 6.2).

Таблица 6.1

Физиологическая потребность в жидкости у больных детей (США) [7,45]

Вес	Физиологическая потребность в сутки
< 2 кг	150 мл/кг/сут
2—10кг	100 мл/кг/сут
10 — 20 кг	1000 мл + 50 мл на каждый кг свыше 10 кг
> 20 кг	1500 мл + 20 мл на каждый кг свыше 20 кг

Таблица 6.2

Физиологические потребности в воде у детей (Германия) [112]

Возраст	Вода (мл/кг/сут)
с 6-го дня жизни	130 (недоношенный 150)
1-ый год жизни	100 — 140
2-ой год жизни	80 — 120
3 года — 5 лет	80 — 100
6—10 лет	60—80
с 10 лет	50 — 70

Многообразие способов расчета вызвано стремлением ис­следователей наиболее точно отразить истинную потребность в воде с учетом возраста, веса, площади поверхности тела, энер­гетических затрат и клинического профиля заболевания.

Следует подчеркнуть, что несмотря на их видимое разли­чие, можно применять любой способ расчета при условии вла­дения методом и принципами проведения инфузионной тера­пии в целом, включающим в себя и динамический контроль и коррекцию, и адекватный состав при оптимальном соотноше­нии.

Иллюстративный пример. Расчет ФП различными способа­ми у ребенка в возрасте 1 года, весом 10 кг:

1) весовой метод (по Абердину) 10 кг х 120 мл/кг = 1.200 мл;

2) весовой метод (США) 10 кг х 100 мл/кг = 1.000 мл;

3) весовой метод (Германия) 10 кг х (100 — 140 мл/кг) = 1.000—1.400мл;

4) весовой метод (по Нельсону) [48] 10 кг х (120 —135 мл/кг) = 1.200—1.350мл;

5) весовой метод (Беларусь) [65] 10 кг — 900 мл;

6) калорический метод [48] 10кг х (80—105мл/100ккал)= 800— 1.050мл;

7) калорический метод (США) [45] 10 кг X 100 мл/100 ккал = 1.000мл;

8) по площади поверхности тела (Германия) [112]
(1.500—1.800) х 0,5 =750—900мл. |

Таким образом, диапазон колебаний полученных величин | достаточно широк — от 750 до 1.400 мл при среднем зна­чении 1.100 мл.

1.2.1.1. Ограничение ФП необходимо в случаях:

— ОГМ (отека головного мозга) — общий объем жидкости ' не должен превышать 2/3 ФП, при этом в/в часть составляет не более 1/2 ФП. Целесообразно использовать это ограничение и в случае угрозы ОГМ, а также при судорожном синдроме и со-пуствующей неврологической патологии (ПП ЦНС, гипертензионно-гидроцефальном синдроме и др.);

— ДН (дыхательной недостаточности) — начиная со II сте­пени ОДН объем в/в инфузии необходимо ограничить 1/2 ФП, а при ОДН III степени — 1/3 ФП;

— СН (сердечной недостаточности) — максимальный объем в/в инфузии не должен превышать 1/2 — 1/3 ФП, а в ряде слу­чаев требуется полное временное прекращение инфузиониой те­рапии до ликвидации признаков гипосистолии (см. 2.7.3. и

2.9.5.);

— ПН (почечной недостаточности) — за исключением пре-ренальной ОПН объем в/в инфузии не должен превышать сум­мы объемов «неощутимых» потерь (25 мл/кг/сут у детей млад­шего и 10 мл/кг/сут — старшего возраста) и диуреза за преды­дущие сутки.

Кроме того, при нахождении ребенка на длительной ИВЛ следует сокращать ФП на объем респираторных потерь ввиду дыхания увлажненной смесью, а при нахождении в кувезе по тем же причинам — на всю величину «неощутимых» потерь (че­рез легкие, через кожу).

1.2.2. Объем дефицита жидкости на момент начала ИТ оп­ределяется степенью дегидратации, имеющей характерные клинические и лабораторные признаки, которые подробно ос­вещены в литературе [15, 23, 30, 37, 45, 47 и др.]. Степень де­гидратации пропорциональна возникающему в течение заболе­вания дефициту массы тела. В случае когда известен точный вес накануне болезни объем дефицита жидкости возмещения равен дефициту массы тела. ОД/л/ = МТ(кг) до начала заболевания — МТ(кг) истинная. В других случаях объем восполнения дефицита определяется, ис­ходя из степени дегидратации (табл. 7).

 

Таблица Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита, в зависимости от степени дегидратации
Степень дегидратации	Дефицит МТ	Объем восполнения дефицита
I, легкая, компенсированная II, средняя, субкомпенсиро-ванная III, тяжелая, декомпенсиро-ванная	<5% 6 — 9% > 10%	до 50 мл/кг 60 — 90 мл/кг 100 мл/кг и более

В клинической практике не всегда удается достаточно убедительно дифференцировать I и II степени дегидратации. В та­ких случаях, при отсутствии нарушений гемодинамики или их компенсации, объем восполнения дефицита следует определять из расчета около 50 мл/кг. При введении данного количества жидкости произойдет полное возмещение объема дефицита при дегидратации I степени и его большей части — при дегидрата­ции II степени, что также улучшит состояние больного. При дегидратации III степени (нарушения гемодинамики) объем де­фицита должен соответствовать 100 мл/кг и более.

В некоторых случаях при изотоническом и соледефицитном типах дегидратации можно воспользоваться известными фор­мулами, позволяющими определить ОД по гематокриту, пред­лагаемыми разными авторами [30, 48]:

ФОРМУЛА

И/ИЛИ

ФОРМУЛА

где Ht б-го — показатель гематокрита у данного больного; Ht норм. — приближенное значение нормы в этом возрасте; МТ — масса тела больного (кг); К_ЭЦЖ — коэффициент, отражаю­щий относительное содержание внеклеточной (экстрацеллюляр-ной) жидкости (табл. 8); К — коэффициент, отражающий со­держание общей воды в организме (табл. 8).

Распределение воды в организме в % к МТ
(согласно классической схемы Фриза — Гансена [7, 95])
и рекомендуемые к использованию производные
коэффициенты

Возраст	ЭЦЖ	КЭЦЖ	ОВО	КОВО
Новорожденный 1 — 3 мес. 3 — 6 мес. 6 —12 мес. 1 год — 3 года 3 — 6 лет 6— 10 лет 10— 16 лет	40 — 43% 32 — 37% 30 — 35% 27 — 30% 25% 20 — 25% 25% 20%	0,4 0,3 " " 0,2 " " "	75 — 80% 80% 70% 60% 60 — 63% 62% 61% 58%	0,8 " 0,7 0,6 " " " "

 

При использовании этих формул следует иметь в виду, что показатель гематокрита отражает не только гидратацию орга­низма, но и анемию, а также изменяется при состояниях, со­провождающихся нарушениями циркуляции крови на уровне терминального сосудистого русла (стаз, сладжирование) при шоках и других декомпенсированных состояниях гемодинами-ки. Кроме того, повышение гематокрита может быть вызвано увеличением объема эритроцитов, находящихся в гипотоничес­кой (гипоосмолярной) плазме. В связи с вышеперечисленным расчет ОД по гематокриту не находит широкого применения в практике врача-инфекциониста.

При вододефицитном типе дегидратации для вычисления объе­ма дефицита можно использовать следующие формулы [30,48]:

ФОРМУЛА

И/ИЛИ

ФОРМУЛА

где Na* б-го — содержание Na"^ в плазме крови обследуемого больного (ммоль/л); Na⁺ норм. — нормальное содержание Na* в плазме крови (ммоль/л); МТ — масса тела (кг); К^ и Кд^ — коэффициенты, отражающие содержание экстрацеллюлярной и общей воды в организме (табл. 8).

Все приведенные выше формулы определения ОД еще более условны, чем деление дегидратации по степеням, поэтому при пользовании ими необходимо вести постоянный контроль за состоянием пациента и корригировать в процессе лечения ин-фузируемый объем. Если признаки дегидратации сохраняются, то объем вводимых растворов следует увеличить и, наоборот, если АД и гемодинамика стабилизировались, диурез восстано­вился и гемоконцентрация снизилась, необходимо сократить расчетный ОД.

1.2.3. Объем текущих патологических потерь в отличие от физиологических, уже учтенных в ФП, требует дополнитель­ного возмещения.

Аналогично физиологическим патологические потери услов­но можно разделить на «неощутимые» (через легкие, кожу, сек­вестрированные) и «ощутимые» (с рвотой, каловыми массами, по желудочному зонду, дренажам, с мочой при полиурии).

Через легкие с дыханием теряется чистая вода, не содержа­щая электролитов, в среднем в норме около 15 мл/кг/сут (у де­тей < 1 г и новорожденных ~ 25 мл/кг/сут, в старшем возрасте и у взрослых ~ 10 мл/кг/сут). При интоксикации, тахипноэ перс-пирационные потери возрастают и требуют возмещения раство­рами 5 — 10% глюкозы из расчета 15 мл/кг/сут на каждые 20 дыханий выше нормы. При дыхании влажной смесью (ИВЛ, ку-вез, парокислородная палатка) респираторные потери не учи­тываются.

Через кожу с потом теряется вода, содержащая ионы Na^ C1' и в незначительном количестве К⁴. Эти потери в норме состав­ляют около 30 мл/кг/сут или 2/3 от «неощутимых» потерь. С гипертермией они возрастают на каждый градус выше 37°С на 7 — 12% и восполняются глюкозой и физиологическим раство­ром NaCI 0,9% из расчета 10 мл/кг/сут на каждый градус выше 37°С при длительности лихорадки свыше 8 часов.

Все «ощутимые» потери должны быть количественно учте­ны и восполнены, желательно с учетом качественного состава. При отсутствии возможности количественного учета возмеще­ние проводится следующим образом:

— при рвоте, из расчета 20 и более мл/кг/сут солевыми кри-сталлоидными растворами, содержащими ионы Na^ C1', К*;

— с диареей, при невозможности учета из расчета: умерен­ный понос — 30 — 50 мл/кг/сут (или до 5% МТ), сильный по­нос — 60 — 90 мл/кг/сут (или до 9% МТ), профузной понос — 100 — 140 мл/кг/сут (или более 10% МТ) солевыми кристаллоидными растворами, содержащими Na^ Cl', K^ НСО^ и раство­рами глюкозы.

Потери при парезах кишечника требуют дополнительного возмещения из расчета:

— парез кишечника II степени (единичные перистальтичес­кие шумы, нечастая рвота) ~ 20 мл/кг/сут;

— парез кишечника III степени (отсутствие перистальтики, обильная рвота с примесью кишечного содержимого) ~ 40 мл/ кг/сут (в старшем возрасте и у взрослых соответственно 10 — 20 мл/кг/сут).

В практической работе потери, сопровождающие интокси­кацию (патологические потери через кожу, легкие, 1 — 2-крат­ная рвота, неучтенная секвестрированная вода), возмещаются приблизительно: умеренная интоксикация ~ 30 мл/кг/сут, выра­женная интоксикация ~ 50 мл/кг/сут (в старшем возрасте и у взрослых соответственно ~ 10 — 20 мл/кг/сут).

При сохраненной функции почек и при отсутствии ограни­чений по ФП можно усилить дезинтоксикацию через увеличе­ние почечного метаболизма введением дополнительного жид­костного объема на интоксикацию в размере суточного диуре­за. В этом случае к концу суток необходимо добиться выделе­ния мочи в размере двух суточных диурезов.

Иллюстративный пример. Ребенок 1 года, 10 кг, в течение 3-х дней температура 38 — 39°С, аппетит резко снижен, пьет мало и неохотно, лечился амбулаторно, преморбид-ный фон не отягощен, данных за пневмонию и нейроин-фекцию нет. ИТ показана с целью дезинтоксикации, уст­ранения дегидратации I степени. Жсут из расчета ФП (1,2 л) + ОД (50 мл х 10 кг = 500 мл) ~ 1,7 л + ОТПП с коррекцией в динамике. Планируется ввести:

в/в ОД (500) + 1/3 ФП (400) ~ 900 мл \ ^ ^ через рот 2/3 ФП ~ 800 мл J ' ^л

На фоне лечения появился жидкий стул 8 раз за 12 час. (~ 400 мл), дополнительно назначаем ОТПП (400 мл) в/в или через рот.

Таким образом, к концу суток ребенок может получить:

( в/в ОД (500) + 1/3 ФП (400) + ОТПП (400) ~ 1,3 л -'^1Л t через рот 2/3 ФП ~ 800

i диурез 700 и при этом выделить: 1,1л { ^уд 400