Дегидратация и гиповолемический шок

Дегидратация — патогенетический и клинический синдром, обусловленный водно-электролитными нарушениями, возника­ющими, преимущественно, в результате наружных потерь (рво­та, диарея), но может наступить и при возрастании «неощути­мых» потерь (ДН, интоксикация) и при недополучении ФП. Клинически синдромокомплекс дегидратации у детей проявля­ется сочетанием синдрома эксикоза, симптомов поражения ЦНС и гемодинамических нарушений. В зависимости от преоблада­ющего типа (вида) дегидратации это сочетание может быть раз­лично. Как известно, выделяют 3 вида дегидратации, обуслов­ленные качественным составом потерь:

— Гипертоническая (гиперосмолярная, вододефицитная, внутриклеточная) дегидратация развивается в случаях, когда потери воды относительно превосходят потерю электролитов. Клинически характеризуется преобладанием неврологических нарушений, патогенетической основой которых является внут­риклеточная дегидратация клеток ЦНС, над гемодинамическими.

— Гипотоническая (гипоосмолярная, соледефицитная, вне­клеточная) дегидратация возникает при преимущественных потерях электролитов относительно более значимых, нежели потери воды. Клинически характеризуется преобладанием ге­модинамических нарушений, вызванных абсолютным снижени­ем ОЦК как за счет наружных потерь, так и за счет частичного перехода воды из сосудистого русла в межклеточное простран­ство.

— Изотоническая (изоосмолярная, смешанная) дегидрата­ция развивается при относительно соразмерных потерях воды и электролитов. Патогенетически и клинически она более близка к гипотоническому виду дегидратации.

Выделение трех степеней тяжести дегидратации определя­ется количественной характеристикой патологических потерь. В основу данного деления положен образующийся дефицит массы тела [23, 28, 47 и др.].

I степень дегидратации (легкая, компенсированная) — раз­вивается при дефиците массы тела до 5%. Проявления эксикоза легкие. Гемодинамических нарушений нет.

II степень дегидратации (средняя, субкомпенсированная) — дефицит массы тела.составляет 6 — 9%. Умеренные проявле­ния эксикоза. Нарушения гемодинамики компенсированные.

III степень дегидратации (тяжелая, декомпенсированная) — возникает при дефиците массы тела 10% и более. Выражены признаки эксикоза при декомпенсации гемодинамики.

Принципиально важным для составления программы ИТ является тот факт, что при I — II степени дегидратации нет вы­раженных гемодинамических нарушений («дегидратация без шока»); а при III степени (особенно при гипотоническом ви­де) — это острая недостаточность кровообращения, характери­зуемая как гиповолемический шок («дегидратация с шоком»).

Гиповолемический дегидратационный шок— шок с абсолют­ным дефицитом ОЦК, возникающий в результате массивных наружных потерь за относительно короткое время.

2.3.1. Инфузионная терапия различных видов дегидрата­ции и ГШ направлена в первую очередь на ликвидацию гипово-лемии и восстановление/поддержание водно-электролитного баланса. Лишь 5 — 15% больных с острыми кишечными ин­фекциями нуждаются во в/в регидратации [13].

2.3.2. Стартовый раствор. Выбор стартового раствора за­висит от вида дегидратации и тяжести состояния..

При гипертоническом (гиперосмолярном, вододефицитном, внутриклеточном) виде дегидратации, когда в клинике доминируют жажда, сухость слизистых, повышенная температура, бес­покойство, жидкий водянистый стул при удовлетворительном состоянии гемодинамики, следует начинать с введения 5% ра­створа Глюкозы, который, практически не задерживаясь в сосу­дистом русле, почти сразу поступает в интерстиций, а оттуда в клетку, что и требуется при этом виде дегидратации. Использо­вание коллоидов (Альбумина, Реополиглюкина и др.) противо­показано в связи с опасностью усиления внутриклеточной де­гидратации, обусловленной повышением онкотического давле­ния плазмы.

При гипотоническом (гипоосмолярном, соледефицитном, внеклеточном) и изотоническом (изоосмолярном, смешанном) видах дегидратации с преобладающими гемодинамическими нарушениями стартовым раствором должен быть коллоид или кристаллоид. Из коллоидов предпочтительнее использовать 5% раствор Альбумина, в виде исключения — некоторые плазмо-заменители, однако следует помнить, что применение гиперон-котических препаратов и в первую очередь Реополиглюкина нежелательно, так как может привести к переходу большого ко­личества жидкости из интерстициального сектора в сосудистый и тем самым увеличить имеющуюся дегидратацию [22]. Из кри­сталлоидов препаратом выбора является раствор Рингера-лактата (Лактасол), а в его отсутствие любые другие полиионные растворы. Кристаллоиды эффективнее коллоидов восстанавли­вают внеклеточный дефицит, и их применение в качестве стар­товых растворов более целесообразно, особенно при I — II сте­пенях этих видов дегидратации.

При изотонической дегидратации I — II степени в качестве стартового раствора также может быть использован 10% раствор Глюкозы с компонентами. При этом одновременно решаются сразу две задачи: во-первых, гиперосмолярность раствора по­зволяет некоторое время поддержать ОЦК, а, во-вторых, произ­вести восполнение внутриклеточного дефицита после того как раствор покинет сосудистое русло. В этом случае, учитывая относительно высокую регидратационную скорость введения растворов на 1-м этапе ИТ, необходимо значительно уменьшить базовый объем 4 — 7,5% растворов Калия Хлорида (минимум в два раза), чтобы не допустить превышения максимальной скорости, принятой для введения препаратов Калия. В случае де-компенсированной дегидратации III степени добавление раство­ров Калия Хлорида в инфузируемый раствор Глюкозы разреша­ется только после восстановления диуреза.

При гиповолемическом шоке наряду с применением 5% ра­створа Альбумина допустимо использование и кристаллоидных полиионных растворов. Сторонники назначения кристаллоидов в качестве стартового раствора основываются на том, что вос­полнение ОЦК следует проводить через восполнение интерсти-циальной жидкости, дефицит которой при ГШ значительно пре­вышает дефицит ОЦК [15, 32,45, 112].

В практической деятельности к выбору стартового раствора подходят дифференцирование, ориентируясь на нарушения ге­модинамики. При наличии выраженных гемодинамических рас­стройств ИТ следует начинать с коллоида (5% раствора Альбу­мина), при относительно стабильной гемодинамике — соглас­но вышеприведенным принципам: при соледефицитной или изотонической дегидратации — с кристаллоида, вододефицит-ной — с 5% раствора Глюкозы. Если не удается убедительно различить вододефицитный и изотонический типы дегидрата­ции, то назначают 10% раствор Глюкозы.

2.3.3. Объем инфузии. В первые сутки общий объем жидко­сти определяется суммой ОД + ФП + ОТПП.

Количество жидкости, необходимое для возмещения ОД, за­висит от степени дегидратации, в первую очередь от ее клини­ческих проявлений, а не от дефицита массы тела, который за редким исключением весьма условен. Практически не всегда представляется возможным различить I и II степени дегидрата­ции, да это и не столь необходимо, поскольку их объединяет отсутствие гемодинамических нарушений и общая тактика ве­дения. Возмещение ОД при дегидратациях I — II степени пла­нируется из расчета ~ 50 мл/кг. В тех случаях, когда регидрата-ция проводится внутривенно, этот инфузируемый объем пол­ностью восполняет дефицит при I степени (до 5% от МТ) и ча­стично при II степени (6 — 9% от МТ), оставляя возможность для саморегуляции организма путем перорального возмещения недостающего количества жидкости. При ГШ и дегидратации III степени ОД составляет ~ 100 мл/кг.

Возмещение ОД при дегидратации I — II степени должно проходить за одни сутки, при дегидратации III степени — за 36 — 48 часов, при ТДС еще более медленно — в течение 2 — 3 суток [3, 50 и др.].

Ограничение ФП требуется во всех предусмотренных слу­чаях (см. 1.2.1.1.).

ОТПП (рвота, диарея, парез кишечника и т. д.) при выра­женных массивных потерях должен учитываться каждые 6 — 8 часов, при умеренных потерях — каждые 12 часов, а при незна­чительных — достаточно 1 раза в сутки. В отделениях реани­мации и интенсивной терапии учет всех текущих потерь необ­ходимо осуществлять непосредственным измерением их коли­чества любым приемлемым способом, который всегда относи­тельно более точен в отличие от приблизительных расчетных формул. В тех случаях, когда точный учет теряемой жидкости по какой-либо причине невозможен, возмещение ее производят исходя из следующего ориентировочного расчета: при нечас­той рвоте и парезе кишечника II степени — от 20 мл/кг/сут и более; при частой обильной рвоте и парезе кишечника III сте­пени — около 40 мл/кг/сут; при умеренном поносе — до 30 — 50 мл/кг/сут, при выраженном — 60 — 90 мл/кг/сут; при про-фузном — 100 мл/кг/сут и более, до 10 — 15 мл/кг на каждую дефекацию при холере [104].

Внутривенно вводится весь объем ОД, часть ФП, недополу­ченная через рот (1/3, 1/2 и т. д.) и полностью или частично ОТПП в зависимости от эффективности проводимой оральной регидратации.

На вторые сутки ИТ, при условии положительной динами­ки, наличия клиники компенсированной дегидратации и, если накануне удалось полностью восполнить ОД, общий объем жид-. кости планируется из расчета ФП + ОТПП, неучтенных за пре­дыдущие сутки, + ОТПП, продолжающихся на настоящее вре­мя.

При выявлении гемодинамических нарушений, вызванных либо неполным восполнением ОД, либо сохраняющимся дефи­цитом в силу выраженности текущих потерь, расчет общего объема жидкости проводится аналогично первым суткам с уче­том имеющегося ОД.

2.3.4. Состав и соотношение. Соотношения основных ин-фузируемых сред, в зависимости от типа дегидратации (осмо-лярности) и возраста больного ребенка, рассмотрены нами ра­нее в разделе 1.4.

При выборе соотношения следует учитывать, что преобла­дающий тип дегидратации может меняться в ходе лечения, как в результате проводимой терапии, так и в результате смены ха­рактера текущих потерь, в связи с чем в динамике может потре­боваться проведение соответствующей коррекции соотношения качественного состава вводимой жидкости. Например, если при поступлении преобладал соледефицитный тип дегидратации (гемодинамические нарушения) и была начата ИТ при соотно­шении 1:1, а ребенок в процессе лечения охотно пил солевые растворы, у него прекратилась рвота, но участился жидкий стул, то уже через несколько часов тип дегидратации может изме­ниться и стать вододефицитным. Больной уже будет отказывать­ся от дальнейшего приема растворов, содержащих электроли­ты, предпочитая пить 5% Глюкозу или воду, что потребует вне­сения изменений в соотношения используемых растворов в сто­рону увеличения содержания Глюкозы 1:3.

Наряду с вышеизложенным можно пользоваться и методом раздельного соблюдения соотношений в разных объемах вво­димой жидкости (ОД, ФП, ОТПП). В этом случае начальное соотношение, определяемое типом дегидратации, распростра­няется в первую очередь на состав жидкости возмещения ОД. В/в составляющая часть ФП, при условии положительной ди­намики, уже может вводиться в изотоническом соотношении. Соотношение в составе ОТПП зависит от вида потерь: рвота восполняется, преимущественно, примерно равным объемом солевого полиионного раствора, жидкий стул — глюкозо-соле-выми растворами. Для практической деятельности можно ре­комендовать проведение инфузии в течение первых 6 — 8 ча­сов в соотношении того вида дегидратации, который опреде­лялся на начало ИТ с последующим переходом при положитель­ной динамике на изотонический тип возмещения и с добавле­нием ОТПП с учетом их характера.

При невозможности или затруднении определения типа де­гидратации целесообразно использовать соотношение раствов, рекомендуемое при лечении изотонического типа с учетом характера потерь, полагаясь на то, что недостающее количество солей или воды ребенок восполнит сам за счет орального при­ема жидкости соответствующего состава. К тому же изотони­ческая дегидратация и развивается наиболее часто.

Со вторых суток ИТ обычно бывает достаточно соблюдать соотношение изотонического вида с возмещением ОТПП соглас­но их характера.

Среди коллоидов, наряду с 5% раствором Альбумина, допус­кается при отсутствии выраженных нарушений микроциркуля­ции применение Гемодеза. Могут быть использованы и свеже­замороженная, и сухая Плазма крови, а при отсутствии ДВС-синдрома и выраженной интоксикации — Полиглюкин.

Следует учитывать, что вливанием коллоидов восполняется ОЦК, но дефицит объема интерстициальной жидкости при этом остается, что требует дополнительного введения глюкозо-соле-вых растворов.

Кристаллоиды, во избежание излишнего накопления в ин-терстициальном пространстве, должны применяться в сочета­нии с коллоидами. При выраженной соледефицитной и изото­нической дегидратации, когда общий объем кристаллоидов до­статочно велик, допустимо использование не только растворов Рингера-лактата, Рингера-Локка и Натрия Хлорида, но и лю­бых других, имеющихся в наличии полиионных растворов (Аце-соль, Дисоль, Трисоль, Хлосоль и др.) с учетом их индивиду­альных особенностей.

Глюкоза, за исключением ее применения в качестве старто­вого раствора, назначается преимущественно в виде 10% ра­створа с Инсулином и с базовыми электролитными добавками.

При вододефицитном типе дегидратации, наряду со старто­вым, может быть повторно использован 5% раствор Глюкозы. Как правило, этого двукратного применения бывает достаточ­но, редко, когда количество Глюкозы 5%-и концентрации пре­обладает над 10%-й. Даже при ярко очерченном вододефицит­ном типе дегидратации это соотношение не превышает 1:1.

В ряде отечественных и зарубежных клиник применяются оригинальные глюкозо-полиионные растворы собственной раз­работки [3, 7, 28].

2.3.5. Скорость инфузни. Скорость введения растворов нео­динакова на различных этапах регидратационной терапии. Вы­деляют два возможных варианта проведения ИТ в первые сут­ки. Первый вариант используется в лечении «дегидратации с шоком» и включает в себя 3 этапа:

— I этап — первые 1 — 2 часа от начала ИТ. Цель: ликвида­ция декомпенсированной гиповолемии. Скорость инфузии в ре­жиме регидратации 10 — 20 — 30 мл/кг/ч, в зависимости от тяжести состояния, но не более 1/2 ОД за это время внутривен-но. При ГШ III степени введение струйное с приблизительной скоростью 1 мл/кг/мин до появления пульса и АД.

— II этап — последующие 6 — 7 часов. Цель: окончатель­ная ликвидация гиповолемии. Скорость инфузии уменьшается с учетом перорального потребления и стабилизации гемодина-мики. Как правило, она соответствует скорости нормогидрата-ции. Общий объем жидкости на этот период составляет около 1/3 ФП, и большая часть ее вводится в/в.

— III этап — оставшиеся до конца первых суток 16 часов. Цель: окончательная ликвидация обезвоживания. Энтеральное потребление при положительной динамике еще более возрас­тает, и скорость инфузии уменьшается до скорости дегидрата­ции. При выраженных текущих потерях на этом этапе добавля­ется ОТПП, что порой не позволяет снизить скорость, и она может оставаться в режиме нормогидратации, а в некоторых случаях и превышать его. При угрозе развития ОГМ (сопутству­ющее ПП ЦНС и пр.) инфузия должна проводиться более рав­номерно, но тем не менее с сохраненной этапностью. Общий объем жидкости, получаемой больным на этом этапе, опреде­ляется из расчета оставшихся 1/2 ОД + 2/3 ФП + ОТПП.

Второй вариант применяется в терапии «дегидратации без' шока», и имеет два этапа:

— I этап — первые 8 часов от начала ИТ. Цель: ликвидация компенсированной гиповолемии и начальная ликвидация обез­воживания. Выделение реанимационного двухчасового этапа не требуется, так как нет непосредственной угрозы для жизни боль­ного. Общий объем жидкости на это время определяется из рас­чета 1/2 ОД + 1/3 ФП + ОТПП. Внутривенная составляющая должна быть не менее 1/2 ОД. В дальнейшем проводится необходимая коррекция. Таким образом, происходит более медлен­ное, чем при первом варианте, возмещение ОД.

— II этап — оставшиеся 16 часов. Цель: окончательная лик­видация обезвоживания. Жидкость на этот период определяет­ся из расчета оставшихся 1/2 ОД + 2/3 ФП + ОТПП. В/в при положительной динамике бывает достаточно ввести 1/2 ОД или чуть больше, а остальной объем — перорально, естественно, с проведением необходимой в динамике коррекции по объему и качественному составу жидкости. Таким образом, к концу пер­вых суток дегидратация должна быть ликвидирована.

Со 2-х суток скорость инфузии уже может стать равномер­ной или варьировать в зависимости от текущих потерь.

2.3.5.1. К способу введения жидкости следует относиться дифференцирование в зависимости от степени тяжести состоя­ния, дегидратации и возможности перорального усвоения. При отсутствии рвоты и явлений пареза кишечника (секвестрации жидкости) и при компенсированном характере дегидратации применим метод оральной регидратации. Большинство авторов считают возможным использовать ИТ только при III степени дегидратации [23, 104 и др.]. Тем не менее при наличии инток­сикации, даже в случае компенсированной дегидратации, мо­жет понадобиться инфузия, и тогда как минимум ОД должен быть введен в/в.

Качественный выбор перорального регидратационного раство­ра определяется непосредственным желанием ребенка: «что пьет, тем и поить». Суточный объем жидкости, получаемой перораль­но, в большинстве случаев также регулируется самим больным.

В качестве средств оральной регидратации наряду с обыч­ной водой и 5% Глюкозой используются стандартные глюкозо-солевые растворы (Регидрон, Оралит и пр.). Глюкоза в их со­ставе способствует улучшению всасывания солей.

2.3.6. Контроль и коррекция. Наряду с изложенными в пер­вой части общими принципами контроля и коррекции, ниже приведены дополнительные поэтапные критерии эффективно­сти и безопасности проводимой ИТ.

— Через 1 — 2 часа от начала ИТ (I этап) должно наступить улучшение гемодинамических показателей: появление/улучше­ние периферического пульса, 'повышение систолического АД до 70 — 90 мм рт. ст. и восстановление диуреза. Если моча отсутствует, то после восполнения 1/2 ОД следует провести мероприятия, направленные на профилактику ОПН (Лазикс 1 — 2 мг/кг). В зависимости от последующего мочеотделения корригируются дальнейшая скорость инфузии и соотношение в/в и перорально получаемой жидкости. Количество в/в введен­ной жидкости на I этапе не должно превышать 1/2 ОД.

— Через 8 часов от начала ИТ (по окончании II этапа) при условии относительно гладкого течения окончательно должна стабилизироваться гемодинамика и нормализоваться почасовой диурез. За это время, в большинстве случаев, учитываются те­кущие потери, в соответствии.с которыми составляется даль­нейшая программа ИТ.

Объем в/в введенной жидкости к концу II этапа, за редким исключением, не должен превышать суммы 1/2 исходного ОД + 1/3 ФП, при этом диурез желательно получить не менее 1/3 от суточной нормы.

— К концу первых суток ИТ (по завершению III этапа), при полном и эффективном восполнении ОД и ОТПП, проявления эксикоза должны быть окончательно купированы или сохранить­ся лишь в степени компенсации. Количество выделенной мочи допускается ненамного меньше нормы суточного диуреза.

— Начиная со 2-х суток, контроль и коррекция осуществля­ются в соответствии с общими принципами. Минимум 1 — 2 раза в сутки необходимо взвешивать больного и определять ла­бораторные показатели дегидратации: гематокрит, общий белок, электролиты, мочевину, осмолярность плазмы крови, осмоляр-ность и удельный вес мочи, по возможности, ОЦК и КОС. Кри­терием прекращения инфузии следует считать преобладание диуреза над объемом испражнений.

Длительность проведения ИТ при различных видах дегид­ратации обусловлена продолжительностью выраженных теку­щих потерь и составляет, в среднем, от 2-х до 5-и дней и более.