Острые инфекционные токсикозы

Острый инфекционный токсикоз — неспеци4)ический синд-ромокомплекс, развивающийся у детей раннего возраста в ре­зультате генерализованной, шокоподобной реакции организма на инфекционную агрессию.

Классический токсикоз представляет собой сочетание невро­логических и гемодинамических нарушений на фоне выражен­ной интоксикации, сопровождающейся нарушениями метабо­лизма, терморегуляции и водно-электролитного баланса. Различ­ные виды токсикозов предполагают разнообразные сочетания синдромов. Построение каждой конкретной программы ИТ за­висит как от вида токсикоза, так и от преобладающего синдро­ма и степени его выраженности. В результате предлагаемого посиндромного подхода особенности ИТ при лечении токсико­зов могут быть сведены к минимуму.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ВИРУСНЫЙ ТОКСИКОЗ

РВТ часто развивается при вирусно-бактериальных ассоци­ациях и сочетанной вирусной инфекции, но нередко возникает и при ОРВИ, вызванных одним возбудителем, в первую очередь при гриппе, аденовирусной инфекции, парагриппе [27, 68, 74].

В клинике вирусного токсикоза характерно преобладание неврологической симптоматики над гемодинамическими нару­шениями, которые, как правило, ограничиваются стадией цен­трализации периферического кровообращения. Синонимы РВТ: нейротоксикоз, токсическая энцефалопатия.

2.8.1.1. Инфузионная терапия при РВТ требует известной осторожности, что обусловлено свойственной вирусному ток­сикозу тенденцией к гиперволемии, порозностью сосудов и опасностью нарастания ОГМ.

2.8.1.2. Стартовый раствор. В качестве стартового раство­ра допускается назначение Реополиглюкина при РВТ I степени ирритативная фаза), при РВТ II — III степени (сопорозное и коматозно-судорожное состояние) следует начинать с введения 10 — 20% раствора Альбумина или свежезамороженной и су­хой концентрированной Плазмы.

2.8.1.3. Объем инфузии. При РВТ I степени объем жидко­сти на сутки назначается из расчета ФП, но внутривенно, с уче­том угрозы нарастания ОГМ — не более 1/2 ФП. При РВТ II — III степени — аналогично принципам, применяемым у больных с ОГМ (см. 2.1.3.).

2.8.1.4. Состав и соотношение. Na-содержащие растворы (в основном коллоиды) и Глюкоза вводятся в возрастном соот­ношении, как при изотоническом типе дегидратации, или с не­которым увеличением содержания растворов Глюкозы.

Из коллоидов, прежде всего, назначаются 10 — 20% раствор Альбумина, Плазма. Применение Реополиглюкина желательно ограничить 1-й стадией РВТ.

Из кристаллоидов разрешается применение 0,9% раствора Натрия Хлорида, в основном как наполнителя для введения ле­карственных средств. Использование других Na-содержащих полиионных растворов должно проводиться только по строгим показаниям (наружные потери Na^, ввиду частого развития гипернатриемии.

Основным инфузируемым раствором при РВТ является 10% раствор Глюкозы с компонентами, применение которого обес­печивает восполнение энергетических затрат на жизнедеятель­ность клеток и стабилизацию клеточных мембран.

2.8.1.5. Скорость инфузии. При РВТ I степени допустима разовая инфузия на 6 — 8 часов в режиме дегидратации при условии течения заболевания с положительной дин'амикой. При РВТ II — III степени — инфузия равномерная в течение суток, которая также проводится в режиме дегидратации.

2.8.1.6. Контроль и коррекция. Количество внутривенно введенной жидкости не должно превышать диуреза. Обязатель­ным условием при проведении ИТ является применение диуре­тических средств (Лазикс).

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ТОКСИКОЗ

БТ развивается при бактериальных инфекциях, вызванных Гр(-) (менингококк, гемофильная палочка типа В и др.), реже Гр(+) (пневмококк, стафилококк, стерптококк) флорой.

В клинике бактериального токсикоза чаще доминируют ге-модинамические нарушения над неврологическими: от перво­начальной централизации кровообращения до последующего быстрого перехода в стадию децентрализации. Наиболее харак­терным примером этого вида токсикоза может служить генера-лизованная форма менингококковой инфекции, клинически про­являющаяся в виде сочетания различной степени выраженнос­ти расстройств периферического кровобращения и ОГМ в трех возможных вариантах: 1) ИТШ I ст. + начинающийся ОГМ; 2) ИТШ II — III ст. + ОГМ; 3) ОГМ (коматозное состояние) + ИТШ I ст. В этой части мы рассматриваем только первый вари­ант, а два последующих приведены в разделе 2.9.1.

Особенности ннфузионной терапии. На I этапе ИТ прово­дится как при ИТШ, с последующим переходом на принципы ведения больных с ОГМ. Стартовым раствором может быть 10 — 20% раствор Альбумина или Реополиглюкин Общий объем жидкости ограничен 3/4 ФП, при оптимальной в/в со­ставляющей не > 1/2 — 2/3 ФП. Скорость инфузии в первые

I — 2 часа ее проведения соответствует режиму регидрата-ции — 10 мл/кг/ч с первоочередной задачей купирования даль­нейшего развития шока, а затем продолжается в режиме дегид­ратации, принятому при лечении ОГМ. Обязательным услови­ем является назначение салуретиков (Лазикса).

КИШЕЧНЫЙ ТОКСИКОЗ

Ведущая роль в возникновении КТ принадлежит: ЭПКП (0-111:Н2; 0-119:Н6; 0-142:Н6), стафилококкам, сальмонеллам (гр. В; Д), бактериальным и бактериально-вирусным ассоциа­циям [2, 12, 94, 100 и др.]. Клиническая картина складывается из сочетания синдромов токсикоза (интоксикации) и дегидра­тации. Выделяют четыре возможных типа таких сочетаний. В случае одинаковой выраженности степеней тяжести токсикоза и эксикоза приоритет следует отдать лечению токсикоза.

Особенности инфузионной терапии определяются вариан­том сочетания клинических синдромов.

— Изотоническая, реже вододефицитная, дегидратация (I —II ст) с умеренно выраженной интоксикацией. Развивается при вирусных диареях. ИТ соответствует таковой при изотоничес­кой дегидратации I — 11 ст. (см. 2.3.).

— Изотоническая дегидратация без интоксикации. Развива­ется при холере и холероподобных заболеваниях. ИТ проводится как при изотонической дегидратации II — III ст., ГШ (см. 2.3.).

— Изотоническая, реже соледефицитная, дегидратация с токсикозом (интоксикацией). Развивается при сальмонеллезе, шигеллезе, иерсиниозе. При изотонической дегидратации I — II ст. с токсикозом на начальных этапах ИТ приоритет отдается лече­нию токсикоза. Стартовым раствором является 5 — 10% Альбу­мин. Объем внутривенной инфузии до ликвидации неврологи­ческих нарушений, свойственных токсикозу, составляет не бо­лее 1/2 ФП. Затем приступают к окончательному устранению дегидратации. Регидратация проводится преимущественно орально. Скорость инфузии равномерная в течение суток, безвыраженной этапности.

— Выраженная интоксикация (ИТШ, токсикоз) с компенси­рованной дегидратацией. Развивается при сальмонеллезе, ши­геллезе и протекает в двух видах: либо как ИТШ, когда преоб­ладают гемодинамические нарушения, либо как токсикоз, ког­да преобладают неврологические нарушения. В первом случае ИП строится по принципам ИТ ИТШ (см. 2.2.) с дополнитель­ным увеличением объема вводимой жидкости на величину ОД, определяемой степенью дегидратации и с учетом ОТПП. Во вто­ром случае ИТ соответствует таковой, принятой в лечении ток­сикоза (ОГМ) с дополнительной оральной регидратацией с це­лью частичной компенсации ОД.

СИНДРОМ РЕЯ

Вариант токсикоза, при котором остро развившаяся невро­логическая симптоматика (ОГМ, кома) наряду с гемодинами-ческими нарушениями и интоксикацией сочетается с характер­ной для данного вида токсикоза гипогликемией и ОПечН без гипербилирубинемии.

Особенности инфузионной терапии. ИП составляется, как при ОГМ, с назначением в качестве стартового 10 — 20% ра­створа Альбумина, с обязательным применением Плазмы и ос-модиуретиков и использованием в качестве основной инфузи-руемой жидкости 10% раствора Глюкозы без Инсулина (при ре­гулярном контроле содержания сахара в плазме крови и с до­бавлением необходимых электролитов).