Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Качественный состав и некоторые виды коррекций
Основные инфузионные среды, применяемые при лечении детей в клинике инфекционных болезней, для удобства их практического использования условно можно разделить (с учетом их физико-химических характеристик и патофизиологических эффектов) на 3 группы: — коллоиды (или коллоидно-солевые растворы); — кристаллоиды (или солевые кристаллоидные растворы); — растворы глюкозы. Это деление не включает в себя растворы, используемые для парентерального питания (аминокислоты и жировые эмульсии) и осмодиуретики. 1.3.1. Коллоиды или коллоидно-солевые растворы —белковые и синтетические коллоидные плазмозамещающие препараты на основе поливинилпирролидона и декстрана, содержащие в своем составе и растворы некоторых солей, в первую очередь NaCI и др. В эту группу входят: 1) белковые препараты (Альбумин, Плазма); 2) декстраны (Полиглюкин, Реополиглюкин); 3) плазмозамещающие растворы (Гемодез, Желатиноль) [22, 57, 125 и др.]. Действие коллоидных кровезаменителей основано на повышении коллоидно-осмотического давления (КОД) внутрисосу-дистой жидкости и удержании вследствие этого части воды в сосудистом русле. Другими словами, коллоидные растворы выполняют функцию белков плазмы в отношении транскапиллярного обмена воды и электролитов. Важнейшие эффекты коллоидов: плазмонаполнение, изменение реологии и сорбция токсинов. Особенности физиологического действия коллоидов определяются в основном величиной относительной молекулярной массы и структурой его молекулы. Чем больше относительная молекулярная масса (ОММ) препарата, тем медленнее он проникает через капиллярную и клубочковую мембрану, и, соответственно, меньшая его часть диффундирует в интерстиций, и тем дольше циркулирует он в сосудистом русле, обеспечивая волемический эффект. У детей в раннем возрасте в связи с относительно малым размером пор капсулы почечного клубочка период полувыведения декстрана удлиняется в 1,5 — 2 раза, что обусловливает его относительно более выраженный волемический э4)фект. К коллоидам с выраженным волемическим эффектом относят Полипнокин, Макродекс, Реомакродекс, Ре-ополи-глюкин, Альбумин, Плазму крови, в меньшей степени — Протеин, Желатиноль. Улучшение реологических свойств крови происходит либо опосредованно за счет эффекта гемоделюции, либо непосредственно через влияние на «дзета»-потенциал клеток крови (Реополиглюкин).
Дезинтоксикационный эффект обусловлен образованием комплексов с токсинами, в основном за счет низкомолекулярных фракций, которые, нейтрализуя их, выводят с мочой. Общее количество коллоидных растворов должно составлять не менее 25% инфузируемого объема [39] или не менее 1/2 от общего состава Na-содержащих растворов. Краткие характеристики некоторых представителей этой группы изложены ниже. — Альбумин — 5%, 10%, 20% раствор простого белка плазмы, ОММ около 70.000, осмолярность 5% раствора 220 ± 10 мосм/л, рН 6,5 — 7,0, содержание электролитов: Nad — 8,5 г/л, период полувыведения — 12 — 24 часа. Плазмонаполняющий эффект обусловлен привлечением в сосудистое русло жидкости из интерстиция (1 г Альбумина связывает 18 — 23 мл воды). Как фракция крови, альбумин обеспечивает до 85% ее онкоти-ческого давления и является главным транспортным белком организма: переносит различные метаболиты, медикаменты и т. д., улучшает реологию крови за счет эффекта гемоделюции и сорбирует токсины [39]. 5% раствор Альбуминаназначается из расчета: 10 мл/кг/сут (максимум 20 мл/кг/сут), 10% раствор — 5 мл/кг/сут (максимум 10 мл/кг/сут), 20% раствор — 3 мл/кг/сут (максимум 6 мл/кг/ сут). — Гемодез (Неокомнснсан) — низкомолекулярный 6% раствор поливинилпирролидона, ОММ 10.000— 15.000, осмолярность 297 ± 10 мосм/л, рН 5,2 — 7,0, содержание электролитов: NaCI — 5,5 г/л, CaCI, — 0,5 г/л, КС1 — 0,42 г/л, MgCl, — 0,005 г/л, Na-CO, — 0,23 г/л, период полувыведения 4 — 6 часов. Обладает истинным дезинтоксикационным действием, образуя комплексы с эндо- и экзотоксинами, нейтрализует их и выводит с мочой. Эффект плазмонаполнения слабо выражен. Ввиду относительно низкой ОММ при нарушениях транскапиллярного обмена достаточно легко проникает в интерстиций и может привести к развитию или усилению интерстициально-го отека. Отсюда относительные противопоказания к его применению: ОГМ, шок II — III степени, пневмонии, ДН, ОЛ. Назначается из расчета 10 мл/кг/сут. — Желатиноль — 8% раствор частично гидролизованного пищевого желатина, полученного из коллагена животных тканей, ОММ около 20.000, осмолярность 457 ± 4 мосм/л, рН 6,8 — 7,4, содержит электролиты: NaCI 9 г/л, время полувыведения 6 — 8 часов.
Усиливает агрегацию форменных элементов и может повлиять на развитие и течение ДВС-синдрома, в связи с чем не находит широкого применения при детских инфекциях. В исключительных случаях допускается его использование у детей старше года с целью выполнения ОЦК.Назначается из расчета 10 — 20 мл/кг/сут. — Полиглюкин (Макродекс) — среднемолекулярный дек-стран, 6% раствор, ОММ 60.000 ± 10.000, осмолярность 317 ± 13 мосм/л, рН 4,5 — 6,5, содержание электролитов: NaCI 8,5 г/л, период полувыведения 18 — 24 часа. Половина препарата — низкомолекулярная фракция с ОММ 15.000 — 20.000, выводится через почки в первые сутки, обеспечивая некоторое повышение диуреза. Оставшаяся половина — средне-, высокомолекулярная фракция с ОММ 50.000 — 150.000, превышающая почечный барьер, — циркулирует в крови еще несколько дней, подвергаясь постепенному расщеплению, обеспечивая высокий эффект плазмонаполнения и повышения коллоидно-осмотических свойств крови. Содержание высокомолекулярных декстранов способствует агрегации форменных элементов крови и ведет к нарушению микроциркуляции, развитию ДВС-синдрома. Применение его при инфекционных заболеваниях ограничено. Противопоказаниями следует считать состояния, сопровождающиеся ДВС-синдромом или угрозой его возникновения, и нарушения микроциркуляции. Тем не менее, раствор может быть успешно использован в ряде случаев острой гиповолемии без интоксикации. Назначается из расчета 10 мл/кг/сут (максимально 15 мл/кг/сут). — Плазма крови (нативная, свежезамороженная, антистафилококковая и др.) — изосмолярный белковый раствор, осмолярность примерно 290 мосм/л, содержащий весь основной набор электролитов и микроэлементов. Основные коллоидные эффекты обусловлены Альбумином. Обладает выраженным дезин-токсикационным и иммунозаместительным действием, несет почти все факторы свертывания. Находит очень широкое применение при самых различных интоксикациях, ДВС-синдроме, им-мунодефицитных состояниях. Наряду с Альбумином является основным препаратом коллоидного ряда, практически не имеющим противопоказаний. Ей же проводится коррекция по факторам свертывания в комплексе лечения ДВС-синдрома. Назначается из расчета 10 — 20 мл/кг/сут и более. — Полидез — низкомолекулярный декстран, 3% раствор, ОММ 10.000 ± 2.000, осмолярность 338 ± 8 мосм/л, рН 5,1 — 6,1, содержание электролитов: NaCI — 9 г/л, период полувыведения 6 — 8 часов. По механизму действия и эффектам близок к Гемодезу. Назначается из расчета 10 — 15 мл/кг/сут. — Протеин — 5% раствор белков плазмы человека, содержащий 80% альбуминов и 20% глобулинов. По основным эффектам соответствует Альбумину. Не содержит NaCI, но имеет в составе трехвалентное железо. В педиатрии используется редко из-за частого развития после его применения анафилактических реакций, обусловленных преимущественно глобулиновой фракцией. Назначается из расчета 5 — 10 мл/кг/сут. — Реополиглюкин (Рсомакродекс) — низкомолекулярный декстран, 10% раствор, ОММ 30.000 — 40.000, осмолярность 370 ± 20 мосм/л, рН 4 — 6,5, содержание электролитов: NaCI — 9 г/л, период полувыведения 6 — 12 часов, в течение первых суток выводится до 80% препарата.
Выраженный эффект плазмонаполнения и гемоделюции вызван привлечением в сосудистое русло воды из тканей (1 г Рео-полиглюкина связывает 30 — 40 мл воды). При инфузии Реопо-лиглюкина может увеличиться и объем интерстициальной жидкости, вследствие поступления в межклеточное пространство низкомолекулярных фракций декстрана (около 30%), обусловливающих повышение в ней коллоидно-осмотического давления [57]. Особенно об этом следует помнить при состояниях, сопровождающихся повышенной проницаемостью капиллярной сосудистой стенки и при угрозе или развитии интерстициаль-ного отека (ОГМ, шок III степени, ОЛ). В таких случаях лучше воздержаться от применения препарата. Реополиглюкин обладает умеренно выраженным дезинтокси-кационным эффектом. Влияет на реологию крови и улучшает микроциркуляцию. Обладает непосредственным дезагрегацион-ным действием. Изменяя дзета-потенциал клеток крови, препятствует тромбообразованию и может вызвать склонность к кровотечениям, в связи с чем относительным противопоказанием к его применению является развитие ДВС-синдрома II — III степени. Улучшает реологические свойства и опосредованно путем возврата в кровоток части секвестированной крови, поэтому показан к использованию при нарушениях микроциркуляции. Выпускается в двух формах: либо в качестве растворителя используется 0,9% раствор NaCI, либо 5% раствор Глюкозы. В первом случае учитывается как солевой раствор, во втором — как раствор глюкозы. Назначается из расчета разовой дозы 10 мл/кг (не более 400 мл). Допускается повторное применение через 12 часов с максимальной суточной дозой 20 мл/кг/сут (не более 800 мл/сут). — Реоглюман — комбинированный препарат, представляющий собой смесь низкомолекулярного декстрана, 10% раствора, ОММ 40.000 ± 10.000, с добавлением осмодиуретика Маннита, 5% раствора, ОММ ~ 200; рН 4,0 — 6,5, содержание электролитов: NaCI 9 г/л. Обладает всей суммой эффектов, характерных для Реополиглюкина, и дополнительно — осмодиуретическим действием Маннита, но без выраженного «феномена отдачи» (см. 2.1.2.). Разовая доза соответствует 10 мл/кг, при этом допускается повторное введение препарата через 12 часов с максимальной суточной дозой 20 мл/кг/сут. 1.3.1.1. Кроме использования вышеперечисленных эффектов препаратами коллоидного ряда осуществляются некоторые виды коррекций.
— Коррекция коллоидно-осмотического давления. КОД плазмы крови составляет около 25 мм рт. ст. Определяется с помощью онкометра либо по формуле: КОД (мм рт. ст.) = 1,74 х Б + 0,28 х Б; где Б — содержание общего белка в плазме крови больного (мг %). КОД коллоидных растворов прямопропорционально их концентрации. КОД 5% раствора Альбумина и СЗП соответствует физиологическому, 10% раствора Альбумина — в среднем в 1,5, Поли-глюкина — в 2, Гемодеза — в 3, Реополиглюкина — в 4 раза выше нормы, а сухой Плазмы в 2 раза ниже [22]. — Коррекция осмолярности (см. 1.8.2.) — Коррекция содержания белка. Содержание общего белка в плазме крови 60 — 80 г/л (у новорожденных 50 — 70 г/л). Белок, находящийся в ЭЦЖ, является анионом и связывает значительное количество воды за счет своих диссоциирующих групп и пептидных связей. Коррекция белка осуществляется препаратами Альбумина. — Коррекция факторов свертывания. В практике инфекционных болезней она чаще всего необходима при развитии ДВС-синдрома и осуществляется препаратами свежезамороженной и нативной плазмы, содержащей практически все факторы свертывания, с учетом группы крови. — Коррекция анемии. Данный вид коррекции относится к области трансфузиологии. Проводится препаратами Эритроцитарной массы, реже — свежецитратной кровью из расчета 5 — 10 мл/(кг*сут) с учетом групповой, Rh- и индивидуальной совместимостей. При развитии критического состояния показанием для гемотрансфузии следует считать снижение Эр<2,5х 10 12/л и Hb < 80 г/л. 1.3.2. Кристаллоиды или солевые кристаллоидные растворы — водные растворы, содержащие жизненно важные ионы Na+ К', Са2+, Mg2+, Cl-, HCO3-, и др. Отличаются друг от друга качественным составом электролитов и их количественным соотношением. Используются с целью коррекции водно-электролитного баланса и КОС. После введения в сосудистое русло кристаллоиды сравнительно быстро покидают его, проникают через полупроницаемую капиллярную мембрану во внеклеточную жидкость и обеспечивают одинаковый состав ионов в плазме крови и интерстициальной жидкости, уравновешивая их осмолярность. По этой причине не рекомендуется их использование при интерстициальных отеках (ОЛ, ОГМ) и показано при соледефицитном и изотоническом типах дегидратации. Тем не менее, определенным гемодинамическим действием кристаллоиды все-таки обладают, опосредованно увеличивая ОЦК через увеличение всей внеклеточной жидкости. Но при восполнении дефицита ОЦК одними солевыми растворами их потребуется в 3 — 4 раза больше, чем сам объем дефицита, что может раньше привести к возникновению интерстициального отека, чем к улучшению гемодинамики [118, 131]. Избыток солевых растворов в инфузионной терапии, особенно при гипоальбуминемии, может способствовать развитию внеклеточной гипергидратации, клинически проявляющейся интерстициальными отеками (ОЛ, ОГМ и др.), и гиперхлоремии, которая из-за увеличения содержания ионов Сl- приводит к возникновению хлоридного ацидоза. Кроме того они снижают вязкость крови и повышают солевой диурез.
Общее количество кристаллоидов в большинстве ИП не должно превышать 1/2 от общего объема Na-содержащих препаратов. Ниже приведен электролитный состав отдельных представителей этой группы. Все они назначаются с учетом соотношения растворов из расчета разовой дозы до 10 мл/кг, а их суточное количество в числе Na-содержащих препаратов определяется по остаточному принципу за вычетом коллоидов. В зависимости от содержания иона Na+ они могут быть изотоническими, гипотоническими или гипертоническими по отношению к плазме крови. Все официальные кристаллоидные полиионные растворы изоосмолярны и содержат тот или иной щелочной буфер (NaHCO,, Na ацетат, Na лактат) и тем самым осуществляют коррекцию метаболического ацидоза. Следует помнить, что гидрокарбонатный буфер (NaHCO.,) при храпении свыше 6 часов превращается в карбонат, не обладающий буферными свойствами, ацетат и лактат Na являются более стойкими и содержащие их растворы сохраняют буферные свойства при длительном хранении [15]. —Ацесоль —изотонический (изоосмолярный) полиионный раствор, содержащий электролиты: NaCI 5 г/л, Na цитрат 2 г/л, КСl 1 г/л. — Дисоль — изотонический (изоосмолярный) полиионный раствор, с содержанием электролитов: NaCI 6 г/л, Na цитрат 2 г/л или NaHCO, 4 г/л. Не содержит К" и поэтому назначается при гиперкалиемии. — Лактасол (раствор Гартмаиа, Ршпера-лактат) — изотонический (изоосмолярный) полиионный раствор, содержащий электролиты: NaCI 6,2 г/л, КС1 0,3 г/л, СаС1,0,16 г/л, MgSO, 0,1 г/л, Na лактат 3,36 г/л, NaHCO, в количестве, обеспечивающем рН 6 — 8,2, осмолярность 295 мосм/л. — Натрия Хлорид 0,9% (физиологический раствор) — изотонический (изоосмолярный) раствор, содержащий электролит NaCI 9 г/л, осмолярность 290 мосм/л, рН 4,5 — 7. Является универсальным растворителем, позволяющим вводить практически все медикаменты за исключением спирта [39]. Содержание Сl- (154 ммоль/л) в нем значительно выше, чем в плазме крови (90 — 110 ммоль/л), поэтому при превышении скорости инфузии происходит снижение содержания НСО3, что может привести к появлению ацидоза [90]. — Рингера раствор — изотонический (изоосмолярный) полиионный раствор, содержащий электролиты: NaCI 9 г/л, КСl 0,2 г/л, СаСl 0,2 г/л, осмолярность 281 мосм/л. — Рингера-Локка раствор — изотонический (изоосмолярный) полиионный раствор, содержащий электролиты: NaCI 9 г/л, КСl 0,2 г/л, СаСl, 0,2 г/л, NaHCO3 0,2 г/л и глюкозу 1 г/л; осмолярность 295 мосм/л. — Трисоль — изотонический (изоосмолярный) полиионный раствор, содержащий электролиты: NaCI 5 г/л, КС1 1 г/л, NaHCO^ 4 г/л. — Хлосоль — изотонический (изоосмолярный) полиионный раствор, содержащий электролиты: NaCI 4,75 г/л, Na ацетат 3,6 г/л, КСl 1,5 г/л. Несмотря на то, что у нас нет личного опыта применения Гипохлорита Натрия, равно как мы не располагаем литературными данными о его использовании у детей, но учитывая все возрастающий интерес к его применению, считаем необходимым охарактеризовать и этот препарат. — Гипохлорит Натрия 0,06% (NaCIO) — гипоосмолярный раствор, готовится из 0,9% NaCI ex tempore на электрохимической установке ЭДО-4, осмолярность 267 — 270 мосм/л, рН 7,7. Обладает дезинтоксикационным и антибактериальным действиями, в том числе инактивирует билирубин, креатинин, мочевину, улучшает реологические свойства крови, способствуя дезагрегации тромбоцитов, оказывает комплексное иммуностиму-лирующее действие [31, 69, 102]. Недостаток содержания и отсутствие некоторых основных электролитов в составе отечественных полиионных растворов, а также развившийся электролитный дисбаланс требуют проведения дополнительной коррекции основных ионов. 1.3.2.1. Коррекция содержания натрия. Натрий является основным осмотически активным внеклеточным катионом, обеспечивающим вместе с анионами до 88% осмолярности плазмы. Нормальное содержание Na+ в плазме крови 135 — 145 ммоль/л (у новорожденных 130 — 155 ммоль/л). Основная биологическая роль Na+ — создание осмотического давления в жидкости и поддержание в организме имеющейся массы воды, а также перераспределение ее между организмом и внешней средой, между ЭЦЖ и ИЦЖ. Перемещение Н2О в организме происходит пассивно, вслед за Na+ Кроме того Na+ стимулирует секрецию АДГ, оказывая влияние на центр жажды. ФП в натрии составляет 2 — 4 ммоль/кг/сут и, как правило, обеспечивается его содержанием в составе коллоидно-кристаллоидных растворов и дополнительной коррекции не требуется. — Гипонатриемия (Na+ плазмы < 130 ммоль/л) может быть как истинной, так и относительной. В большинстве критических состояний, не сопровождающихся внешними потерями, развивается относительная гипонатриемия, которая не требует дополнительного введения Na+ извне, а устраняется применением глюкозо-инсулинокалиевой смеси, обеспечивающей перераспределение Na+ внутри организма. В случае развития истинной гипонатриемии в результате выраженных наружных потерь (рвота, понос, проливные поты, полиурия), чаще всего при кишечных инфекциях, необходимо экзогенное возмещение Na+. Клиническая картина гипонатриемии совпадает с клиникой гипотонической дегидратации. Дефицит натрия в ммолях определяется по формуле: ДNa+ (ммоль) = (Na+ норм. — Na+ б-го) * МТ * КЭЦЖ, где Na+ норм. — нормальное содержание натрия в плазме крови (обычно принимается значение, равное 140 ммоль/л); Na4 б-го — содержание натрия в плазме больного (ммоль/л); МТ — масса тела (кг); К — коэффициент ЭЦЖ (см. табл. 8). Коррекция осуществляется гипертоническим 10% раствором NaCl (1 мл содержит 1,7 ммоль Na+) или 5% раствором NaCl с соответствующим перерасчетом. При гипонатриемии в пределах 120 — 130 ммоль/л необходимое количество раствора вводится равномерно в течение суток в объемах глюкозы, а при гипонатриемии < 120 ммоль/л — одномоментно внутривенно медленно капельно. — Гипернатриемия (Na+ плазмы > 150 ммоль/л) сопровождает вододефицитный тип дегидратации и может развиться при респираторных вирусных токсикозах, токсических пневмониях, ДН, кишечных инфекциях. Клинически выражается в лихорадке, наличии жажды, нарушений со стороны ЦНС от возбуждения ребенка вплоть до развития коматозно-судорожного состояния при Na+ > 180 ммоль/л. Гипернатриемия требует ограничения введения Na-содержащих растворов (коллоидов, кристаллоидов) и увеличения количества изоосмолярных растворов глюкозы. 1.3.2.2. Коррекция содержания калии. Калий — основной внутриклеточный катион, 98% К+ находится интрацеллюлярно. Играет главную роль в создании мембранного потенциала клетки, осуществляя вместе с Na+ трансмембранный переход, участвует в проведении и передаче нервных импульсов, в том числе влияет на возбудимость и проводимость миокарда. Нормальное содержание К+ в плазме крови колеблется в пределах 3,6 — 5,6 ммоль/л (у новорожденных 4,0 — 6,0 ммоль/л, у недоношенных до 8,0 ммоль/л). ФП организма ребенка в К+ составляет в среднем 1,5 — 2,0 ммоль/кг/сут (при МТ < 15 кг — 2,0 ммоль/кг/сут, при МТ > 15 кг — 1,5 ммоль/кг/сут) и более точно может быть определена по номограмме Абердина (табл. 4). Минимальная ФП в К+ взрослых 1 ммоль/кг/сут. Для поддержания нормокалиемии при проведении ИТ требуется дополнительное введение К+ в виде растворов Калия Хлорида 7,5% (1 мл содержит 1 ммоль К+) или 4% (1 мл содержит соответственно около 0,5 ммоль К*). Необходимое для покрытия суточной ФП количество раствора КС1 распределяется во всем объеме Глюкозы и вводится равномерно в течение суток. При введении препаратов Калия Хлорида необходимо строго соблюдать следующие условия: 1. Общее количество инфузируемого К+ определяется суммой суточной ФП К+ и выявленным его дефицитом. К+ b составе коллоидно-кристаллоидных растворов можно не учитывать из-за незначительного содержания его в них. При нормальной функции почек допустимо превышение суточной ФП в 1,5 - 2 раза [7]. 2. Максимальная концентрация К+ в инфузате не должна превышать 100 ммоль/л (< 0,75% раствор). Оптимальной следует считать концентрацию около 40 ммоль/л (~ 0,3% раствор). 3. Скорость введения К+ не должна превышать 0,5 ммоль/кг/ч (но не более 20 ммоль/ч у взрослых). 4. Инфузия осуществляется в растворе глюкозо-инсулиновой смеси, облегчающей проникновение K+ в клетку и только при нормальном функционировании почек, купированном шоке и компенсированной дегидратации. В/в вводится весь объем дефицита К+ и часть ФП К+ соответствующая инфузируемой части ФП в жидкости. Для покрытия минимальной ФП в К+ при условии изотонического типа возмещения, т. е. при соблюдении возрастных изотонических соотношений коллоидов/кристаллоидов и глюкозы, можно рекомендовать представленные в таблице 9 базовые добавки растворов Калия Хлорида (мл) на каждые 100 мл вводимых растворов Глюкозы. Таблица 9 Базовые добавки растворов Калия Хлорида на каждые 100 мл вводимых растворов Глюкозы для покрытия минимальной ФП в К*
Предлагаемые количества являются базовыми и не могут при соблюдении оптимальной скорости инфузии принести вреда больному, так как в них учтены все основные условия использования препаратов Калия Хлорида. В дальнейшем при более точном расчете ФП К+ или при выявлении дефицита К+ не могут быть увеличены. В условиях недостаточного оснащения лаборатории, когда нет возможности определить ионограмму и принимая во внимание вероятную изначальную гипокалиемию, характерную для большинства инфекционных больных, рекомендуемые дозы можно увеличить в 1,5 раза. — Гипокалиемия (снижении уровня К+ в плазме крови < 3,5 ммоль/л). Однако показатель концентрации К+ в плазме крови является недостаточно информативным, поэтому при возможности лучше ориентироваться на содержание К+ ИЦЖ эритроцитов. Гипокалиемия может быть как истинной, вследствие общего дефицита К+ в организме, так и относительной в силу перераспределения К+ между ИЦЖ и ЭЦЖ. Общий (истинный) дефицит К+ возникает в результате: 1) недостатка поступления калия извне (снижение аппетита, голодание, неадекватно составленная ИП); 2) катаболической направленности метаболизма организма в остром периоде инфекционных заболеваний и активации симпатоадреналовой системы, ведущих к выходу К+ из клетки с последующим выведением его через почки в связи со снижением реабсорбции в почечных канальцах; 3) потери К+ через ЖКТ (рвота, диарея, секвестрация) при интоксикациях, кишечных инфекциях; 4) применение глюкокортикоидов, сердечных гликозидов, мочегонных препаратов, ведущих к повышенному выделению K+ через почки. Относительная Гипокалиемия развивается при: 1. Алкалозе ЭЦЖ. В этом случае ионы Na переносятся из клетки в ЭЦЖ в обмен на К+ что приводит к развитию относительной внеклеточной гипокалиемии. При сдвиге рН на 0,1 содержание К+ в плазме изменяется на 0,1 — 0,7 ммоль/л [92]. Более точно определить дефицит К' с учетом рН позволяет номограмма Скрибнера-Бунрелля [45, 95]. 2. Гипоксии, которая затрудняет транспорт К+ в клетку и ведет к относительной внутриклеточной гипокалиемии. Так как 1/3 недостающего К' в клетке возмещается ионами Н+ то развивается внутриклеточный ацидоз, и поэтому в клинике детских инфекционных болезней состояния, сопровождающиеся развитием гипоксии, требуют назначения более высоких доз K+ относительно рекомендуемых для обеспечения ФП. При дефиците калия в организме нарушаются основные функции клетки, что ведет к изменению деятельности практически всех органов и систем. Клинически это выражается в мышечной гипотонии, ухудшении функции миокарда, парезе кишечника, нарушениях сократительной способности всей поперечнополосатой и гладкой мускулатуры. При снижении К+ плазме < 1,5 ммоль/л появляются выраженные нарушения сердечного ритма. Электрокардиографические признаки гипокалиемии: снижение вольтажа зубца Р, удлинение интервала ST, уплощение Т, как правило, обусловлены общим недостатком иона в организме. Расчет истинного дефицита K+ затруднен. Для расчета дефицита К+ ЭЦЖ используется формула [30, 48, 112]: Д К+ ммоль/ = ( К+ норм. — К+ б-го) х МТ X КЭЦЖ, где K+ норм. — содержание калия в плазме здорового ребенка (обычно выбирают значение 4,5 ммоль/л); К+ б-го — содержание калия в плазме крови больного; МТ — масса тела больного (кг); К — коэффициент ЭЦЖ (табл. 8). Для более точного расчета общего дефицита принята формула Хартига [65, 103,123]: ДК^ммоль= К+ норм.— К+ б-го) X МТ X 2/N, где N равняется у новорожденных — 2, в возрасте до 1 года — 3, от 2 — 3 лет — 4, старше 5 лет — 5. По сути коэффициент, предложенный Хартигом (2/N), представляет собой удвоенный экстрацеллюлярный коэффициент (2 х КЭЦЖ). Рассчитанное количество калия в ммолях переводится в соответствующее количество миллилитров 7,5% или 4% растворов КСl и вводится в растворах Глюкозы согласно приведенным выше правилам до тех пор, пока его уровень в плазме крови не превысит > 3,5 ммоль/л. При угрожающей жизни гипокалиемии растворы КСl применяются без глюкозы, так как глюкоза может еще уменьшить содержание внеклеточного К' [92]. Если после возмещения расчетного количества дефицита K+ его концентрация в плазме крови остается сниженной, то значит или существовал внутриклеточный дефицит и весь К+«ушел» в клетку, или продолжаются наружные потери. В таком случае введение КС1 должно быть продолжено. При стойкой гипокалиемии под контролем ионограммы суточное количество K+ может быть увеличено до 9 ммоль/кг/сут. — Гиперкалиемия (повышение уровня К+ в плазме крови >6 ммоль/л). К развитию гиперкалиемии ведут: 1) избыток поступления калия извне в результате неадекватной по К+ инфузионной терапии без соответствующего энергетического обеспечения; 2) накопление иона при нарушении его выведения с мочой (олиго-, анурия); 3) относительное увеличение К+ в ЭЦЖ при развитии вододефицитного типа дегидратации (относительно большие потери воды) и гемолизе; 4) недостаточность функции надпочечников; 5) метаболический внеклеточный ацидоз, при развитии которого происходит проникновение избытка ионов H+ во внутриклеточное пространство в обмен на ионы К4, что и приводит к возникновению гиперкалиемии в плазме крови. Клинически гиперкалиемия проявляется в нарушении сердечной деятельности (замедлении проводимости), брадикардии, снижении АД. Электрокардиографическими признаками гиперкалиемии являются: сужение и увеличение вольтажа зубца Т, расширение комплекса QRS с исчезновением зубца Р и удлинение интервала PQ. Коррекция заключается в: 1) исключении препаратов калия и калийсодержащих растворов; 2) назначении физиологического антагониста К+— Са+ в виде 10% раствора Кальция Глюконата (0,5 — 1 мл/кг внутривенно медленно, при необходимости повторно до 3 — 4 р/сут, введение Са+ в виде растворов Кальция Хлорида из-за сопутствующей гиперхлоремии не рекомендуется; 3) применении комплекса препаратов, облегчающих транспорт К+ в клетку (Глюкозы, Инсулина, Магнезии Сульфата, Натрия Оксибутирата), в составе смеси: 20 — 40% раствор Глюкозы (0,5 г/кг) + Инсулин (1 ед/4 г сухой Глюкозы) + MgSO 25% раствор + 20% раствор Натрия Оксибутирата (в возрастных дозировках); 4) устранении сопутствующего или причиннозначимого ацидоза буферными растворами (1 ммоль/кг) с 10% Глюкозой (в соотношении 1:2). При увеличении содержания К+ > 6,5 — 7,0 ммоль/л, сопровождающемся появлением изменений на ЭКГ, и при неэффективности терапевтических мероприятий показан экстракорпоральный гемодиализ. 1.3.2.3. Коррекция содержания кальция. Кальций — внеклеточный катион. Общее содержание в плазме крови Са2+ составляет 2,25 — 2,6 ммоль/л (допустимый диапазон колебаний у новорожденных и детей раннего возраста 2 — 3,5 ммоль/л); в ионизированном виде Са2+ — 1,2 — 1,4 ммоль/л. ФП в кальции колеблется в пределах 0,1 — 1,0 ммоль/кг/сут, в среднем 0,5 ммоль/кг/сут (у новорожденных и недоношенных до 1 — 3 ммоль/кг/сут). Наибольшее количество ионизированного (свободного) иона Са2+ находится в ЭЦЖ. Ионы Са2+ обеспечивают нервно-мышечную передачу, оказывают воздействие на проницаемость клеточной мембраны и участвуют в свертывающей системе крови. Физиологическая потребность в Са2+, при отсутствии энтерального питания, покрывается введением 10% раствора Кальция Хлорида (1 мл содержит 0,9 ммоль Са2+) из расчета 0,5 — 1 мл/кг/еут, однократно или дробно в течение суток, струйно медленно или капельно в растворах Глюкозы. — Гтюкальциемия (снижение концентрации Са2+ в плазме < 1,2 ммоль/л). Может развиться при диареях, переливании цит-ратной крови, при неадекватно проводимой инфузионной терапии, не учитывающей восполнение ФП по Са2+ (переливание растворов Глюкозы без препаратов кальция). Специфической клинической картины нет. При резком уменьшении содержания Са2+ могут развиться тонические судороги, нарушения сердечной деятельности. Восполнение дефицита Са2+ во избежание гиперхлоремии желательно осуществлять 10% раствором Кальция Глюконата в/в медленно в течение 5 — 10 минут из расчета разовой дозы 0,5 — 1 мл/кг, а при сопутствующей гипохлоремии — раствором 10% Кальция Хлорида из того же расчета. Относительными противопоказаниями для применения Са2+-содержащих растворов следует считать заболевания сердца с нарушениями ритма, гиперкоагуляцию (ДВС-синдром I ст.). Кроме того не рекомендуется сочетать их введение с сердечными гликозидами (потенцирование действия) и Эуфиллином. — Гиперкальциемия (увеличение содержания Са2+, > 2,6 ммоль/л) может быть либо истинной, вызванной передозировкой препаратов Са2+ либо относительной, обусловленной ги-попротеинемией. Клинически проявляется повышением нервно-мышечной возбудимости, клоникотоническими судорогами, нарушением сердечной деятельности. Коррекция сводится к введению физиологических антагонистов: препаратов K.+, Mg2+ и форсированию диуреза до нормализации показателей Са2+ в плазме крови. 1.3.2.4. Коррекция содержания магния. Магний наряду с калием является основным, вторым по содержанию, внутриклеточным катионом. Колебания концентрации Mg2+ плазме крови не отражают истинного состояния, так как Mg2+ — это только 1% от общего количества Mg2+. Содержание Mg2+ в плазме крови колеблется в пределах 0,6— 1,0 ммоль/л. Ионы К+ и Mg2+ в клетке находятся в соотношении 5,6: 1. Mg2+ наряду с K+ участвует в нервно-мышечной проводимости, вместе с Са2+ регулирует проницаемость клеточной мембраны. ФП организма в магнии составляет 0,1 — 0,7 ммоль/кг/сут. Она покрывается при полном парентеральном питании введением 25% раствора Магнезии Сульфата (I мл содержит 2 ммоля Mg2+) из расчета 0,2 мл/кг/сут (максимально 0,8 мл/кг/сут) внутримышечно однократно или дробно в/в в растворах Глюкозы в течение суток или раствором Панагина из расчета 0,5 — 1 мл/кг/сут (не более 20 мл) за 2 — 4 раза в растворах Глюкозы. Нарушения обмена Mg2+ встречаются редко и, как правило, сопровождают нарушения обмена К+ — Гипомагниемия (уменьшение концентрации Mg2+ в плазме крови < 0,5 — 0,6 ммоль/л) обусловлена чаще всего снижением общего содержания его в организме при недополучении энтерально, или при нарушении усвоения, или при потерях через ЖКТ (энтерит). Внутриклеточный Mg2+ более тесно связан с внутриклеточными структурами и менее охотно, чем К+, покидает клетку, только при выраженном энергодефиците и деградации внутриклеточных белковых структур. Клинически недостаток Mg2+, не связанный с дефицитом K+ и Са2+, может проявляться в апатии, слабости, в старшем возрасте — раздражительности, агрессивности, чувстве страха, эпилептиформными судорогами. Могут наблюдаться аритмии, уменьшение сердечного выброса и изменения на ЭКГ. В ОРИТ количество больных с гипомагниемией достигает 65%. К тому же низкий уровень внутриклеточного К+ практически не поддается адекватной коррекции без одновременной нормализации содержания Mg2+ равно как и гипокальциемия может быть устойчива к введению препаратов Са2+, без дополнительной коррекции Mg2+ [5] — это убедительно показывает необходимость включения препаратов Mg2+ в ИТ. Устраняется дефицит Mg2+ назначением вышеперечисленных препаратов в дозах, несколько превышающих суточную потребность. — Гипермагниемия (увеличение содержания Mg2+ в плазме крови) встречается крайне редко. Развивается после гемодиализов, при передозировке и при длительном лечении Mg2+-coдержащими препаратами. При значительном увеличении концентрации иона 2,5 — 7,5 ммоль/л наблюдается снижение АД, изменения на ЭКГ, исчезновение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, кома, нарушения сердечного ритма, вплоть до остановки сердца. Коррекция сводится к исключению Mg2+-содержащих препаратов, введению антагонистов — препаратов Са2+ и перераспределению иона Mg2+ внутри организма. 1.3.2.5. Коррекция содержания хлора. Хлор является преимущественно внеклеточным анионом. Содержание Сl- в плазме крови составляет 95 — 110 ммоль/л. Ион Сl- участвует в создании осмотического давления в биологических жидкостях организма, но его основная биологическая роль состоит в нейтрализации положительно заряженных ионов. Избыток или недостаток Сl- в организме всегда сочетается с таковым какого-нибудь катиона. ФП организма в хлоре составляет 2 — 4 ммоль/кг/сут. — Гипохлоремш (снижение концентрации Сl- в сыворотке крови < 95 ммоль/л). Наиболее интенсивные потери Сl- происходят через ЖКТ (рвота, желудочный зонд). Специфической клиничес
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-05; просмотров: 150; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.119.199 (0.113 с.) |