Диарея инфекционного генеза.

Дизентерия.

Возбудителями дизентерии являются 4 вида шигел. Источник инфекции – больной человек и бактериовыделитель.

Симптомы. Тяжесть течения болезни во многом определяется видом возбуждения. Наиболее тяжелые формы отмечаются при дизентерии, вызванной бактериями Григорьева – Шига и Флекслера. Заболевание обычно начинается с короткого продромального периода (недомогание, слабость, потеря аппетита). Вслед за этим повышается температура тела и появляется понос и схваткообразная боль в животе с характерной поляризацией по ходу сигмовидной кишки. При тяжелых формах болезни температура нередко повышается до 38-400 С, появляются чувство зябкости, схваткообразная боль в животе разной интенсивности, чаще локализующаяся в области сигмовидной кишки. Больные бледны, адинамичны. Отмечается тахикардия, тоны сердца приглушены. АД резко снижено, Дефекация до 10-15 раз в сутки, иногда значительно чаще. Постепенно стул меняет на новый характер и состоит из слизи или гноя с примесью крови: появляются тенезмы (ложные позывы на дефекацию). При пальпации живота определяется болезненная, спазмированная сигмовидная кишка. При нарастании интоксикации развивается инфекционно-токсический шок (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушение свертывающей-антисвертывающей системы крови – развитие ДВС – синдрома, снижение температуры тела до субнормальных цифр).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Дизентерию в ряде случаев необходимо дифференцировать от пищевых токсикоинфекций различной этиологии и холеры. решающую роль в дифференциальной диагностике играют данные ректороманоскопии (в дистальном отделе кишечника наблюдаются воспалительные и деструктивные изменения разной выраженности – от незначительных катаральных явлений до тяжелых некротических процессов) и обнаружение в фекалиях возбудителя дизентерии.

Неотложная помощь. При не тяжелых формах больных дизентерией можно лечить в домашних условиях. В качестве этиотропных препаратов используют тетрациклин (по 0,2-0,3 – 4 раза в сутки), левомицетин (по 0,5 г. – 4 раза в сутки), ампициллин (по 1,0г. 4 раза в сутки в течение 5-7 дней). Доксициклин по 1 капсуле 2-3 раза в день. Хорошие результаты дают нитрофураны (фуразолидон, фурадонин, фуралин, фуразолин) по 0,1 г. 4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Сульфаниламиды являются препаратами выбора (сульфазин, норсульфазол, сульфадимезин), их назначают по 1,0 г 3-4 раза в сутки в течение 5-7 дней. При инфекционно-токсическом шоке больному немедленно вводят внутривенно струйно 150-200мг преднизалона (за сутки количество введенного преднизалона может составить 5-10г), затем последовательно внутривенно – 2-2 1/2л солевого раствора («Трисоль», «Квартасоль»), 400,0мл гемодеза, 1-1 1/2л поляризующей смеси (5 % раствора глюкозы, 12-15г хлорида калия, 10-12,50 инсулина), антиферментные препараты (контрикал, гордокс) по 10000-20000 МЕ 3-4 раза в сутки, 2,0мл 10 % раствора сульфакамфокаина внутривенно.

Госпитализация. Госпитализируют больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни и по эпидемиологическим показателям в инфекционные отделения. При лечении больного дома проводят текущую дезинфекцию, а за лицами находившимися в контакте с больным, устанавливают 7-дневное медицинское наблюдение.

Пищевые токсикоинфекции.

Весьма обширная группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых видами бактерий из группы Сальмонелла, этерихиями, стафилококками, протеем и многими другими условно патогенными микроорганизмами. Заболевания связаны с употреблением в пищу продуктов, инфицированных бактериями и токсическими продуктами их жизнедеятельности. Для пищевых токсикоинфекций характерен короткий инкубационный период – от 2 до 12 –14 часов с момента употребления недоброкачественной пищи. В зависимости от преимущественного поражения того или иного отдела желудочно-кишечного тракта пищевые токсикоинфекции могут протекать в виде острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита.

Симптомы. Заболевание начинается остро с общего недомогания, тошноты и рвоты съеденной пищей, боли в животе разлитого характера и повышения температуры тела до 38-390С. Несколько позже появляется понос, стул обычно сохраняет каловый характер и запах, и бывает очень обильным. Однако иногда он может стать водянистым, обильным и частым, потерять каловый характер. Больных беспокоит жажда, язык суховатый, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации безболезнен или умеренно болезнен, определяется урчание. Размеры печени и селезенки не увеличены. Длительность болезни обычно 2-5 дней. В ряде случаев при выраженной интоксикации заболевание может протекать в форме острейшего гастроэнтерита. Стул становится водянистым, обильным, частым, нередко развивается инфекционно-токсический, гиповолемический или смешанный шок. В других случаях шок развивается лишь при выраженной интоксикации и незначительных желудочно-кишечных расстройствах. Температура тела у больных снижается до субфебрильных цифр, наблюдается обезвоженность (заострившиеся черты лица, потеря тургора кожи, сиплый голос, резкое усиление или прекращение мочеотделения), появляются выраженная тахикардия, понижение АД, одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек. Нередко отмечаются болезненные токсические судороги мышц рук и ног. В крови – высокий лейкоцитоз, увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина вследствие сгущения крови.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Пищевые токсикоинфекции различной этиологии в ряде случаев необходимо дифференцировать от холеры, дизентерии, рота вирусного гастроэнтерита. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обнаружение в рвотных массах и фекалиях возбудителя пищевой токсикоинфекции.

Неотложная помощь. При отсутствии подозрений на инфаркт миокарда промывают желудок. Для этого больному дают выпить большое количество (6-10 стаканов и больше) теплого слабого раствора гидрокарбоната натрия (2 чайные ложки пищевой соды на 1,0 литр воды) или теплой воды, слегка подкрашенной перманганатом калия, а затем вызывают рвоту. Промывание желудка можно проводить через зонд. Промывание желудка повторяют до получения чистых промывных вод. Рвотные массы и промывные воды берут на бактериологическое исследование. После промывания желудка 20-25 капель кордиамина внутрь. При многократной рвоте, поносе, обезвоживании и выраженной интоксикации внутривенно как можно раньше вводят 180-200мг преднизолона, для возмещения потерянной жидкости и солей необходимо немедленно начать струйное внутривенное введение теплого (38-40 0 С) стерильного солевого раствора «Трисоль», содержащего в 1,0л апирогенной воды 5,0г хлорида натрия, 4,0г гидрокарбоната натрия, 1,0г хлорида калия. Если не удается венепункция, в тяжелых случаях проводят венесенцию. Больные с выраженным обезвоживанием и продолжающейся рвотой в течение 1-1,5ч должны получить от 3,0 до 5,0л солевого раствора. В дальнейшем объем солевого раствора определяется количеством потерянной жидкости с рвотными массами и испражнениями, восстановлением и стабильностью гемодинамических показателей (пульс, АД). При появлении реакции на введение солевого раствора (озноб, повышение температуры тела) жидкость вводят медленнее и дополнительно внутривенно через инфузионную систему вводят 60-90 мг преднизолона, 2 % раствор промедола с 2,5 % раствором пипольфена или 1 % раствора димедрола (по 1-2.0 мл). Не следует применять с целью выведения больных из шока сердечно-сосудистые препараты, полиглюкин, плазму, кровь, растворы глюкозы и гипертонические растворы хлорида натрия. Можно короткое время вводить изотонический раствор хлорида натрия с обязательным последующим введением раствора «Трисоль». Антибиотики больным, перенесшим шок, не назначают.

Госпитализация. При сохраняющейся интоксикации, сердечно-сосудистой слабости, продолжающейся рвоте и поносе больной с пищевой токсикоинфекцией подлежит госпитализации в инфекционное отделение. Больные должны быть выведены из шока на месте и только после этого их можно госпитализировать. Перевозят больных специальным транспортом.

Холера

Вызывается двумя разновидностями холерного вибриона. Источник инфекции – больные и вибриононосители. Инкубационный период – от нескольких часов до 5 дней. Для холеры характерна клиника острого и острейшего энтерита и гастроэнтерита.

Симптомы. Болезнь начинается остро – с появлением поноса, к которому несколько позже присоединяется рвота. По мере учащения стула испражнения больного теряют каловый характер и запах, становятся водянистыми. Выделения из кишечника обильны и представляют собой жидкость, окрашенную в желтый или зеленый цвет. Реже выделения напоминают рисовый отвар. В некоторых случаях отмечается примесь слизи и крови. Потеря жидкости с рвотой и поносом быстро приводит к обезвоживанию организма, вследствие чего меняется внешний облик больного: заостряются черты лица, кожа теряет обычный тургор и легко собирается в складки, появляется выраженная синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечается тахикардия, тоны сердца приглушены, понижается АД, появляется одышка, резко уменьшается мочеотделение. Часто наблюдаются болезненные тонические судороги мышц ног и рук. Пальпация живота безболезненна, при пальпации определяется урчание и в ряде случаев шум плеска жидкости. Температура тела остается нормальной. При продолжающихся поносе и рвоте у больного развивается гиповолемический шок: температура тела понижается до 34-350С и ниже, возможна крайняя степень обезвоженности (больной теряет до 12 % массы), при которой понос и рвота прекращаются, выражены тахикардия, одышка, падает АД, окраска кожи приобретает фиолетовый оттенок, тургор кожи снижен, черты лица резко заострившиеся, глаза запавшие, склеры тусклые, видимые слизистые оболочки сухие, голос слабый, иногда отмечается полная афония, живот втянут, мочеотделение отсутствует. В крови вследствие сгущения отмечают высокий лейкоцитоз, увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина. Развивается ацидоз, гиполактемия.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Холеру необходимо дифференцировать от пищевых токсикоинфекций различной этиологии, рота вирусного гастроэнтерита, дизентерии. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обнаружение в рвотных массах и фекалиях холерного вибриона.

Противоэпидемические меры. Установление диагноза холеры или подозрение на нее требует проведения ряда противоэпидемических мероприятий. важные эпидемиологические данные (проживание больного в местности, неблагополучной по холере, или приезд из этой местности, контакт с больным холерой или вибрионосителем в течении последней недели до заболевания). Больной с подозрением на холеру должен быть немедленно госпитализирован. При выявлении больного на дому, в гостинице, на транспорте, врач до его госпитализации принимает меры к изоляции больного от окружающих лиц и немедленно докладывает вышестоящему начальнику, начальнику медицинского отдела, поликлиники УВД, начальнику санитарно-эпидемиологического отдела УВД, которые ставят в известность (районный, городской) отдел здравоохранения. Одновременно врач составляет список всех лиц, соприкасавшихся с больным на дому, в гостинице, на транспорте. После госпитализации больного их помещают в изолятор под наблюдение. В помещении, где находится больной холерой, после его госпитализации проводят заключительную дезинфекцию.

Неотложная помощь. Лечение больных холерой проводят в больнице, однако в ряде случаев по жизненным показаниям оно может быть начато дома. При развившемся гиповолемическом шоке (тахикардия, низкое АД, в ряде случаев отсутствие пульса и АД, одышка, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, анурия, выраженное обезвоживание, пониженная температура тела до субнормальных цифр (для возмещения потерянной жидкости и солей больному немедленно вводят струйно внутривенно теплый (38-400 С) стерильный солевый раствор «Трисоль». Если невозможно сделать венепункцию делают венесекцию. В течении первого часа больным с гиповолемическим шоком вводят солевый раствор в количестве, равным 10 % массы тела (например, при массе тела больного 80 кг –8,0 л раствора), после чего, не вынимая иглы из вены, переходят на капельное введение раствора со скоростью 80-100 капель в минуту. В дальнейшем объем вводимого солевого раствора определяется количеством потерянной с рвотными массами и испражнениями жидкости. Для этого все испражнения и рвотные массы собирают и суммируют на объем (например, если за 2 часа больной потерял 3,0 л жидкости, ему необходимо ввести за этот период такое же количество солевого раствора). За первые сутки больной должен получить 10-15,0 л, а в отдельных случаях даже 40,0 л раствора. Капельное введение раствора продолжают до прекращения поноса и восстановления мочеотделения. Непрерывное введение растворов продолжают 2-3, реже 3-4 суток. Общий объем раствора вводимого за 3-4 суток, может составить 30-100 л. При появлении неприятных ощущений в области сердца, замедлении пульса и нарушении предсердно-желудочковой проводимости (удлинение интервал Р-Q на ЭКГ), что связано с гиперкалиемией, раствор «Трисоль» заменяют раствором «Дисоль» (1,0 л апирогенной воды, 6,0 г хлорида натрия, 4,0 г гидрокарбоната натрия). При устранении этих явлений вновь назначают раствор «Трисоль». В случае реакции на вливание солевых растворов (озноб, повышение температуры тела) жидкость вводят дополнительно и внутривенно через инфузионную систему вводят 60-90 мг преднизолона, и при необходимости 2 % раствора промедола с 2,5 % раствором пипольфена или 1 % раствором димедрола (по 1.0-2.0 мл). После взятия рвотных масс и испражнений для бактериологического исследования и прекращения рвоты назначают тетрациклин внутрь по 0,3 г 4 раза в день в течении 5 суток. Применение сердечно-сосудистых препаратов, полиглюкина, плазмы, крови, растворов глюкозы (в том числе изотонического раствора) и гипертонических растворов хлорида натрия для выведения больных из шокового состояния не рекомендуется. Как исключение можно вводить изотонический раствор хлорида натрия с обязательным последующим введением солевого раствора «Трисоль». После восстановления объема циркулирующей крови (у больного появится пульс, начнет определяться АД,) можно по показаниям применять сердечно-сосудистые средства.

Госпитализация срочная в инфекционное отделение специальным транспортом, после чего транспорт подвергается дезинфекции.

Ротавирусный гастроэнтерит.

Возбудитель – ротавирус. Носителем и выделителем ротавиоруса является только человек.

Симптомы.

Заболевание после короткого (в среднем 48 часов) инкубационного периода начинается остро с появлением рвоты, поноса и боли в животе. При тяжелом течении, стул многократный, обильный, водянистый, желтого или белого цвета. Характерна повторная рвота. Боль в животе имеет постоянный характер и длится 1-2 дня. Одновременно быстро нарастает мышечная слабость, адинамия, головная боль, АД значительно снижено, пульс частый, слабого наполнения. мочеотделение уменьшено или отсутствует. У 1/3 больных отмечается повышение температуры тела до 380С, которое продолжается 1-3 дня. С первого дня болезни наблюдается сухость слизистых оболочек полости рта, гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов склер. При пальпации живота выявляется грубое урчание, размеры печени и селезенки не увеличены. Обезвоживание резко выражено. При нарастании обезвоживания, связанного с потерей жидкости, может развиться гиповолемический шок (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, снижение температуры тела до субнормальных цифр).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ротавирусного гастроэнтерита базируется на данных клинических, эпидемиологических и лабораторных исследований. В ряде случаев болезнь необходимо дифференцировать от холеры, пищевой токсикоинфекции, дизентерии.

Неотложная помощь. Больных ротавирусным гастроэнтеритом лечат в больнице и только в редких случаях по жизненным показаниям терапия может быть начата на дому. При гиповолемическом шоке (тахикардия, низкое АД, а в ряде случаев отсутствие пульса и АД, одышка, Цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, анурия, выраженное обезвоживание, понижение температуры тела до субнормальных цифр) для возмещения потерянной жидкости и солей немедленно струйно внутривенно вводят теплый (38-40° С) стерильный солевой раствор «Трисоль». В течении первого часа больным с гиповолемическим шоком вводят солевой раствор в количестве, равным 10 % массы тела (например, при массе тела больного 80 кг – 8,0 л раствора), после чего, не вынимая иглы из вены, переходят на капельное введение раствора со скоростью 80-100 капель в минуту. В дальнейшем объем вводимого солевого раствора определяется количеством потерянной с рвотными массами и испражнениями жидкости. Для этого все испражнения и рвотные массы собирают и суммируют на объем (например, если за 2 часа больной потерял 3,0 л жидкости, ему необходимо ввести за этот период такое же количество солевого раствора). Общий объем введенной внутривенно жидкости может составлять 10,0 л и более.

Госпитализация. Больных ротавирусным гастроэнтеритом госпитализируют в инфекционное отделение специальным транспортом, после чего транспорт подвергается дезинфекции.

Глава 5.2.