Острая кишечная непроходимость.

Острая кишечная непроходимость составляет 3,8 % всех неотложных заболеваний брюшной полости. Однако, несмотря на сравнительно небольшой удельный вес среди других заболеваний, проблема лечения кишечной непроходимости остается острой и актуальной и в настоящее время. Нерешенность вопросов патогенеза, диагностики и лечения этого синдрома находит отражение и в высокой послеоперационной летальности, достигающей в последние 20 лет 14-25 %. Причинами столь высокой летальности являются преобладание лиц пожилого и старческого возраста, увеличение заболеваемости спаечной кишечной непроходимостью, поздняя обращаемость и запоздалые оперативные вмешательства. Трудности коррекции гомеостаза при острой кишечной непроходимости определяются особенностями патогенеза:

1. Расстройством белкового, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния вследствие прекращения всасывания излившихся в просвет кишечника пищеварительных соков и потери их с рвотой. причем характер этих нарушений зависит в большей степени от уровня непроходимости, чем от ее вида.

2. Развитие гиповолемии и шока на почве секвестрации кишечного сока и трансудации плазмы в стенку кишки и ее просвет (до 2 литров).

3. Интоксикацией, связанной с некротическими изменениями в кишечной стенке, образованием токсических факторов под влиянием застоя и бактериальной трансформации.

4. Нарушением центрального кровообращения вследствие прекращения притока жидкости из кишечника в воротную вену в результате блокады ветвей воротной вены. При оценке клинического течения кишечной непроходимости следует помнить о фазовом течении заболевания, делающим клинические проявления непроходимости полиморфными и расплывчатыми, зависящими от времени возникновения заболевания и от вида непроходимости. С учетом этого фактора времени в клиническом течении синдрома непроходимости кишечника выделяется три фазы: «плеусного крика», интоксикации и перитонита.

Фаза «плеусного крика» продолжается 12-16 часов. Она характеризуется острыми, приступообразными, периодически повторяющимися болями. Эти боли иногда бывают настолько сильными, что вызывают явления шока. В «светлые» промежутки при отсутствии болей состояние больных значительно не страдает. Эти «светлые» промежутки и могут быть причиной диагностической ошибки во время осмотра больного в этот период.

Фаза интоксикации находится в интервале от 12 до 36 часов. В этот период боли теряют приступообразный характер и становятся постоянными. Появляются вздутие и асимметрия живота. Ранее оживленная перистальтика исчезает. Появляется частая рвота или срыгивание. Пульс учащается, АД нормальное или несколько сниженное. Задержка стула и газов полная, появляется шум плеска. Именно в этот период и появляются четкие рентгенологические признаки непроходимости.

Терминальная фаза непроходимости развивается спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерно выраженное нарушение общего состояния и функций целого ряда органов и систем. Живот резко вздут, перистальтика не выслушивается. В свободной брюшной полости отчетливо определяется свободная жидкость. Язык сухой, обложен коричневым налетом. периодически появляется каловая рвота. АД низкое, пульс частый и малый. В виду глубокого нарушения обменных процессов, бурное развитие инфекции в брюшной полости и тяжелой интоксикации этот период непроходимости называют еще терминальным.

Клинико-диагностическая программа. Диагноз острой кишечной непроходимости и в настоящее время представляет значительные трудности. Так, число диагностических и тактических ошибок достигает 30 %. Наличие послеоперационных рубцов, вздутие живота резко ограничивают возможности совершенной эндоскопической диагностики. Поэтому в диагностике острой кишечной непроходимости большое значение имеют тщательно собранный анамнез, скрупулезное выявление признаков болезни, клинический анализ рентгеновских и лабораторных данных.

1. Для постановки диагноза большое значение имеет анализ болевого синдрома. Боли в животе по своему происхождению разделяются на висцеральные и соматические. Висцеральные боли возникают при растяжении полых органов, растяжении капсулы, покрывающей паренхиматозные органы, а также в результате резкого сокращения мышц сфинктерного аппарата различных органов брюшной полости. Возникновению висцерального типа болей способствуют также спазмы кровеносных сосудов. Висцеральная боль ощущается как схваткообразная, сверлящая или тупая. Этот вид боли связан с приемом и видом пищи. При этом боль не имеет четкой локализации, иногда они концентрируются в области пупка. Больные ведут себя беспокойно, мечутся, и ищут более удобное положение. Соматические боли появляются в связи с перерастяжением нервных проводников, проходящих в брюшной стенке, в сальнике париетальной брюшине. Соматические боли не зависят от приема и вида пищи, возникают при резком движении тела, кашле, чихании, физической работе. В покое эти боли уменьшаются или исчезают. Соматические боли, как правило, локализованы. Пальпационно соматические боли при напряжении брюшной стенки усиливаются, а висцеральные уменьшаются.

Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным симптомом и говорит о переходе патологического процесса на париетальную брюшину. Илеусные боли относятся к висцеральному типу и связаны с растяжением гладкой мускулатуры. По мере участия кишечной моторики и развития некроза стенки кишки висцеральные боли переходят в соматические и становятся постоянными и различной выраженности. 2. При осмотре живота особое внимание следует обращать на конфигурацию живота, состояние грыжевых ворот, наличие видимой перистальтики, послеоперационных рубцов. Таким образом, большое значение в ранней диагностике кишечной непроходимости занимает выявление синдрома Э. Воля. Он включает четыре местных признака: 1) видимую асимметрию живота; 2) видимую перистальтику кишечника; 3) прощупываемую кишечную выпуклость; 4) слышимый при перкуссии высокий тимпанит. Причем симптом высокого тимпанита наблюдается наиболее постоянно у 71% больных непроходимостью. При сотрясении брюшной стенки в растянутой переполненной жидкостью кишке определяется шум плеска (симптом Склярова). Перкуссия живота обнаруживает приглушение перкуторного звука соответственно расположению опухоли, инфильтрата или переполненной петли и скопление жидкости в отлогих стенках брюшной полости. При аускультации в начале кишечной непроходимости выслушиваются малосистемные, различные по высоте и звуку кишечные шумы. При развитии спазма, а затем и паралича кишечника в терминальной стадии кишечные шумы исчезают, и наступает «мертвая тишина». Осмотр живота заканчивается обязательным ректальным исследованием, позволяющим выявить обтурирующую просвет толстой кишки опухоль, каловый завал или баллообразное вздутие прямой кишки (симптом Обуховской больницы).

3. У лиц пожилого и старческого возраста клинические проявления характеризуются ослабленными ответными реакциями организма и протекают по типу «стертых» форм. При этом локализованные боли в животе умеренные и сопровождаются нередким метеоризмом. Задержка отхождения кала и газов, появление рвоты расценивается как обострение хронического заболевания. Адинамия, апатия и эйфория в результате нарастающей интоксикации затрудняют диагностику. Появление признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности рассматривается как самостоятельное заболевание и ведет к поздней госпитализации больных.

4. Рентгеновское исследование. При кишечной непроходимости оно нередко является основным и решающим методом постановки диагноза и поэтому является обязательным. Оно должно проводиться строго последовательно. На первом этапе проводится обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полости, а затем делаются рентгеноскопия и ренгенограммы брюшной полости. Если при повторном рентгеновском обследовании больного в течение 1-2 часов не выявляется характерных признаков заболевания, то переходят к контрастным методам исследования. К ним относятся полстаканная пероральная бариевая проба Шварца при тонкокишечной непроходимости и экстренная ирригоскопия при подозрении на непроходимость толстого кишечника. Рентгенологическая картина тонкокишечной непроходимости имеет прямые и косвенные симптомы. К прямым симптомам относятся чашки и арки, поперечная исчерченность кишки, отсутствие газа в тонкой кишке. Косвенные признаки являются следствием давления переполненными жидкостью петель на соседние органы. Сюда относятся деформации желудка, мочевого пузыря, затемнения в тазу и боковых отделах живота. Одиночные «чаши Клойбера» появляются уже через два часа после начала непроходимости количество возрастает через 3-4 часа. Располагаются они во всех отделах живота, но преимущественно ближе к центральным отделам живота. Ширина уровня жидкости при этом обычно больше высоты газового пузыря. Арки возникают в случае, когда петли кишки содержат больше газа, чем жидкости. Расположение жидкости в арке на разных уровнях говорит в пользу механической непроходимости. Обзорная рентгенография брюшной полости выявляет и другой ценный симптом – поперечную исчерченность тонкой кишки (симптом Кейси). Этот симптом возникает в результате отека керкринговых складок, которые выявляются на фоне газа в виде поперечно идущих полосок затемнения, закругляющиеся у края кишки, что создает иллюзию «селедочного скелета». В подвздошной кишке эти поперечные складки более резкие, поперечные и толстые. Рентгенологическая картина непроходимости толстой кишки более бедная. Она характеризуется просветлением периферии брюшной полости за счет раздутой газом толстой кишки и небольшим содержанием «чаши Клойбера». Они располагаются в периферических отделах живота и характеризуются высоким газовым пузырем над узким уровнем жидкости. Резкое вздутие сигмовидной кишки делает «светлым» весь живот. Рельеф слизистой, весьма своеобразен. Своеобразие заключается в том, что полулунные складки, выявляющиеся в виде толстых полос затемнения, прерываются. При неясной кишечной картине тонкокишечной непроходимости целесообразно применить для исследования рентгено-контрастную пробу. Для этого больному дается 100,0 мл жидкой бариевой взвеси. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2; 4; и 6 часов. У здорового человека контрастное вещество проходит в тонкий кишечник и попадает в слепую кишку за 4 часа. Задержка контрастной массы в тонкой кишке более 4 часов говорит о наличии механической непроходимости. Следует подчеркнуть, что контрастная масса помогает выявить неопределяемый до этого рельеф отечных складок, помогает «проявить» симптом поперечной исчерченности. Диагностические возможности энтерографии могут быть увеличены при проведении зонда за привратник и введения жидкой бариевой взвеси непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Скорость пассажа бариевой взвеси возрастает, и диагноз может быть установлен через 20-45 минут. Подобный вид энтерографии выполняется с помощью необычного резинового, эластического зонда с металлической оливой на конце, позволяющей осуществлять рентгенологический контроль. Помимо диагностических целей, введение зонда в двенадцатиперстную кишку позволяет осуществить и декомпрессию кишечника. Для диагностики механической кишечной непроходимости применяется и так называемая «водяная проба». Способ заключается в приеме стакана холодной воды, после чего рентгенологически устанавливается увеличение количества горизонтальных уровней жидкости. При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо применить исследование толстой кишки контрастной клизмой. При завороте сигмы бариевая смесь только заполняет ампулу прямой кишки и дистальную часть сигмовидной до места перекрута, где образуется сужение в виде «клюва» или тени «сидящей птицы».

6. Эндоскопическое обследование в последние годы стало использоваться при кишечной непроходимости неясного генеза. Поскольку при диагностическом наблюдении можно упустить благоприятное для операции время, то для разрешения возможных диагностических трудностей при симптомном комплексе кишечной непроходимости применяется лапороскопия. Ее рекомендуется проводить лишь под местной анестезией или при небольшом газовом пузыре (не более 1,5-2 литра закиси азота).

7. Лабораторная диагностика предполагает проведение общих анализов крови и мочи, мочи на амилазу, определение общего белка и белковых фракций, электролитов (калия, натрия, кальция) показателей кислотно-щелочного состояния, хлоридов крови, мочевины и гематокрита. Имеются сведения, что увеличение относительной активности кишечной фракции (изофермента – К) сывороточной щелочной фосфатазы достаточно достоверно указывает на наличие очага деструкции в кишечной стенке. Следует обратить внимание, что у подобных больных на состояние гемокоагуляции и предрасположенности их к гиперкоагуляционному синдрому, связанной с понижением антикоагуляционной активности крови и торможением фибриногенической системы. Поэтому целесообразно определение фибриногена, свертываемости крови, толерантности плазмы и гепарина, фибриногенической активности крови.

Отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения в течение 2-4 часов, является показанием к операции. Однако у 36 % больных удается ликвидировать кишечную непроходимость консервативными мероприятиями.

Неотложная помощь и госпитализация. Для купирования рвоты вводят подкожно 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора сульфата атропина. При повторной рвоте с признаками дегидратации необходимо введение изотонического раствора хлорида натрия с 5 % раствором глюкозы внутривенно капельно до 2-3 литров или раствора Рингера при упорной рвоте вводят 10-15 мл раствора хлорида натрия внутривенно струйно. При развитии гиповолемии и шока – противошоковые препараты, гормоны.

Госпитализация. Срочная, в ближайшее лечебное учреждение на носилках.

Острый аппендицит

Проблема острого аппендицита продолжает оставаться наиболее актуальной в неотложной хирургии. Клинические проявления и операционные находки при остром аппендиците зависят от фазности патоанатомических изменений в отростке, которые принято делить на три периода. В первом периоде, периоде функциональных расстройств, связанных в основном с нарушением кровообращения в отростке по типу вазоконстрикции, макроскопические, а часто микроскопические изменения отсутствуют. Этот период характеризуется яркими местными проявлениями. Второй период, период интрааппендикулярного процесса проявляется воспалительным процессом, занимающим отросток, но не выходящим за его пределы. Этот период характеризуется чаще всего четко выраженными местными симптомами и нередко выраженными проявлениями интоксикации. Однако, в этом периоде возможны диагностические ошибки. Когда наступает гангрена отростка, боли значительно уменьшаются или исчезают полностью. То же иногда наблюдается в ближайшие минуты после перфорации отростка. При этом исчезает гиперстезия кожи, уменьшается напряжение мышц. Поэтому этот период иногда клинически выглядит «стадией иллюзий». Третий период, период осложнений, характеризуется распространением воспалительного процесса по брюшине. В этот период общие явления превалируют над местными.

Диагностическая программа включает:

1. Тщательный сбор анамнетических данных.

2. Выявление путем пальпации, перкуссии живота и изменения положения больного симптомов, характерных для острого аппендицита.

3. Исключение соматических заболеваний, симулирующих острую патологию в брюшной полости: диабет, почечная недостаточность, плевропневмония.

4. При подозрении на урологические заболевания необходимо сделать обзорный снимок почек, хромоцистоскопию и провести хлорэтиловую пробу по Борисову, которая на короткое время снимает боли при почечной колике.

5. Ректальное обследование, а у женщин вагинальное.

Лабораторные исследования включают общий анализ мочи, крови, определение коэффициента нейтрофилы лимфоцита (Н/я) и лейкоцитарного индекса интоксикации. При деструктивном аппендиците наблюдается увеличение коэффициента Н/я более 4. Индекс Кальф-Калифа рассчитывают по формуле:

(С+2П+3Ю+4Ми)·(Пи+1) = 1 (норма)

(Мо+Л)·(Э+1)

где С – сегментоядерные нейтрофилы; П – палочкоядерные; Ю – юнные; Ми – миелоциты; Пи – плазматические клетки; Мо – моноциты; Л – лимфоциты; Э – эозилофилы. Повышение ЛИИ до 2-3 говорит о стабилизации воспалительного процесса, до 4-9 – о деструкции.

При сомнительном диагнозе производятся: 1) обзорный снимок брюшной и грудной полостей; 2) измерение ректальной и подмышечной температуры: увеличение этой разницы больше 10говорит о воспалительном процессе в брюшине); 3) инструментальное обследование.