Осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прободные гастродуоденальные язвы.

Основным предрасполагающим фактором, ведущим к возникновению прободения, является обострение язвенной болезни, сопровождающееся прогрессирующим процессом деструкции и некрозом стенки желудка. Поэтому больных на фоне общего благополучия начинают беспокоить боли в элигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота, икота и рвота. Таким образом, уже анамнестические данные нередко позволяют выявить и предперфоративное состояние. Подтверждением тому является и наибольшее количество прободных язв весной и осенью (55,6 %), в периоды обострения течения язвенного процесса. Практически у всех больных, включая и лиц с отсутствием язвенного анамнеза, гистологически имелись признаки хронического течения язвенного процесса с явлениями острого воспаления, проявляющегося обширным некрозом клеточных элементов и выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Другими факторами, способствующими прободению язв, является физическое напряжение, переполнение желудка пищей, злоупотребление спиртными напитками. Существенное значение имеет единая патогенетическая цепочка: инфекция – местная гиперасенсибилизация сосудов-тромбоз и тромбофлебит вен желудка – перфорация. Аналитические данные указывают на возникновение перфоранта в интервале между 12 и 20 часами. У 23 % больных перфоративная язва располагается на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Если добавить к этому числу перфоративные язвы пилоруса и пилорического канала не выше превратника, имеющих общий генез с дуаденальными язвами, то прободные язвы пилородуаденальные составляют 70 %. В 21 % случаев наблюдается прикрытая перфорация, и 1% прободение сочетается с кровотечением.

Клинические признаки делятся на главные и побочные симптомы.

Главные симптомы: язвенный анамнез, «кинжальная боль», напряжение брюшной стенки.

Побочные симптомы:

1. Общие: пульс, дыхание, температура.

2. Функциональные: общая слабость, жажда, сухость во рту, рвота, задержка стула и газов.

3. Физические, обнаруживаемые при осмотре, пальпации, перкуссии и ускультации. К ним относятся: а) симптомы Щеткина и гиперстезия кожи живота; б) исчезновение печеночной тупости (симптом Сножарского); в) подтягивание яичек к наружному отверстию половых клапанов (симптом Берштейна); г) «симптом плеска», выявленный при перкуссии элигастральной области (симптом Рефтера-Шипицина); д) ощущение при пальпации толчка газов, проникающих через прободное отверстие (симптом Юдина-Якунова). Аскультативные симптомы: а) шум трения диафрагмы, возникающей при накоплении желудочного содержимого между диафрагмой и вздутым желудком (симптом Бруннера); б) триада Гюстена: распространение сердечных токов до пупка; перитониальное трение, напоминающее шум трения плевры в области края реберной дуги; металлический звон или серебристый шум, появляющийся при вдохе и связанный с наличием свободного газа, выходящего через перфорационное отверстие.

Клиническое течение делится на три фазы: шок, «Мнимое благополучие» и перитонит.

Фаза шока (продолжительность 6 часов) характеризуется резчайшей, «кинжальной» болью, заставляющей больного лечь и принять вынужденное положение. Боли локализуются в подложечной области или правом подреберье, иррадируют в правое подплечье и ключицу. Очень часто наблюдаются явления шока и брадикардия. Лицо больного бледное, губы цианотичные. Доскообразное напряжение живота и кожная гиперстезия.

Фаза «Мнимое благополучие» (6-12 часов) Следует хорошо помнить об этой фазе, так как здесь легко совершить диагностическую и тактическую ошибку, упустить благоприятное время для операции. В этой фазе состояние больных ухудшается, они успокаиваются, боли ослабевают. Появляется вздутие в верхних отделах живота. На смену напряжения приходит разлитая ригидность, больше выраженная справа, определяется распространенный симптом Щеткина, Таким образом, для этого периода характерно перемещение локальных симптомов и появление общих признаков воспаления.

Фаза перитонита развивается спустя 12 часов после перфорации, состояние больного вновь резко ухудшается. Боли становятся мучительными, появляется выраженное вздутие живота и напряжение живота почти не определяется. Кишечные шумы не выслушиваются. В отлогих отделах живота – тупость, которая по мере накопления содержимого становится тотальной (симптом Кервена). В то же время развивается прогрессирующая гипотония, малый частый пульс. Однако, следует помнить, что клиническая картина прободения может варьировать в зависимости от перфорации в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство, прикрытой перфорацией. Трудности чисто клинической постановки диагноза действительно всегда имеются, поскольку ряд «главных признаков» перфорации на практике оказываются непостоянными. Так, симптом «кинжальной боли» наблюдается лишь у 46 % больных, а у 42 % больных боли могут быть постоянно нарастающими по интенсивности хотя и редко (63,3 %), но при перфорации наблюдаются и схваткообразные боли по всему животу. Непостоянным оказывается и напряжение брюшных мышц. Этот симптом наблюдается у 75 % больных. обращает внимание и то, что у 25 % больных бывает однократная и многократная рвота. Урежение пульса имеет место лишь у 5,8 % больных, снижение АД до 100 мл. рт. ст. – 12,5 % больных, а у 5,8 % напротив АД может быть выще нормы. Следовательно отсутствие рвоты и брадикардия практически являются непостоянными симптомами и им не следует придавать особое дифференциально-диагностическое значение.

Диагностическая программа. У значительной части больных поставить диагноз гастродуоденальной язвы чисто клиническими путями оказывается сложно и поэтому приходится применять дополнительно инструментальные методы диагностики. Объем инструментальной диагностики зависит от трудности клинической постановки диагноза. В ряде случаев при наличии типичной клинической картины, язвенного анамнеза и лабораторных данных бывает вполне достаточно для установления диагноза. Без необходимости нецелесообразно расширять показания к применению инструментальных методов диагностики, что требует дополнительного времени и может изменить состояние больного.

Неотложная помощь и госпитализация. Решающее значение имеют своевременное расследование и быстрая доставка в стационар. При сильной боли можно ввести 2,0 мл. 50 % раствора анальгина (наркотические анальгетики не вводить). Если отмечается падение АД и развиваются явления шока, вводят полиглюкин и другие высокомолекулярные кровезаменители. Транспортировка на носилках.