Повреждения голеностопного сустава и стопы.

Больные с этими повреждениями составляют наиболее крупный контингент больных с травмами. В порядке убывания по частоте пострадавшие распределяются следующим образом:

1. Растяжение связок голеностопного сустава;

2. Переломы наружной лодыжки;

3. Переломы основания 5 плюсневой кости;

4. Переломы обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости;

5. Переломы фаланг пальцев стопы;

6. Плюсневых костей;

7. Переломы пяточной кости;

8. Костей предплюсны;

9. Вывихи стопы.

Механизм травмы – внезапное подвертывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты на пятки, падение на стопу тяжелых предметов (переломы плюсневых костей, фаланг, пальцев стоп и т.д.)

Симптомы:

1. Растяжение связок голеностопного сустава. Быстро развивается отек в следствии кровоизлияния с внутренней или наружной стороны сустава, резкие боли при супинации (подвертывание стопы внутрь). При пальпации под лодыжками – резкая болезненность. Если одновременно с растяжением связок происходит перелом 5 плюсневой кости, то определяется резкая боль при пальпации ее основания.

2. Перелом наружной лодыжки. Клиническая картина такая же как при растяжении голеностопного сустава, но при пальпации болезненность определяется не только ниже лодыжки, но и в области самой лодыжки.

3. Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы. Сустав резко увеличен в объеме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Стопа смещена к наружи, к нутри или к зади в зависимости от вида подвывиха. Больные могут ощущать крепитацию отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность, нередко определяется дефект между отломками кости.

4. Перелом пяточной кости. Пятка резко утолщена и повернута к наружи (пронировано). При переломе со смещением так же уплощен свод стопы. Вставать на ногу больной не может из-за сильной боли. Нагрузка на пятку вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли в пятке, но возможны.

5. Перелом диафизов плюсневых костей. Вызывает образование обширной гематомы на тыле стопы (стопа как «подушка»), уплощение продольного свода стопы, отмечается резкая боль при нагрузке на передний отдел стопы и при пальпации.

6. Вывихи и подвывихи в голеностопном суставе. Комбинируются с переломами лодыжек. Вывих может возникнуть в месте соединения таранной и пяточной кости (подтаранный вывих стопы). В этом случае отмечается значительное утолщение и деформация голеностопного сустава и пяточной области. Пятка повернута внутрь. Вывихи костей предплюсны, плюсневых костей возникают при сдавлении стопы и вызывают ее деформацию с выступанием вывихнутых костей к тылу или в сторону. Отмечаются обширные гематомы тыла стопы.

Неотложная помощь. Шинирование стопы лестничной шиной от коленного сустава до конца стопы. Шину располагают по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Обезболивание анальгетиками внутримышечно при сильных болях 1,0 мл. 2% раствора омнопона.

Госпитализация. Подлежат пострадавшие с переломами лодыжек с подвывихами стопы, переломами лодыжки с подвывихами и вывихами подтаранными стопы, множественными переломами плюсневых костей и их вывихами. Больных направляют в травматологическое отделение. Остальных больных для оказании помощи доставляют в травматологический пункт.

 

Глава 4. 4.

Открытые переломы костей.

Это переломы, при которых имеется рана в зоне перелома и область перелома сообщается с внешней средой. Они могут представлять опасность для жизни пострадавшего вследствие частого развития травматического шока, кровопотери, возможности инфицирования с формированием тяжелой флегмоны конечности (в том числе анаэробной) и сепсиса. Механизм травмы у большинства пострадавших прямой. Реже ранение мягких тканей и кожи происходит изнутри острым костным отломком.

Симптомы. Раны в области перелома могут быть различных размеров – от точечной до обширных размозжений мягких тканей с обширной отслойкой кожи и клетчатки. Все признаки перелома: боль, ненормальная подвижность, крепитация отломков. Обычно выражены достаточно ярко. В ране можно видеть костные отломки. Кровотечение из раны чаще всего носит венозный характер. Открытые переломы крупных костей могут сопровождаться травматическим шоком.

Диагноз. Необходимо прежде всего определить общее состояние пострадавшего, состояние гемодинамики (пульс, АД) и дыхания (число дыханий) с целью диагностики травматического шока. Диагноз самого перелома обычно нетруден. Необходимо проверить пульс и периферическую чувствительность отделов конечностей.

Неотложная помощь. Предупреждение тяжелых осложнений открытых переломов – кровотечения, шока, инфекции, повреждения магистральных сосудов и нервов. На рану в области перелома накладывают стерильную повязку. Это лучше делать, уложив конечность на заднюю транспортную шину типа ЦИТО или лестничную шину, что позволяет поднять конечность для бинтования. Ни в коем случае нельзя пальцами вправлять костные отломки в рану. Необходимость в применении жгута возникает редко, для гемостаза обычно бывает достаточно тугой давящей повязки. Если у пострадавшего имеются клинические признаки шока, проводят комплексную терапию шока.

Госпитализация. В травматологическое отделение при наличии шока в реанимационное отделение. Транспортировка лежа на спине на носилках.

Открытые повреждения суставов.

Характерно наличие раны, проникающей в сустав, вследствие чего полость сустава сообщается с внешней средой. Причинами открытых повреждений суставов могут быть различного рода проникающие ранения мягких тканей (колотые, резаные, ушибленно-рваные), а так же повреждения кожных покровов, связок и суставной капсулы, сочетающиеся с переломом костей, составляющих сустав. Второй вид открытых травм суставов наиболее опасен и возникает при тяжелых транспортных травмах, падении с высоты, при огнестрельных ранениях.

Симптомы. В проекции сустава имеется рана, из которой выделяется синовиальная жидкость, окрашенная кровью, с каплями жира (костный мозг). При переломах костей, составляющих сустав, определяется соответствующая симптоматика.

Диагноз. При наличии зияющей раны и обнажении суставных концов ясен уже при осмотре раны. При колотых ранах суставов пострадавшие обычно обращаются за помощью поздно, когда развивается гнойный артрит, сопровождающийся высокой температурой. В суставе формируется болевая контрактура в положении сгибания.

Неотложная помощь. Производят туалет раны, накладывают стерильную повязку и транспортную шину. При наличии шока и кровопотери – противошоковая терапия.

Госпитализация. Травматологическое отделение, при позднем обращении и развитии гнойного артрита – в гнойное хирургическое отделение.

При задержке госпитализации. Пострадавшего укладывают на постель с немного приподнятым изголовьем. Осторожно раздевают, снимая одежду сначала со здоровой конечности, а затем с больной. Если шины наложены поверх одежды (зимой), то их снимают, обкладывают суставы ватой и производят повторное шинирование. Пострадавшего удобно укладывают, подложив под локоть или ногу подушки. Необходимо постоянно следить за периферическими отделами конечности и при первых признаках сдавления (усиления боли в области перелома, отек конечности или стопы, цианоз пальцев стоп и кистей) ослабить бинты, которыми шина прикреплена к конечности. Больному дают внутрь анальгетики на ночь делают наркотические анальгетики 1,0 мл. 2% раствора промедола с 1,0 мл. 1% раствора димедрола внутримышечно. При открытых переломах и ранениях суставов внутримышечно вводят большие дозы антибиотиков (пенициллин по 1,000000 ЕД 6 раз в сутки или ампициллин по 5,00000 ЕД 6 раз в сутки, или канамицин по 500000 ЕД 4 раза в сутки), проводят, пассивно-активную иммунопрофилактику столбняка. Производят перевязки ран в области переломов. Иммобилизующую шину во время перевязки снимать нельзя. Шину прибинтовывают к конечности по ее не поврежденной стороне. Повязку на ране фиксируют отдельным бинтом. Если в ране видны костные отломки, их нужно закрыть стерильной салфеткой, пропитанной стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом.

Глава 4.5.

Отрыв конечностей

Отрыв конечностей относится к числу крайне тяжелых травм, сопровождается травматическим шоком и острой кровопотерей.

Симптомы. Пострадавший бледен, вяло реагирует на окружающие события, пульс нитевидный едва сосчитывается, систолическое АД низкое. Оторванная нога или рука обычно держится на кожном мостике или лежит свободно. Кровотечение из культи может быть небольшим следствии падения АД, а так же вследствии того, что внутренняя оболочка артерии отделяется от стенки и заворачивается вовнутрь, способствуя тромбированию сосуда. Однако при манипуляциях с конечностью или подъеме АД тромб легко выскакивает и вновь возникает профузное артериальное кровотечение. Рана на культе загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены.

Диагноз. Ясен уже при внешнем осмотре, необходимо установить степень тяжести шока, для чего измеряют АД, определяют пульс и число дыханий.

Неотложная помощь. Если из культи продолжается артериальное кровотечение культю немедленно осматривают прижав артерию выше места повреждения и приступают к наложению жгута. Вводят обезболивающие средства 1,0 мл. 2% раствора омнопона, сердечно сосудистые средства (кордиамин – 2,0 мл.). На рану культи накладывают асептическую повязку, большие раны закрывают стерильной пленкой или контурной повязкой. При наличии травматического шока после наложения жгута начинают проводить противошоковые мероприятия.

Госпитализация. В реанимационное отделение травматологического стационара. Во время транспортировки продолжают трансфузионную терапию шока.

Глава 4.6.

Синдром раздавливания

Возникает в результате длительного сдавления конечности тяжелым предметом. По своему патогенезу синдрому раздавливания аналогична позиционная травма – длительное (больше 6 часов) нахождение пострадавшего на твердой поверхности в одном положении тела. Позиционная травма развиваются у лиц с различными отравлениями (чаще всего алкогольными или снотворными), когда развивается глубокий наркотический сон причем пострадавший засыпает на твердом полу. В результате длительного сдавления мягких тканей, развивается глубокие некротические изменения в мышцах, что сопровождается выбросом в кровь миоглобина и других токсических продуктов. Это является причиной тяжелого токсического шока. В дальнейшем миоглобин оседает в почечных канальцах, что приводит к почечной блокаде и тяжелой почечной недостаточности. Пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока, в течении первых 7-10 дней – от почечной недостаточности. При менее обширных сдавлениях и правильно оказанной неотложной помощи, высокоэффективном последующем лечении возможно выздоровление, однако на местах сдавлений развиваются мышечные атрофии, невриты, контрактуры суставов.

Симптомы. Если конечность еще не освобождена от сдавления, то общее состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Боль которая в начале сдавленния была очень сильной, через несколько часов притупляется. Освобождение конечности (без наложения жгута) вызывает резкое ухудшение состояния с падением АД, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием (турникетный шок). Местно нога или рука холодные на ощупь, бледные с синюшным оттенком, функция отсутствует, тактильная и болевая чувствительность резко снижены или отсутствуют, пульс на дистальных отделах конечностей снижен или отсутствует. В более позднем периоде появляются плотный отек конечности, нестерпимые ишемические боли. Моча лаково-красного цвета вследствие примеси миоглобина, количество ее снижено.

Неотложная помощь. Перед освобождением конечности от сдавления необходимо наложить жгут выше места сдавления. После освобождения от сдавления, не снимая жгута, бинтуют конечности от основания пальцев до жгута и только после этого снимают осторожно жгут. Вводят обезболивающие (ненаркотические и наркотические анальгетики), сердечно-сосудистые средства (кордиамин – 2,0 мл. 10% раствора, сульфокамфакаина – 2,0 мл.) внутримышечно. При наличии костных повреждений производят иммобилизацию конечности шинами, ранений – накладывают на раны асептические повязки.

Если установлен факт длительного (более 2 часов) сдавления конечности, немедленно начинают проводить противошоковую инфузионную терапию.

Госпитализация. В реанимационное отделение при развитии почечной недостаточности в отделение гемодиализа (4-я городская больница г. Ставрополя).

При задержке госпитализации, конечности придают возвышенное положение укладывая ее на подушку. Ранее наложенный бинт разбинтовывают и обкладывают конечность льдом. При явлениях шока проводят инфузионную терапию и снимают бинт только при стабилизации гемодинамических показателей. Делают футлярную новокаиновую блокаду выше места сдавления. В течении первых суток переливают не менее 2 литров кровезаменителей и солевых растворов 400,0 мл. 4% раствора бикарбоната натрия. Внутрь – обильное питье и так же бикарбонат натрия по 2,0 грамм каждые 4 часа. Внутримышечно – антибиотики в обычной дозировке. В процессе лечения постоянно измеряют диурез.

Глава 4.7.

Транспортная иммобилизация и обезболивание при травмах

Пострадавшие с травмами проходят несколько этапов медицинской помощи (медицинской эвакуации) особенно в военно-полевых условиях. Для каждого этапа установлены свои средства и методы обезболивания и транспортной иммобилизации. Сами этапы могут иметь разные наименования в связи с отличиями в штатно-организационной структуре и ведомственной принадлежности, но объединяются они видом оказываемой медицинской помощи. Эти этапы делятся на четыре вида медицинской помощи: первую, доврачебную, первую врачебную и квалифицированную.

Первую медицинскую помощь при травмах и ранениях оказывают на месте прои

На месте происшествия реально провести мероприятия по обезболиванию может лишь медицинский работник (фельдшер, санитарный инструктор) имеющий соответствующие средства. Даже если на месте происшествия будет врач, он также может оказать лишь доврачебную помощь. Подкожно или внутримышечно вводят 1-2,0 мл 2% раствора промедола или 1,0 мл 1% раствора морфина, или 1,0 мл 2% раствора пантомона. В военно-полевых условиях предусмотрено наличие у военнослужащих аптечки индивидуальной (АИ) со шприц-тюбиком. Военнослужащий, предварительно обученный обращению со шприц-тюбиком, может ввести препарат сам себе или товарищу при соответствующих показаниях. В срочных случаях допускается инъекция через одежду. Шприц-тюбик содержит 1,0 мл 2% раствора промедола в запаянной пластмассовой эластичной ампуле. Поворотом по часовой стрелке колпачка, навинчивающегося на ампулу прокалывают мандреном, обеспечивая поступление промедола в просвет инъекционной иглы. Затем отвинчивают и удаляют колпачок: обнажившейся иглой прокалывают кожу, которую при оказании помощи на поле боя допустимо не обрабатывать антисептиками. Надавливая на эластичную ампулу шприца, подкожно вводят лекарственный препарат. Не ослабляя сдавления пальцами ампулы, иглу извлекают.

Доврачебная помощь заключается во введении тех же наркотических средств подкожно. Для обеспечения более быстрого всасывания препарата вводят его внутримышечно. В военно-полевых условиях санинструктор, фельдшер имеет возможность проводить инъекции наркотиков с соблюдением правил асептики, обрабатывая кожу в месте прокола спиртом. В период Великой Отечественной войны применялась также алкогольно-морфийная смесь: на 500 мл 40% алкоголя во флягу добавляли 5,0 мл 1% раствора морфина. 30-50,0 мл такой смеси давали выпить раненому перед накладыванием транспортной шины. Фляги хватало на 10-12 раненых. Достигалась достаточная анальгезия. Ненаркотические анальгетики типа анальгина не нашли широкого применения из-за относительно слабого действия при лечении травмы.

Первая врачебная и квалифицированная помощь включает повторное введение наркотиков в тех же дозах, так как действие их продолжается 3-4 часа. Рекомендуется вводить 1,0 мл 2% раствора промедола с 1,0 мл 1% раствора димедрола в одном шприце.

Новокаиновые блокады.

Особое место среди мероприятий первой врачебной и квалифицированной помощи при травмах занимают новокаиновые блокады, прерывающие поток болевых импульсов. Новокаиновые блокады производят в условиях перевязочной с соблюдением требований асептики и антисептики. Больного укладывают в положение, удобное для проведения блокады, и обрабатывают кажу антисептиками. Надевают стерильные перчатки, обкладывают «операционное поле» стерильными салфетками и набирают в шприц раствор новокаина. Затем тонкой иглой внутрикожно вводят анестетик для создания инфильтрата в виде «лимонной корочки». Такую иглу меняют на длинную, которую проводят через инфельтрат проникая на необходимую глубину, все время предпосылая продвижению иглы раствор новокаина. Периодически следует оттягивать поршень шприца в обратном направлении для контроля – не попала ли игла в просвет сосуда или паренхиматозный орган. На заданном уровне вводят необходимое количество раствора новокаина. При повторном присоединении заполненного новокаином шприца к игле следят, чтобы игла не продвигалась вглубь тканей. Иглу удерживают на установленном уровне, фиксируя пальцами за канюлю. По окончании блокады место прокола заклеивают марлевым шариком с помощью клеола. Производить новокаиновые блокады через мацерированную или микробно-загрязненную кожу не следует из-за опасности занесения микробов в глубжележащие ткани. Иглу проводят в этих случаях сбоку, через здоровую кожу.

Блокада нервов в области перелома.

Одним из наиболее простых эффективных методов местной анестезии в порядке оказания первой врачебной помощи при закрытых переломах длинных трубчатых костей является блокада нервов в области перелома. Обеспечивается надежное отключение нервных рецепторов непосредственно в очаге повреждения, а смешивание раствора новокаина с излившейся кровью (в гематоме около сломанных костей) способствуют замедлению всасывания его, пролонгированию обезболивающего эффекта. При отсутствии противопоказаний (открытые и огнестрельные переломы, мацерация и инфицирование кожи на уровне перелома) следует стремиться производить именно этот вид новокаиновой блокады.

Показания – закрытые переломы костей, преимущественно длинных трубных.

Техника. На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости, когда конец иглы проникает в гематому, окружающую кость на уровне перелома, при оттягивании поршня в шприц поступает кровь, или она вытекает из канюли после отсоединения шприца. Если же кровь не поступает, то игла не в гематоме и надо продвинуть ее в другом направлении, скользя по кости или пунктировать заново. В гематому вводят 30-50 мл 1% раствора новокаина. При множественных переломах приходится блокировать каждый перелом длинной трубчатой кости в отдельности. Общее количество вводимого 1% раствора новокаина не должно превышать 100,0 мл.

Ошибки и осложнения. При пункции следует учитывать расположение крупных сосудов и нервов и избежать повреждения их иглой или вводить новокаин в просвет сосуда. Не рекомендуется производить пункцию в том месте, где отслойки определяются непосредственно под кожей: происходит длительное истечение раствора новокаина через пункционное отверстие, которое может служить воротами для проникновения микробов. Иглу нужно вводить на том участке, где есть прослойка мягких тканей, особенно мышц.

Циркулярная блокада поперечного сечения конечности.

Сущность этой блокады заключается в химической невротомии проксимальнее места повреждения. При проведении блокады, практически, не учитываются анатомические взаимоотношения фасциальных футляров и нервных стволов конечности.

Показания – открытые (огнестрельные) и закрытые переломы длинных трубчатых костей: профилактика турникетного шока и синдрома длительного сдавления пристегнутого жгута, длительно находившегося на конечности, обширные ожоги конечностей и отморожения.

Техника. Проксимальные места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек водят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25% раствор новокаина в количестве 250-500 мл в зависимости от толщины сегмента конечности на уровне блокады. Каждый раз иглу вводят перпендикулярно к коже в радиальном направлении к кости.

Ошибки и осложнения. Прокол подкожных вен может привести к развитию гематомы. В этом случае временно (2-3 минуты) прижимают пунктированную вену марлевыми ватными шариками, что завершается относительно быстрой остановкой кровотечения. Следует избегать повреждения магистральных сосудов и нервов конечностей пункционной иглой.

Футлярные новокаиновые блокады по Василевскому.

Основаны на введении раствора новокаина в фасциальные футляры мышц конечностей, в которых проходят и сосудисто-нервные пучки. Введенный раствор новокаина в пределах фасциального футляра омывает нервные стволы и блокирует проведение по ним болевых импульсов. В отличие от циркулярной блокады поперечного сечения при футлярной блокаде достаточно ввести новокаин в мышечный футляр из двух или доже одной точки. Для правильного проведения блокады необходимо знать топографо-анатомическое расположение фасциальных футляров мышц конечностей на разных уровнях.

Показания – закрытые и открытые переломы костей конечностей, тяжелые ожоги и отморожения конечностей.

Техника. Иглу вводят до кости в стороне от крупных сосудов и нервов, а затем подтягивают на 0,5-1 см. На этой глубине вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 50-100 мл в зависимости от объема мышц, заключенных в футляре. В отдельных сигментах конечности с костью связан только один фасциальный футляр. В него и вводят новокаин. Если футляров больше, то блокируют каждый. Раствор новокаина под некоторым давлением омывает кость, проникает в рыхлую ткань перегородки, блокирует основную массу проходящих нервов.

Футлярная блокада предплечья. На предплечье мышцы заключены в двух фасциальных футлярах: заднем – для группы разгибателей кисти и пальцев; переднем – для группы сгибателей кисти и пальцев. Так как основные нервные стволы предплечья проходят в переднем мышечном футляре, то для эффективной блокады достаточно ввести 100,0 мл 0,25% раствора новокаина только в передний футляр. Иглу вводят перпендикулярно к коже на передней поверхности предплечья, избегая прокола подкожных вен. Ощущение преодоления иглой легкого сопротивления свидетельствует о проколе фасциальной стенки. После этого иглу продвигают вглубь на 1-1,5 см и вводят новокаин.

Футлярная блокада плеча. Плечевая кость связана с двумя фасциальными футлярами: передним и задним. Введение новокаина производят в средней трети плеча из двух точек расположенных на передней и задней поверхности. В каждый футляр вводят по 70-80 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная блокада голени. К костям голени примыкают четыре фасциальных футляра: передний – для передней большеберцовой мышцы и разгибателя пальцев; два задних: первый – для задней большеберцовой мышцы и сгибателя пальцев, второй – для комбаловидной мышцы; латеральный футляр – для малоберцовых мышц. Практически достаточно провести блокаду переднего и одного заднего футляра, содержащего большеберцовую мышцу и сгибатель пальцев. Один прокол производят, отступая на 2 см от наружного края большеберцовой кости, направляя иглу параллельно латеральной поверхности кости. Вводят 70,0 мл 0,25% раствора новокаина. Другой прокол из точки, отстоящей на 2 см от внутреннего края большеберцовой кости. Вводят также 70,0 см 0,25% раствора новокаина.

Футлярная блокада бедра. Бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре, окружающем переднюю группу мышц бедра. Длинную иглу вводят через передненаружную поверхность бедра до кости и, отступая от нее на 1,5 см, вводят 140-200,0 мл 0,25% раствора новокаина.

Ошибки и осложнения футлярных блокад. Прокол подкожных вен (особенно на предплечье и голени) может привести к образованию гематомы. Нежелательна также пункция крупных сосудов конечности, тем более введение в их просвет раствора новокаина. Избежать указанных ошибок можно, если при пункции учитывать анатомическое расположение сосудисто-нервных пучков, а также видимых под кожей вен. Следует избегать грубых манипуляций иглой (повреждения надкостных сосудов, нервов). Опасно вводить раствор новокаина в задние футляры из переднего прокола.

Блокада плечевого сплетения.

Показания – закрытые и открытые (огнестрельные) переломы плеча в верхней трети и плечевого пояса, обширные ожоги верхней конечности, слишком длительные сдавления.

Техника. Больной лежит на спине с поперечным валиком на уровне лопаток, голова повернута в противоположную от инъекции сторону. Иглу вводят на 1 см выше середины ключицы спереди назад под углом 60ок фронтальной плоскости и вниз – по направлению к первому ребру до упора. По верхней поверхности первого ребра проходят стволы плечевого сплетения, поэтому иглу извлекают на 0,5 см и вводят 30,0 мл 1% раствора новокаина

Ошибки и осложнения. Если игла уклоняется кнутри от первого ребра, то возможно повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторокса. Эндоневральное введение новокаина и повреждение нервных стоволов иглой приводит к невриту и длительным болям в конечности. Прокол подключных сосудов сопровождается возникновением небольшой гематомы. Лечение указанных осложнений симптоматическое.

Блокада седалищного нерва.

Показания - закрытые и открытые (огнестрельные) переломы голени, обширные ожоги нижней конечности.

Техника блокады по Войно-Янецкому. В положении больного на животе перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу в точке пересечения горизонтальной линии, проходящей через вершину большого вертела, с вертикальной линией, касательной к наружному краю седалищного бугра. Иглу вводят до упора в седалищный бугор, затем подтягивают на 0,5 см и вводят 40,0 мл 1% раствора новокаина. У тучных людей иглу вводят по средней линии бедра сразу ниже ягодичной складки. Прокол можно делать и на боковой поверхности бедра в положении больного на здоровом боку или на спине. Иглу вводят во фронтальной плоскости по задней поверхности основания большого вертела до упора в седалищный бугор. Затем иглу частично извлекают на 0,5 см и вводят 40,0 мл 1% раствора новокаина.

Ошибки и осложнения. Следует избегать повреждения нерва и введения новокаина эндоневрально, так как это приводит к длительным и сильным болям. Продвижению иглы вглубь, особенно у седалищной кости, надо предпосылать струю раствора новокаина.

Блокада бедренного нерва.

Показания - закрытые и открытые (огнестрельные) переломы бедра и повреждения коленного сустава.

Техника. В положении больного на спине иглу вводят перпендикулярно коже бедра под паховой складкой на 0,5-1,0 см к наружным от пульсирующей бедренной артерии. После прокола широкой фасции бедра, что определяется преодолением иглой некоторого сопротивления, вводят 30,0 мл 1% раствора новокаина к бедренному нерву, который располагается здесь на пояснично-подвздошной мышце.

Ошибки и осложнения. При введении иглы следует контролировать положение бедренной артерии пальцем (по пульсации) с тем, чтобы предотвратить возможное ее повреждение.

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову.

Показания - закрытые и открытые (огнестрельные) переломы костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов.

Техника. В положении больного на спине иглу вводят на 1 см кнутри от передне-верхней ости подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности в направлении вниз и спереди назад. На глубине 12-14 см конец иглы упирается в середину (ямку) подвздошной кости, куда и вводят 300-400,0 мл 0,25% раствора новокаина. При необходимости производят двустороннюю внутритазовую блокаду, но при этом с каждой стороны вводят по 250,0 мл 0,25% раствора новокаина.

Ошибки и осложнения. При нарушении ориентировки положения конца иглы (вводить ее надо уступами, периодически упираясь концом иглы во внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости) возможно повреждение подвздошных магистральных сосудов и ранение кишки. В последнем случае при оттягивании поршня в шприц поступает газ и кишечное содержимое. Иглу надо немедленно извлечь и ввести другую: скользя по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, иглу вводят в тазовую клетчатку и ингибируют ее раствором новокаина с антибиотиками широкого спектра действия (мономицин, каномицин). Продвижению иглы следует всегда предпосылать струю раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада по Бурденко-Вишневскому.

Показания - закрытые и открытые травмы груди с повреждением внутренних органов. При переломах ребер дополнительно производят блокаду межреберных нервов или паравертебральную.

Техника. В положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик, голову поворачивают в противоположную от инъекции сторону, подплечье на стороне блокады оттягивают книзу. Указательным пальцем левой руки надавливают на середину заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, смещая на глубжележащие органы шеи кнутри (медиально). Кнаружи от пальца вводят иглу по направлению к передней поверхности шеи шейных позвонков. На глубине 4-5 см игла преодолевает сопротивление IV фасции шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 30-40 мл 0,5% раствора новокаина. Признаком эффективной блокады является триада Борнера (плюз, миоз, энофтальм) на стороне блокады.

Ошибки и осложнения. При недостаточном смещении пальцем сосудов или неверном направлении продвижения иглы возможно ранение сонной артерии или внутренней яремной вены: в шприце появляется кровь. Иглу извлекают из просвета сосуда. При пункции пищевода, расположенного на передней поверхности шеи позвонков, в шприц насасывается воздух, слюна. Иглу тотчас извлекают и через другую в околощитовидную и околососудистую клетчатку вводят раствор антибиотиков широкого спектра действия. Конец иглы при вагосимпатической блокаде не должен достигать шеи позвонков. Если игла все же была продвинута слишком глубоко до упора в позвонок, то ее подтягивают на 1,0 см и на этом уровне вводят раствор новокаина.

Межреберная блокада.

Показания – одиночные и множественные переломы ребер.

Техника. Больной лежит на здоровом боку или сидит. На уровне перелома или отступая на 3-4, см вдоль ребра в сторону позвоночника иглу вводят до упора в нижний край ребра, затем ее частично извлекают и продвигают чуть ниже под нижний край ребра, где в клетчатке между межреберными мышцами и проходит межреберный нерв. Сюда вводят 10,0 мл 1% раствора новокаина. К переди от средней подмышечной линии межреберные нервы проходят на некотором удалении от нижнего края ребра, поэтому иглу следует вводить ближе к середине межреберья. Обычно производят блокаду соседних выше и ниже лежащих межреберных нервов.

Ошибки и осложнения. Слишком глубокое введение иглы может привести к повреждению париэтальной плевры и легкого с развитием пневмоторакса. Иглу извлекают. При небольшом проколе легкого отверстие в нем относительно быстро закрывается.

Паравертебральная блокада.

Показания – множественные и двойные переломы ребер при которых производить обычную межреберную блокаду технически сложно и долго.

Техника. Положение больного на здоровом боку или сидя. По паравертебральной линии под каждое из ребер, периферический отдел которых сломан, а также под ребро выше и ниже повреждения, вводят по 10,0 мл 1% раствора новокаина, как и при обычной межреберной блокаде. Для пролонгирования обезболивания дополнительно после новокаина в то же место вводят 1,0 мл этилового спирта.

Ошибки и осложнения. Слишком глубокое введение иглы может привести к повреждению легкого и развитию пневмоторокса. В этих случаях игла извлекается, если воздуха в плевральную полость поступило немного, то нарушений дыхания обычно не бывает, а воздух постепенно рассасывается. При колламбировании легкого необходимо пунктировать пневральную полость, отсосать воздух и расправить легкое. Прокол легочной ткани пункционной иглой обычно самостоятельно закрывается. Паравертебральную блокаду при возникновении указанного осложнения следует провести несколько латерально от паравертебральной линии.

Сакроспинальная блокада.

Показания – множественные закрытые переломы ребер, ранения груди с обширным повреждением грудной клетки.

Техника. Больной лежит на животе или сидит. На 2,0 см от линии остистых отростков иглу вводят перпендикулярно к коже на уровне остистого отростка, соответствующего поврежденному ребру. Прохождение иглой фасциального футляра крестцово-остистой мышцы (разгибатель спины) определяется по преодолению характерного сопротивления. В верхнегрудном отделе фасция выражена слабо и ощущение сопротивления игле менее выражено. Необходимую глубину продвижения иглы определяют по толщине поперечной кожной складки на участке предстоящего прокола – примерно на столько же сантиметров вводят иглу. В футляр крестцово-остной мышцы вводят 60-80,0 мл 0,5% раствора новокаина, который омывает задние ветви спинномозговых нервов и по ходу их проникает до передних ветвей спинномозговых корешков «спинальных узлов». Из одной точки блокируют 2-4 спинномозговых сегмента.

Ошибки и осложнения. Слишком глубокое или неперпендикулярное введение иглы может привести к повреждению корешка, проникновению в спинномозговой канал или плевральную полость.

Блокада корешков спинномозговых нервов.

Показания. Закрытые и открытые множественные переломы ребер. Закрытые повреждения и ранения живота.

Техника. Пострадавший лежит на боку или сидит. Иглу вводят строго перпендикулярно к коже на уровне остистого отростка соответствующего позвонка, отступая от него вправо или влево на 1,5 см. Через крестцово-остистую мышцу игла проходит и упирается в душку позвоночника или поперечный отросток. Вводят 50-100 мл 0,5% раствора новокаина, который вдоль задних ветвей спинномозговый нервов проникает к их корешкам.

Ошибки и осложнения. Слишком глубокое или неперпендикулярное введение иглы иногда приводит к повреждению нервного корешка, плевры, крупного кровеносного сосуда.

Паранефральная блокада по Вишневскому.

Показания. Закрытые повреждения и ранения органов живота, ожоговый шок, синдром длительного сдавления.

Техника. Положение больного на здоровом боку с валиком между двенадцатым ребром и крылом подвздошной кости. Нога, на которой лежит больной, согнута в коленном и тазобедренном суставах, вторая нога вытянута. Указательным пальцем левой руки определяют место пересечения XII ребра с наружным краем крестцово-остистой мышцы. Перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу в глубь тканей, пред по сылая струю раствора новокаина, и достигают паранефральной клетчатки. Проникновение конца иглы в паранефрон определяется по ощущению «провала» в пустоту – заметное уменьшение сопротивления движению поршня при введении новокаина. Если конец иглы находится в паранефроне, то при отсоединении шприца из иглы не вытекает обратно раствор новокаина. В околопочечную клетчатку вводят 60-120,0 мл 0,25% раствора новокаина, который распространяясь омывает почечное, надпочечное и солнечное сплетения, а также пограничный ствол симпатического нерва.

Ошибки и осложнения. Если направление продвижения иглы будет перпендикулярным к поверхности кожи, то может попасть в брюшную полость или просвет кишки. При отсасывании в шприц будет поступать г