Тема 3. Нарушение и восстановление счета при локальных поражениях мозга.

Цель: изучить психологическое строение счета, особенности нарушения и восстановления счета при неспецифических (оптической, сенсорной, акустико-мнестической, лобной) и специфических (теменной и теменно-затылочной) формах акалькулий.

 

Основные понятия: счет, акалькулия, оптическая акалькулия, оптико-пространственная акалькулия, сенсорная акалькулия, акустико-мнестическая акалькулия, лобная акалькулия, теменная и теменно-затылочная акалькулия, метод, первичная акалькулия, вторичная акалькулия.

 

План выполнения лабораторной работы

1. Теоретическая часть:

Теоретически подготовиться к выполнению лабораторной работы, используя предложенную литературу и ознакомившись со следующими вопросами.

1. Психологическое строение счета.

2. Оптическая акалькулия: нарушение и восстановление функции счета при поражении затылочных отделов коры мозга.

3. Методы восстановительного обучения при оптической акалькулии.

4. Сенсорная и акустико-мнестическая акалькулии: нейропсихологический анализ нарушения и восстановления счета.

5. Лобная акалькулия: особенности нарушения и методы восстановления счета при поражении лобных систем мозга.

6. Нарушение счета при поражении теменных и теменно- затылочных отделов коры мозга. Первичная акалькулия.

7. Методы восстановления счета при поражении теменных и теменно- затылочных отделов коры мозга.

 

2. Практическая часть:

1. Заполнить таблицу основных терминов к теме (таблица 1, приложение 3.1).

2. Провести исследование счета, описать ход исследования, провести анализ результатов и их интерпретацию (таблица 2, приложение 3.2).

3. Зарисовать изображение большого мозга и на рисунке обозначить очаги поражения, при которых возникают различные нарушения счета (рисунок 1, приложение 3.1).

4. Провести сравнительный анализ нарушений счета, возникающих при поражении верхней височной извилины, лобных и теменно – затылочных долей мозга (таблица 3, приложение 3.3).

5. Заполнить таблицу «Методы восстановления счета при различных видах поражений» (таблица 4, приложение 3.3).

6. Составьте схему восстановительной работы с больными с первичной акалькулией (приложение 3.3)

7. Составьте схему восстановительной работы с больными с оптической акалькулией (приложение 3.3).

8. Составьте схему восстановительной работы с больными с лобной акалькулией (приложение 3.3)

9. Заполнить таблицу «Факторы, лежащие в основе первичной акалькулии» (таблица 5, приложение 3.3)

10. Заполнить таблицу «Центральный механизм, лежащий в основе нарушения счета» (таблица 6, приложение 3.3)

11. Обозначить на представленной схеме вид нарушения счета (рисунок 2, приложение 3.3)

 

Таблица 1.

Термин	Объяснение
1. Счет
2. Число
3. Акалькулия
4. Оптическая акалькулия
5. Сенсорная акалькулия
6. Первичная акалькулия
7. Вторичная акалькулия

 

Таблица 2.

Тест	Анализ	Интерпретация
1. Простой счет
2. Чтение
3. Письмо под диктовку простых и сложных чисел
4. Разрядное строение числа
5. Разрядное строение числа: нахождение цифры в разрядной сетке
6. Тест на пространственное восприятие
7. Счетные операции
8. Операции в пределах одного десятка, с переходом через десяток
9. Оптическое восприятие цифр и чисел

Рисунок 1. Схема строения головного мозга.

Таблица 3.

Верхняя височная извилина	Лобные доли мозга	Теменно – затылочные доли мозга
1.	1.	1.
2.	2.	2.
3.	3.	3.
4.	4.	4.
5.	5.	5.

Таблица 4. Методы восстановления счета при различных видах поражений

Первичная акалькулия	Лобная акалькулия	Оптическая акалькулия

Таблица 5. Факторы, лежащие в основе первич­ной акалькулии

1.

2.

3.

Таблица 6. Центральный механизм, лежащий в основе нарушения счета

Первичная акалькулия	Лобная акалькулия	Оптическая акалькулия

Рисунок 2. Схема топики поражения мозга.

 

Программированный контроль знаний:

Вставьте пропущенные слова:

1. Центральной задачейобучения счету при оптической акалькулии является восстановление четкого и дифференцированного …….. …………., восстановление ……… цифры и чисел.

2. Дефекты счета при лобной акалькулии проявляются в одних случаях в ……., в других – в замедленности и трудностях переключения с одного вида действий на другой, в третьем – в ………….

3. До начала работы собственно над восстановлением счета при лобной акалькулии следует работать над …………, используя при этом числовой материал только после использования картиночного и вербального.

4. Методы восстановления счета при теменно-затылочной акалькулии должны быть направлены на восстановление ……….., т.е. таких его составляющих, как...............

Выберите правильный ответ:

1. Для преодоления нарушений счета, возникающих при поражении верхней височной извилины используют:

а) метод решения арифметических задач;

б) методы восстановления речи при сенсорной афазии;

в) методы восстановления речи при семантической афазии;

г) метод программированного восстановительного обучения.

2. При какой форме акалькулии наиболее эффективным направлением является программирование деятельности больных?

а) сенсорной;

б) теменно-затылочной;

в) первичной;

г) лобной.

3. Какая форма акалькулии является первичной?

а) сенсорная;

б) оптическая;

в) лобная;

г) теменная и теменно-затылочная;

д) акустико-мнестическая.

4. Фактором, лежащим в основе специфической первичной акалькулии, является:

а) дефекты фонематического слуха и слухоречевой памяти;

б) дефекты пространственного и квазипространственного гнозиса;

в) нарушение избирательности и целенаправленности деятельности;

г) нарушение дифференцированного зрительного восприятия цифры.

Литература

1.Леонтьев А.Н. Проблемы развития психики. М.: Изд-во МГУ,1974.

2. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1978.

3. Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ решения задач. М.: Педагогика, 1966.

4. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. М.: Педагогика,1972.

5. Цветкова Л.С. Нарушение и восстановление счета при локальных поражениях мозга. М.: Изд-во МГУ,1983.

6. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М.: Изд-во МГУ, 1985.

Приложение 3.1.

Счет как психический процесс состоит из ряда взаимосвязанных звеньев, образующих иерархизированную систему. Психологическая сложность этого вида деятельности обусловлена в первую очередь тем, что человек оперирует отвлеченными понятиями, отражающими взаимоотношения вещей реальной действительности. Состояние понятия числа у того или иного субъекта связано с овладением и усвоением современной системы счисления. Операции счета так же, как и понятие числа, включены в десятичную систему счисления и зависят от нее. Операции в пределах десятка совершаются с использованием готовых числовых групп, операция же с переходом через десяток представляет собой цепь взаимосвязанных промежуточных операций. Более сложна операция вычитания. Не менее сложными процессами являются процессы умножения и деления. Как и другие арифметические операции, они требуют прочного сохранения разрядного строения числа, умения находить внутренний состав числа, учета направления и последовательности расположения чисел.

Оптическая акалькулия возникает при поражении затылочных отделов как левого, так и правого полушария. При поражении этих зон нет грубого распада понятия числа; сохраняется осознание связей и отношений чисел; менее пострадавшими оказываются и счетные операции. Основными являются дефекты процесса восприятия числа – оптические или оптико-пространственные расстройства, в связи с чем больные испытывают трудности в дифференцированном восприятии оптической структуры числа. Эта форма акалькулии идет в синдроме оптической предметной агнозии.

Центральной задачей обучения счету при оптической акалькулии является восстановление четкого и дифференцированного восприятия конфигурации цифры и ее записи, восстановление образа-представления цифры и чисел.

Весьма эффективны следующие методы: метод предметного счета, метод действия с числами (цифрами), метод решения задач, метод двигательного (моторного) образа цифры, метод реконструкции цифры. Эти и ряд других методов используются в системе методов, направленных на восстановление обобщенного и дифференцированного устойчивого образа цифры. Весьма полезны приемы по конструированию предметов, метод конструкции цифры, метод игры в «цифровое лото», метод соотнесения речевых формулировок. Описанные методы направлены на восстановление оптического образа цифры и ее наименования с опорой на сохраннее слуховой и кинестетический анализаторы и включение сохранных форм речевой деятельности.

Поражение верхней височной извилины ведет к нарушению фонематического слуха. Нарушения счета в этом случае идут в синдроме акустической агнозии вместе и на фоне нарушения фонематического слуха. Узнавание и называние цифры и числа становится затруднительным для больных с сенсорной акалькулией, а нередко и невозможным. Больные не понимают на слух значения цифры и числа, делают много попыток при выполнении устных арифметических операций, но все они безуспешны. Нарушения счета не являются сложными и они не нуждаются в специальных методах восстановительного обучения. Восстановление счета идет параллельно с восстановлением речи. Поэтому рекомендуется использовать методы восстановления речи при сенсорной афазии, особенно те из них, которые направлены на восстановление фонематического слуха в одном случае, а в другом – методы, восстанавливающие объем акустического восприятия и слухо-речевую память.

Поражения лобных долей мозга ведут к первичному нарушению счета и счислительных операций – нарушаются понятие числа и счетные операции. Особенно четко этот дефект проявляется при поражении префронтальных и конвекситальных отделов. В этом случае нарушается смысловая составляющая счета, понимание структуры числа и зависимость величины числа от позиционного принципа. Все эти дефекты идут в синдроме нарушения личности, мотивации, с одной стороны, и распада структуры интеллектуальной деятельности, с другой стороны. Фактором является нарушение избирательности и целенаправленности деятельности. Дефекты счета проявляются в одних случаях в импульсивных действиях, в других – в замедленности и трудностях переключения с одного вида действий на другой, в третьем – в «полевом поведении».

Методы восстановительного обучения счету при поражении лобных систем мозга должны удовлетворять ряду требований и условий. Наиболее эффективным направлением в этих случаях является программирование деятельности больных, которое является одновременно ведущим методом.

1-ая стадия. До начала работы собственно над восстановлением счета следует работать над организацией поведения больного, используя при этом числовой материал только после использования картиночного и вербального: метод организации, распределения и концентрации внимания, таблица Шульте. На 2-ой стадии хорошо использовать метод программированного восстановительного обучения больных составу числа. После работы с материализованными наглядными опорами переходят к действиям с другими числами. Эти методы – подготовительные к восстановлению понятия разрядного строения числа. К этой группе относится метод анализа разрядного строения числа. С больными с префронтальным синдромом необходимо работать над восстановлением понимания и осмысления осуществляемых действий. Для этого используют две группы методов: метод классификации, метод поиска аналогий; методы восстановления процесса планирования деятельности: метод пересказа сюжетных картинок и текстов, метод составления плана к пересказу, метод планирования сочинений и т.п. Плавным переходом от этой группы методов – метод решения арифметических задач.

Поражение теменных и теменно-затылочных отделов ведет к первичной акалькулии, и центральным механизмом нарушения счета, понятия числа и счислительных операций в этом случае является нарушение пространственного и квазипространственного восприятия, восприятия системы пространственных координат. При поражении этой области левого полушария, акалькулия может проявляться и на высшем уровне в синдроме семантической афазии. Все это создает основу, на которой у больных с теменной акалькулией возникает сужение связей и отношений чисел между собой. Наиболее выраженные дефекты счета проявляются в операциях вычитания с переходом через десяток.

Методы восстановления счета при теменно-затылочной акалькулии должны быть направлены на восстановление понятия числа, т.е. таких его составляющих, как состав числа и его разрядное строение. С этой целью применяются следующие методы: метод предметности числа и метод действия с числом, реализующийся с помощью приема разбивки числа на части и приема именованных чисел. Параллельно с восстановлением понимания схемы десятка нужно вести работу над называнием числа. Для этой цели может быть применен метод соотнесения слова-наименования с числом натурального ряда или метод связи изображения числа с первой буквой его наименования. Для восстановления разрядного строения числа используют метод соотнесения числа с его разрядным строением и метод разрядной сетки. Восстановление счетных операций происходит путем восстановления общей схемы решения арифметических примеров с переходом через десяток и восстановлением осознания направления счета. Общим принципом является разложение целостного акта на составляющие его операции и интериоризацией действия и автоматизацией его выполнения.

 

Приложение 3.2. Методы исследования счета.

Тесты	Материал	Инструкция	Анализ симптомов (ошибок)
1. Простой счет: - единичный; - группа	Даются нарисованные точки	Сосчитай сколько здесь точек. Сосчитай группы точек	Исследуется простой поединичный счет и счет группами
2. Чтение: а) простых чисел и цифр б) сложных;   в) сравнение чисел	6,5,1,4,7   78,87,99,66,105,150,91,19,120,102,1200,120000   99-66, 19-91, 150-105 и др.	Назови это число, теперь это…     Какое число больше (меньше)?	Исследуется называние чисел, соотношение наименования с числом, понимание разрядного строения числа Исследуется понимание разрядного строения числа
3. Письмо под диктовку простых и сложных чисел	Любые числа: «пять» «двадцать один», «сто пять»	Напиши число, которое я тебе скажу	Исследуется связь речи с представлением числа, речевая организация
4. Разрядное строение числа	А) 15, 25, 30     Б) 105, 315, 117	Покажи, где единицы, а где десятки Покажи сотни, единицы, десятки	Исследуется разрядное строение числа
5. Разрядное строение числа: нахождение цифры в разрядной сетке	Разрядная сетка	Напиши число 15 и поставь десяток – 1 и единицы – 5 в нужные клеточки. Теперь также в клеточках напиши числа 38, 150, 1541, 1051	Исследуется понимание разрядного строения числа, понимание места сотен, десятков, единиц в числе. Нарушение понимания разрядного строения числа возникают из-за дисфункции теменно-затылочных отделов коры левого полушария. Первичная акалькулия.
6. Тест на пространственное восприятие	Римские чис­ла: IX, XI, IV, VI, XIX, XXI	Какое число больше, какое меньше?	Исследуется пространст­венное восприятие числа. Ошибки говорят о нару­шении (дисфункции) те­менных отделов мозга. Первичная акалькулия
7. Счетные операции	Пример без знака арифме­тического дей­ствия. ' 2?5=10 10?2=5 10?2=12 10?2=8	Поставь нуж­ный арифме­тический знак. Образец: 2х5= 10	Исследуется понимание арифметических дейст­вий, счета в уме. Нару­шения возникают при дисфункции лобных и те­менных отделов мозга. Анализ ошибок укажет на локализацию процесса
8. Операции в пределах одного десятка, с переходом через десяток	Сложение и вычитание: 11+3,8-5, 11 -2, 15+7 (постепенно усложнять за­дание)	Сложи, вычти. Вычти, сложи	Исследуется пространст­венная ориентировка в счетных операциях. На­рушение возникает при патологии теменно-затылочных отделов. Все эти дефекты входят в син­дром пространственной и оптико-пространственной агнозии. Первичная акалькулия
9. Оптическое восприятие цифр и чисел	Цифры, сход­ные по своей конфигурации: 8-2, 3-8, 5-3, 2-7, 1-7, 4-7	Назови эти цифры	Трудности в опознании этих цифр и чисел связа­ны с дисфункцией заты­лочных отелов мозга и входят в синдром оптиче­ской агнозии. Вторичная акалькулия

Приложение 3.3. Нарушение и восстановление счета при поражении теменно-затылочных отделов коры левого полушария мозга

(первичная акалькулия)

Существенная роль в организации процесса счета принадлежит теменным и теменно-затылочным отде­лам коры левого полушария. При поражении этих зон мозга, как известно, возникают нарушения восприятия пространственных отношений и ориентировки в про­странстве. Восприятие пространства и ориентация в нем являются одним из видов отражения предметной действительности. В формировании этого психологи­ческого процесса принимают участие зрительный, кинестетический и вестибулярный анализаторы. Их совместная деятельность создает в конце первого года жизни ребенка умение ориентироваться в окружаю­щем пространстве. Но для более совершенного отра­жения пространственных отношений совместная ра­бота этих анализаторов оказывается недостаточной. Дальнейшее развитие восприятия ведет к латерализации этого процесса в коре мозга. Развивается осо­знание схемы тела: человек начинает воспринимать пространство и себя в системе геометрических коор­динат. Во внешнем пространстве для человека выделя­ются представления левого и правого, верха и низа. Позднее восприятие испытывает заметное организую­щее влияние речи — появляются понятия «слева» и «справа», «сверху» и «снизу», «спереди» и «сзади» и т. д. Это сложное взаимодействие анализаторных систем между собой и с речью может оказаться нарушенным из-за выпадения того или другого фактора, и тогда на­ступает пространственная агнозия. Наиболее сложные формы патологии восприятия пространства возникают при поражении поздно сформировавшихся отделов мозга (зона ТРО — височно-теменно-затылочная область — это 39-е поле по Бродману). Эти дефекты прояв­ляются в нарушении восприятия пространства, представ­лений о нем, в нарушении речевой организации про­странственного восприятия.

Исходя из психологического строения счета и по­нятия о числе, становится понятным, что поражение этой зоны коры мозга приводит к первичной — гру­бой и сложной — акалькулии. Известные данные ис­следований А.Р. Лурии, З.Я. Руденко (1948), Л.С. Цветковой позволяют обратить внимание на несколько факторов, лежащих в основе первич­ной акалькулии, — нарушение пространственного восприятия, пространственного представления и на­рушение речевой организации пространственного восприятия и представления. Центральным дефектом, лежащим в основе теменной акалькулии, и является нарушение восприятия системы пространственных координат, которое проявляется прежде всего в нару­шении понятия о числе, в дефектах осознания его внутреннего состава и разрядного строения, осозна­ния значения арифметических знаков и направления отсчета.

В указанных дефектах проявляется основная фор­ма первичной (теменной) акалькулии, основанная на нарушении пространственных схем. Однако первич­ная акалькулия может проявляться на высшем уровне и протекать в синдроме семантической афазии, в осно­ве которой лежат дефекты распознавания значения сложных логико-грамматических конструкций языка. Вследствие этого у больных с первичной акалькулией нередко нарушается связь числа и счетных операций с их вербальным обозначением. Все это вместе создает ту основу, на которой у больных с теменной акальку­лией возникает сужение связей и отношений чисел между собой, сужение связей между числом и словом. Числа при этом приобретают конкретный характер, они как бы выпадают из системы чисел и воспринимаются больным отдельно, вне системной и смысловой орга­низации.

Нейропсихологический анализ нарушения показы­вает, что в отличие от всех других описанных форм акалькулии счет и понятие о числе нарушаются с су­щественной стороны: число нередко осознается лишь как механическое соединение цифр вне разрядной сетки значений каждой цифры. Поэтому больные не­редко такое число, как 98, оценивают как большее по сравнению с числом 105, не могут оценить, какое чис­ло больше (меньше) — 45 или 54. Задание составить двух- или трехзначное число из цифр, написанных отдельно на карточках, часто оказывается недоступным для выполнения.

Особую трудность представляет оценка чисел, в которых имеются нули. Например, диктуемое число 1005 больные пишут как 105, а число 10505 больные пишут то как 155, то как 1550, и т. д. Поскольку больные путают классы и разряды чисел, то они не всегда мо­гут оценить значение чисел (их величину), состоящих из одинаковых цифр (5074, 5704 и др.).

Анализ нарушения числа у этих больных показал, что с конкретным именованным числом они могут оперировать, но операции внутри абстрактного числа, за которым не стоит конкретная количественная харак­теристика, оказываются для больных мало доступны­ми. Так, они могут сказать иногда, сколько трешниц в 9 рублях, но разложить число 15 на составляющие его числа (15 = 5 + 5 + 5 или 15 = 3 + 3 + 3 + 3 + 3) больные не могут. Не меньшую трудность представля­ют для них операции с круглыми числами: они не могут осознать наличие какого-то количества десятков в определенном числе (50, 80 и т. д.). Поэтому и понимание такой записи, как 60 = 10 х 6, не всегда для них дос­тупно. Больные не могут самостоятельно развернуть внутреннее содержание этой записи (60 = 10 + 10 + 10 + 10 + 10 + 10). Все это свидетельствует о нару­шении понимания тех математических отношений, в которых находятся числа друг с другом. Поэтому боль­ные не могут выполнить задание, в котором требуется найти нужный арифметический знак, так как он может быть найден только при понимании соотношения чи­сел друг с другом (10... 2 = 5, 10...2 = 20, 10...2 = 8, 10...2 = 12). Эти пробы выполняют диагностическую роль и способствуют качественному анализу дефекта.

Все приведенные факты показывают, что при пер­вичной акалькулии наиболее четко выступает выпаде­ние числа из системы, нарушается связь чисел внутри сложной, но единой системы десятичного счисления.

Поскольку три процесса — осознание состава чис­ла, осознание математических отношений отдельных чисел в процессе арифметических операций и пони­мание разрядного строения числа — тесно связаны между собой, постольку естественно, что и счетные операции, включающие эти три составляющих, не могут остаться сохранными. У больных этой группы нарушаются все виды арифметических действий, наи­большие дефекты выступают в операциях вычитания с переходом через десяток. Эти операции требуют со­знательного включения разрядного строения числа, выполнения трех промежуточных операций, а также устойчивости пространственных представлений, т. е. знания направления отсчета (ср. 45 — 18); а) 18 = 15 + 3; б) 45 - 15 = 30; в) 30 - 3 = 27, или 45 — (20 — 2) = 27 (45 - 20 + 2 = 27).

Чаще всего больные с первичной (теменной) акалькулией допускают ошибки в счете, связанные с дефек­том понимания разрядного строения числа либо с де­фектами представлений о направлении отсчитывания. Обе эти операции связаны с пространственным вос­приятием, Так, решая пример 54 — 17, больные часто получают 43 вместо 37, так как оставленное число «3» ими не вычитается, а прибавляется.

Умножение и деление — это те арифметические действия, где наиболее необходимо твердое понимание внутреннего состава числа, т. е. что число 75 может быть, например, расчленено на три равных числа 25 + 25 + 25 и т. д. Именно этот процесс на­рушается при теменной акалькулии. У больных неред­ко оказывается нарушенной даже упроченная в опы­те таблица умножения. Все описанные дефекты могут быть усугублены речевыми нарушениями, протекаю­щими в синдроме либо афферентной моторной, либо семантической афазии.

В вопросе взаимосвязи первичной акалькулии с разными формами афазии следует обратить внима­ние прежде всего не на поверхностную взаимосвязь первичной акалькулии и семантической афазии. В са­мом деле, при семантической афазии, в синдроме которой протекает первичная акалькулия, централь­ным дефектом является нарушение понимания зна­чения и смысла не отдельных слов, а слов, вступив­ших в определенные связи и отношения. Тот же дефект — нарушение понимания количественной стороны цифровых знаков, когда они находятся в системных отношениях, во взаимосвязи — разряд­ность, внутренний состав числа (взаимосвязь отдель­ных его составляющих), — лежит в основе первич­ной акалькулии, при которой понимание значения отдельных простых чисел не нарушено. Восстанови­тельное обучение в этом случае идет совместно с восстановлением речи, высших уровней ее органи­зации, где значение и смысл слова зависят от стро­ения предложения или текста.