Методы восстановительного обучения

Восстановительное обучение при первичной акаль­кулии исходит из знания ее природы и направлено на восстановление понимания состава числа и осознания его разрядного строения. С этой целью с помощью специальной программы с больными отрабатывается система десятка и понятие дополнительного числа методом соотнесения реальных предметов, их различ­ной группировки с соответствующими числами (или предметно-числовой метод). Больному дается опреде­ленное количество предметов или их заменителей — палочек (или фишек и т. п.) и ряд карточек с написанными на них цифрами, с которыми он должен произ­водить операции, указанные в программе. (1. Разбейте все количество палочек на две равные группы. 2. По­считайте, сколько палочек в каждой группе. 3. Найди­те карточки с соответствующими числами. 4. Положи­те их на каждую группу. 5. Скажите, сколько таких чисел находится в заданном числе. 6. Запишите в тет­радь, из каких чисел состоит заданное число.)

Затем в программе меняется лишь пункт 1, в кото­ром теперь требуется разбить все палочки на две не­ равные группы, а все остальные операции — прежние.

Такую работу проводят с числами не только перво­го, но и второго и т. д. десятков. Работа с опорой на реальные предметы (палочки) идет лишь в самом нача­ле и на уровне первого десятка. Дальнейшая работа над анализом состава числа проводится методом соотнесе­ния заданного числа с его искомыми составляющими числами. На карточках обозначены числа; перед боль­ным кладется карточка с заданными числами, он дол­жен подобрать к ней все возможные комбинации чисел, из которых можно составить заданное число. Серия подобных операций позволяет восстановить осознание состава числа, взаимосвязь между числами и умение свободно оперировать ими (карточно-числовой метод).

Параллельно с работой над составом числа ведет­ся восстановление понимания разрядного строения чисел. С этой целью идет длительная работа по восста­новлению: 1) наименования чисел, начиная со второго десятка, 2) осознания связи наименования числа с его разрядностью, с целью усвоения больными, что уже наименование числа указывает на его разрядность и направление чтения наименования указывает на на­правление уменьшения разрядов (23 — двадцать +три, 154 — сто пятьдесят (ков) + 4). Исключение составляет второй десяток (11 — один-на-дцать (десять)). Восста­новление понимания связи наименования числа с его разрядным строением используется в качестве спо­соба восстановления понимания разрядного строения числа — разрядов, их направления в записи, их коли­чественных взаимоотношений. Здесь решается зада­ча соотнесения слова — наименования числа с его разрядным строением и количественной взаимозави­симостью разрядов между собой. С этой целью используются «опосредованные методы» — метод фи­шек, «табличный» метод и другие, которые замещают собой разряды и их количественное выражение: спи­чечный коробок — это «сотня предметов», или разряд сотен, пуговица — «десять предметов», или разряд десятков, спички — единицы (см. табл. 2).

Оперирование с этими фишками, соотнесение их с числами раскрывает и материализует пространственное соотношение разрядов и классов, зависимость количества от места, позиции цифры, позволяет опосредствованно на развернутом материализованном уровне восстановить и усвоить понятие разрядного строения числа. Закреп­ляется понимание разрядного строения числа и опери­рование с числами с помощью таблицы (табл. 1), в кото­рой обозначаются классы, разряды и связь наименования числа с его разрядным строением («табличный метод»).

Таблица 1

 

 

 

 

	Класс тысяч		Класс единиц	Число
сотни	Десятки	единицы	сотни	десятки	единицы
-	-	-	-
-	-	-

Таблица 2

Сотни	Десятки	Единицы
		III
	ОО	II
7 1	-18

Больной выполняет последовательную серию операций (программу), которая способствует осозна­нию зависимости количественного значения числа от того места (позиции), которое оно занимает в ряду чисел и в разряде. Ему дается набор карточек с циф­рами и число, которое он должен получить, расста­вив соответствующим образом эти цифры. С помо­щью этих операций у больных восстанавливается понимание зависимости количественного значения цифр от их места в разрядной сетке или, что то же, в пространстве.

Специальная работа над восстановлением наиме­нования числа (теменная акалькулия нередко сопро­вождается амнезией на название числа) также весьма облегчает восстановление осознания разрядной струк­туры числа, так как наименование числа отражает эту структуру. Восстановление наименования числа, в том числе и наименований круглых чисел, идет путем рас­крытия состава числа, отраженного в его имени (на­пример, 21 = два-дцать (десятка) + один = двум де­сяткам + одной единице; 30 = три-дцать (десятка) = 10 + 10 + 10). В этих упражнениях больной усваивает, во-первых, что число строится слева направо и самые большие разряды стоят слева, а уменьшение числа идет направо (ср.: 25, 105, 1660 и т. д.), и, во-вторых, что каждый класс и разряд имеют свое словесное обозна­чение («речевой метод») (см. табл.).

В восстановительном обучении применяется боль­шое количество методов восстановления понимания разрядности числа, и все они направлены на восста­новление понимания больными зависимости значения знака (цифры) от его места в пространстве. Восстанов­ление состава числа и его разрядного строения явля­ется фундаментом для восстановления способности к счету, т. е. к выполнению счетных операций.

Восстановление счетных операций является само­стоятельной и одной из важнейших задач при первич­ной акалькулии.

Обучение больных счетным операциям начинает­ся уже при работе над восстановлением понятия чис­ла. Здесь больные обучаются расчленению числа на составные части, дополнению числа в пределах десят­ка (округленно), обучаются и основному отношению к разрядному строению числа. Все это создает нужные условия для восстановления счетных операций.

При специальном обучении счетным операциям особое внимание уделяется отработке процесса развер­тывания вовне состава арифметического действия. Дело в том, что эти больные не всегда оказываются в состо­янии осознанно расчленить арифметическое действие на составляющие его операции. Поэтому больных сначала обучают «округлению» чисел, пониманию взаимо­действия между слагаемыми (при сложении) и между уменьшаемым и вычитаемым (при вычитании). Больно­го обучают операции расчленения вычитаемого на два составных числа (35 — 16=: 16 = 10 + 6 или 16 = 20 — 4), обучают порядку следования операций: 1) ок­ругление, 2) вычитание (или прибавление) первой со­ставной части, 3) вычитание (или прибавление) второй составной части. Обучение идет с помощью написан­ной программы. Обучение решению арифметических примеров начинается с максимально развернутого и вы­несенного вовне действия, с опорой на внешние, мате­риализованные средства — схемы, записи и с помощью громкой речи — проговаривания. Позже действие вы­читания (или сложения) сокращается по составу опера­ций, постепенно переводится с уровня громкой речи на уровень шепотной речи и речи «про себя».

При восстановлении умения вычитать (или сла­гать) с переходом через десяток больной уже понима­ет, что при выполнении этих действий второе число (вычитаемое или слагаемое) нужно разбить на два составляющих его числа, одно из которых будет равно количеству единиц уменьшаемого или первого слага­емого (25 — 8; 8 = 5 + 3), а затем последовательно ввести их в соответствующие операции (25 —5 = 20; 20 — 3 = 17). Чтобы обучить этому способу арифметичес­кого счета, имеются специальные карточки, на кото­рых обозначены нужные операции, и их последова­тельность в полном объеме, затем — в сокращенном. На карточки вписываются те операции, которые боль­ной должен последовательно выполнить.

Сбоку и сверху на карточке есть обозначение, ко­торое фиксирует внимание больного на том, что вто­рая и третья операции — вычитание.

При восстановлении арифметических действий умножения и деления применяется тот же методичес­кий принцип разложения целостного, свернутого акта на составляющие его операции с последующим сокра­щением, интериоризацией и автоматизацией его вы­полнения.

Параллельно с восстановлением способов решения арифметических примеров идет работа над восстанов­лением понимания направления счета. Сложение неко­торыми субъектами переживается (осознается) как дви­жение вперед (вправо ->), а вычитание — как движение назад (влево ^-). Нужно закрепить эти пространствен­ные переживания больного в специальных схемах на­правления счета в пространстве.

Ниже приведем пример первичного нарушения счета.

Больной Б., ист. б. № 34365,40 лет, образование высшее, пе­дагог, перенес нарушение мозгового кровообращения в системе средней мозговой артерии слева. Поступил на восстановительное обучение. Нейропсихологическое обследование обнаружило синдром семантической афазии, остаточные явления афферентной моторной, расстройства пространственного праксиса и гнозиса, акалькулию. У больного в клинической картине акалькулии обнаруживались трудности понимания количе­ственного значения чисел, дефекты их называния, де­фекты понимания разрядного строения числа, грубые нарушения счетных операций, особенно с переходом через десяток.

В психологической картине нарушения обнаружено на­рушение понятия числа. Каждое число больной пони­мал как целое, не разложимое на составные части. Пол­ностью отсутствовало понимание состава числа: он не мог ответить на вопрос, из каких чисел состоит данное ему число, или на какие числа его можно разложить — уже в пределах первого десятка (5 = 2 и 3; 1 и 4; 3 и 2 и т. д.). Счет десятками ему также был недоступен — у него отсутствовало понимание того, что 20, например, состоит из двух десятков (10 и 10). У больного полнос­тью нарушено системное строение числа, нарушено оперирование собственно числом, отвлеченным от предметного его содержания. Он мог понять, что 3 ябло­ка и 2 яблока будет 5 яблок, но ему было недоступно понимание того, что число 5 — это 3 и 2 или 2 и 3. Узнава­ние и называние цифр также было дефектным. Больной постоянно ошибался и в узнавании и в назывании таких цифр, как 6 и 7, 12 и 20, 9 и 10, 6 и 4, 7 и 4, 40 и 70. Эти дефекты были вторичными, в их основе лежали сенсомоторные дефекты речи. Однако дефект распознава­ния, называния и количественной оценки чисел имел в своей основе и второй радикал — расстройство понима­ния разрядного строения числа и его записи. Например, он мог спутать числа 15 и 50, вместо 19 больной мог на­звать и написать и 900 и 90; вместо числа 13 — 30, вместо 16 — 60 и т. д. Эти замены являются результатом двух радикалов — речевых расстройств и дефекта понима­ния разрядного строения числа. Последний радикал мог выступать и самостоятельно. Так, число 110 больной за­писывал как 10010, а число 156 — как 10056 и т. д. Чтение и оценка чисел с нулями представляли непреодолимую трудность для больного. Так, число 140 он оценивал как 104: «100... четыре... а этот нуль не знаю». Естественно, что такое грубое нарушение понятия о числе — его составе, разрядности — не могло не при­вести к грубому нарушению счетных операций. У больного оказались нарушенными все четыре дей­ствия — умножение, деление, сложение и вычитание. Особую трудность для него представляли операции с переходом через десяток. Так, решая пример «27 — 9», больной долго думал над тем, что делать с оставшейся единицей, какую произвести операцию — сложение или вычитание (27 - 10 = 17, 17 + 1 или 17 - 1), и неуверенно написал 27 — 9 = 19. Выполнение счетных операций было полностью деавтоматизированным и осознанным процессом, требовавшим от больного зна­чительного времени.

Анализ нарушения счета у этого больного показал, что в основе его акалькулии лежит нарушение пространственного фактора, а центральным дефектом является нарушение понятия о числе.

Восстановительное обучение больного продолжа­лось с перерывами в течение 2,5 лет. Первые 1,5 меся­ца обучения все усилия были направлены на восста­новление речи. За этот период больной научился раскладывать числа натурального ряда в пределах первого десятка. Некоторые числа из этого ряда боль­ной узнавал со слуха и мог их назвать. Однако назы­вание чисел шло лишь «от ряда» и было нестойким. Специальное обучение счету привело к значительно­му эффекту. К концу восстановительного обучения больной правильно и быстро выполнял задание по раз­ложению числа на составные элементы. Напишите, из каких чисел состоят следующие числа: 5, 2, 3, 6, 8, 9, 10. Больной правильно выполняет это задание. А ка­ким другим способом можно получить число 10? Боль­ной пишет: 20 - 10 = 10, 15 - 5 = 10, 2 х 5 = 10. Больному предлагается решить пример на умножение (15 х 5) развернутым способом. Он пишет:

+ 15 = 75

А как проверить правильность решения? «Это нужно так: 75: 5 = 15».

Если в начале обучения примеры на деление боль­ной решал в среднем за 5 минут 45 секунд (72: 8 =; 63: 7 =; 56: 8=), то в конце обучения эти операции выполнялись в среднем за 10 — 15 с. Такой же эффект был получен и в работе над восстановлением других арифметических операций. Если в начале обучения один пример на вычитание (66 — 17) занимал 2 мин. 40 с, то в конце обучения больной устно выполнял по­добные операции в среднем за 10— 12 с. без ошибок.