Хронические формы лекарственных поражений печени

Опорные диагностические критерии:

• Указания в анамнезе о длительных непрерывных курсах лекарственной терапии, сочетанном применении разных лекарственных препаратов, наркотических средств;

• Указания о непереносимости лекарственных средств в прошлом, признаки аллергизации организма;

• Старший и пожилой возраст больных;

• Другие внепеченочные признаки лекарственной болезни (высыпания, зуд кожных покровов, налет на слизистой оболочке ротоглотки и др.);

• Скудные клинические проявления гепатита (умеренная гепатомегалия без увеличения селезенки, чаще без желтухи или незначительной желтухой, слабые признаки интоксикации);

• Небольшое повышение АлАТ;

• Развитие лекарственного гепатитоподобного синдрома - побочное действие особенно таких средств как: метилдофы, метотрексата, изониазида, карбамазепина, параццетамола, ниаламида, хлорбутила;

• Развитие лекарственного стеатогепатита (ожирение печени) - побочное действие тетрациклина, амиодарона;

• Развитие лекарственного холестаза - побочное действие аминазина, фурадонина, пероральных контрацептивов (с угрозой малигнизации), метандростенолона.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ

Острый алкогольный гепатит

Опорные диагностические критерии:

• Алкогольный диагноз (ближайший или отдаленный тяжелый запой);

• Отсутствие парентерального эпиданамнеза и контакта с желтушным больным;

• Признаки предшествующей патологии печени (гепатоз, цирроз, хронический гепатит): суховатая кожа с землистым оттенком, трофические расстройства, «сосудистые звездочки» на кожных покровах, метеоризм, расширенные вены передней стенки живота, пальмарная эритема, пастозность голеней;

• Желтуха умеренная, не сопровождается кожным зудом (лишь у 10%
больных имеются явления холестаза), гепатолиенальный синдром;

• Другие проявления алкогольной болезни (сниженный интеллект, сни­жение психоэмоциональной деятельности, красные прожилки на лице вокруг носа, склерит, слезящиеся глаза, характерный речевой набор, тремор пальцев рук, некоординированные порывистые движения, шат­кая походка, вид старше своего возраста, необъективная оценка своего состояния, неопрятная внешность, запах алкоголя);

• Диффузные боли в правом подреберье или эпигастрии, нередко интенсивные;

• Умеренное повышение температуры тела (у 40% больных постоянная или ремиттирующая лихорадка), возможна выраженная лихорадка (у 30% больных температура повышается до 40°С) длительность лихорадки может быть до 2-х недель;

• Анорексия, тошнота, рвота в фазе желтухи;

• В крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, у 50% больных выявляется анемия;

• Относительно меньшая выраженность гипертрансаминаземии (билирубино-ферментная диссоциация);

• Повышение гамма-глутамилтранспептидазы;

• Отсутствие цикличности течения;

• Отрицательные результаты индикации маркеров активной репликации HBV, HСV;

• Повышенное содержание секреторных иммуноглобулинов класса А, увеличение С-реактивного белка.

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АЛКОГОЛЬНЫХ

ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Опорные диагностические критерии:

• Алкогольный анамнез (ближайший и отдаленный);

• Повторные эпизоды острого гепатита;

• Опорные признаки алкогольной болезни (гастрит, диарея, полиневрит, миокардиодистрофия, психические расстройства и др.);

• Признаки синдрома абстиненции (психомоторное возбуждение, тремор конечностей, неадекватное поведение, выраженная потливость кожных покровов, бледность с акроцианозом);

• Выраженная гепатомегалия, возможно увеличение селезенки, сосудистые «звездочки», пальмарная эритема;

• Постоянное отсутствие аппетита, дефицит массы тела;

• Выявление факта несбалансированного питания с дефицитом животного белка, авитаминоз (особенно группы В);

• Тенденция к повышению СОЭ;

• Относительно небольшое повышение АлАТ;

• Увеличение фермента гамма-глутаминтранспептидазы

После исключения всех других печеночных желтух, обусловленных большим числом как инфекционных, так и неинфекционных болезней, Вы, наконец, установили или предположили, что у больного действительно вирусный гепатит и, следовательно, на основании особенностей эпидемио­логического анамнеза, инкубационного, и преджелтушного периодов, син­дромов желтушного периода клинически предполагаете принадлежность вирусного гепатита к группе кишечных или кровяных инфекций. К "кишечной" группе инфекций относятся вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи инфекции: вирусный гепатит А, вирусный гепатит Е.

К "кровяным" инфекциям относятся вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи: вирусный гепатит В, вирусный гепатит С, вирусный гепатит Д, вирусный гепатит F, вирусный гепатит G.

Кроме определения вида гепатита по этиологическому фактору, практи­ческий врач может установить вариант клинического проявления заболе­вания. Острый вирусный гепатит может протекать в манифестных формах (желтушные и безжелтушные) и инаппарантных (субклинических), при которых клинические симптомы полностью отсутствуют. Безжелтушные и субклинические варианты обычно бывают легкой степени тяжести.

Желтушный вариант болезни по степени тяжести подразделяется на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы.

Тяжесть заболевания определя­ется выраженностью симптомов интоксикации, интенсивностью желтухи, увеличением печени, геморрагическими проявлениями и лабораторными показателями: содержанием билирубина, протромбина, сулемового титра и т.д. (см. приложение 3). Как и при других инфекционных заболеваниях, тяжесть гепатита можно оценить только на высоте заболевания, когда все симптомы, свойственные этой инфекции, достигают максимального разви­тия, при этом необходимо принимать во внимание и тяжесть состояния больного в преджелтушный период.

Течение вирусного гепатита может быть острым (процесс продолжается до 3 месяцев), затяжным (от 3 до б месяцев), хроническим (более 6 месяцев). При гладком течении вирусного гепатита наступает полное восстановление структуры и функции печени. В противном случае могут быть обострения или рецидивы процесса, развиваются осложнения со стороны желчных путей, либо острая печеночная энцефалопатия.

Часть 2

Вирусные гепатиты