Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом по

ГОУ ВПО

«Красноярский государственный медицинский

университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Министерства здравоохранения и социального развития»

Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО

 

 

Тихонова Е.П., Кузьмина Т.Ю.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Учебное пособие для врачей

Красноярск

 

 

УДК 616.3-002.1 (075.8)

ББК 54.13

Т 46

 

 

Тихонова Е.П. Вирусные гепатиты: учебное пособие для врачей, клинических интернов и клинических ординаторов/ Е.П. Тихонова, Т.Ю. Кузьмина. – Красноярск: тип. КрасГМУ.- 2011. – 150 с.

 

В учебном пособии представлены данные о распространенности, этиологической структуре, эпидемиологии вирусных гепатитов. Выделены опорно-диагностические признаки и дифференциально-диагностические критерии вирусных гепатитов с различными механизмами инфицирования. С учетом последних достижений в области гепатологии представлены современные возможности диагностики и лечения как острых, так и хронических вирусных гепатитов. Пособие иллюстрировано фотографиями, таблицами, схемами. Для самостоятельной подготовки и самоконтроля пособие включает тестовый контроль и ситуационные задачи по рассматриваемым вопросам.

Учебное пособие предназначено для интернов клинических ординаторов, и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования, по специальностям: «инфекционные болезни», «гастроэнтерология», «общая врачебная практика (семейная медицина)».

 

 

Рецензенты:

Зав. кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии, д.м.н., проф. Л.И.Ратникова

Зав. кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета, д.м.н., проф.И.В.Малов

 

Утверждено УМО (протокол № 317-29/179 от 15. 04. 2011 г.)

КрасГМУ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение. Общая характеристика вирусных гепатитов
Часть 1. Дифференциальная диагностика желтух
Типы желтух
Острые поражения печени при глистных инвазиях
Желтухи беременных
Лекарственные поражения печени
Поражения печени, связанные с употреблением алкоголя
Часть 2. Вирусные гепатиты
Клинические формы вирусных гепатитов
Классификация вирусных гепатитов
Диагностика вирусных гепатитов
Вирусный гепатит А
Вирусный гепатит Е
Вирусный гепатит В
Вирусный гепатит С
Вирусный гепатит D
Вирусные гепатиты G, F, SEN, TTV
Особенности течения вирусных гепатитов
Вирусный гепатит у лиц пожилого возраста
Вирусный гепатит и туберкулез
Вирусный гепатит и наркомания
Вирусный гепатит и ВИЧ - инфекция
Вирусный гепатит и сахарный диабет
Вирусные гепатиты и беременность
Острая печеночная энцефалопатия
Хронические вирусные гепатиты
Клинические признаки хронического гепатита
Внепеченочные проявления при хронических вирусных гепатитах В и С
Методы диагностики хронических вирусных гепатитов
Лечение вирусных гепатитов
Базисная терапия
Патогенетическая терапия
Противовирусная терапия
Коррекция нежелательных явлений противовирусной терапии
Лечение острой печеночной энцефалопатии
Что необходимо знать врачу общей практики о долечивании реконвалесцентов вирусных гепатитов
Профилактика вирусных гепатитов
Рекомендуемая литература
Тестовые задания для самоконтроля
Ситуационные задачи
Эталоны ответов
Приложения

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АН – аналоги нуклеоз(т)идов

АЛТ (АлАТ) – аланиновая аминотрансфераза

АСТ (АсАТ) – аспартат аминотрансфераза

ВГ – вирусный гепатит

ВГА – вирусный гепатит А

ВГВ – вирусный гепатит В

ВГС – вирусный гепатит С

ВГD – вирусный гепатит D

ГКЦ – гепатоцеллюлярная карцинома

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФН - интерферон

ОВГ – острый вирусный гепатит

РНК – рибонуклеиновая кислота

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХВГВ – хронический вирусный гепатит В

ХВГС – хронический вирусный гепатит С

ХВГD – хронический вирусный гепатит D

ЦП – цирроз печени

НАV - вирус гепатита А

НВV - вирус гепатита В

НСV - вирус гепатита С

НDV - вирус гепатита D

 

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Одной из наиболее актуальных проблем современной инфектологии и медицины в целом является изучение вирусных гепатитов.

В структуре регистрируемой инфекционной заболеваемости в Российской Федерации и Красноярском крае вирусные гепатиты занимают четвертое место после острых инфекций верхних дыхательных путей, острых кишечных инфекций, паразитарных заболеваний. В последние годы вирусные гепатиты стали не только медицинской, но и приоритетной социальной проблемой.

Большое медицинское и социальное значение вирусных гепатитов для РФ определяют: сохранение довольно высокого уровня заболеваемости 2,7 и 2,24 на 100 тыс. населения для острого гепатита В и С соответственно, имеет место высокий риск хронизации данной инфекции, распространение заболевания среди молодого трудоспособного населения и конечно же, рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами. Так заболеваемость ХВГ увеличилась более в 2 раза: с 23,6 ⁰/₀₀₀₀ до 54,7 ⁰/₀₀₀₀; при этом заболеваемость ХВГС с 2002 по 2008 гг. увеличилась с 30,7⁰/₀₀₀₀ до 39,1⁰/₀₀₀₀, а заболеваемость ХВГВ напоминает «плато», т.е. находится примерно на одном уровне (около 14,0 на 100 000). Эта тенденция сохраняется и сегодня. Возможно, эти данные являются следствием улучшения диагностики хронических гепатитов, но также и объективно отражают неблагоприятную эпидемическую ситуацию с распространением гемоконтактных вирусных гепатитов в XXI веке.

Показатель заболеваемости острыми вирусными гепатитами на территории Красноярского края имеет тенденции к снижению и составил в 2010 году 11,2 на 100 тысяч населения (в 2009 г. – 14,8), заболеваемость же хроническими вирусными гепатитами также остается стабильно высокой за последние 5 лет - до 62,3 на 100 тысяч населения, что выше аналогичных показателей по Российской федерации в целом.

В структуре заболевших - 22,5% наркоманов, в 14% случаев вирусным гепатитом В болели медицинские работники (хирурги, врачи скорой помо­щи, патологоанатомы, медицинские сестры). Кроме этого, следует отме­тить, что вирусными гепатитами, особенно вирусным гепатитом В, чаще болеют лица молодого возраста, т. е. до 30 лет.

Сейчас к ней относятся с иных, чем в недавнем прошлом, по­зиций. Изменились трактовка этиологии, патогенеза и лечения острых вирусных гепатитов, растет количество хронических форм заболевания, отмечается новый подход к проблеме диагностики, лечения хронических вирусных гепатитов и циррозов печени. В связи с этим особое значение приобретает осведомленность медицинских работников (врачей общей практики, гастроэнтерологов, гепатологов, инфекционистов, врачей – лаборантов, эпидемиологов) в вопросах диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов.

В данном методическом пособии нашли отражение вопросы современного подхода к классификации вирусных гепатитов, ранней и дифференциаль­ной диагностике различных этиологических форм заболеваний. Излагается раздел особенностей течения вирусных гепатитов на фоне сахарного диа­бета, туберкулеза, беременности, наркомании и у пожилых людей. На со­временном уровне даны рекомендации по лечению больных, в том числе в домашних условиях и в стационаре. Подробно излагается ведение больных с острой печеночной энцефалопатией.

Полагаем, что данное пособие окажет помощь в изучении представляемого раздела инфектологии врачам, клиническим ординаторам, интернам и поможет избежать ошибок в диагностике и лечении вирусных гепатитов.

Часть 1

ТИПЫ ЖЕЛТУХ.

Выделение типа желтух по месту локализации первичного нарушения пигментного обмена весьма условно, однако, такой подход существенно облегчает план целенаправ­ленного обследования больного и служит обоснованием необходимости проведения дифференцированной терапии.

Надпеченочные жeлmyxu возникают в результате усиленного гемолиза эритроцитов, поэтому их обычно называют гемолитическими. Одним из главных признаков надпеченочной желтухи является гипербилирубинемия за счет свободного билирубина. Важным клиническим признаком является то, что отсутствует ахолия, наоборот, отмечается плеохромия желчи и темная окраска кала и мочи. Желтуха кожи умеренная или слабая, даже в момент криза, на бледном фоне кожи. Печень и селезенка могут быть уве­личенными и, что очень важно, селезенка увеличена более значительно и плотной консистенции. При исследовании периферической крови отмечается тенденция к анемизации, увеличение количества ретикулоцитов, иногда выявляются изме­ненные формы эритроцитов.

Объективные затруднения могут возникнуть при проведении диффе­ренциальной диагностики ВГ с подпеченочными желтухами, возникаю­щими вследствие механического препятствия нормальному оттоку желчи. Анализируя истории болезни больных, госпитализированных в инфекци­онное отделение с подозрением на вирусный гепатит, мы убеди­лись, что ошибки в диагностике механической желтухи возникают, как правило, лишь на догоспитальном этапе и часто обусловлены недооценкой анамнестических данных (табл. 1).

Таблица №1

ЖЕЛТУХИ БЕРЕМЕННЫХ

Желтуха у беременных женщин является симптомом, который может возникнуть в результате различных заболеваний, присоединившихся к беременности или обусловленные ею. В частности, у беременных часто наблюдается холедохолитиаз, так как в крови и желчи повышаются уровни холестерина и наблюдается замедление опорожнения желчного пузыря

Ранний токсикоз беременных

Опорные диагностические критерии:

• Токсикоз часто развивается на фоне заболеваний легких, сердца, гениталий;

• Неукротимая рвота, не сопровождающаяся признаками тяжелой интоксикации;

• Самочувствие больных в интервалах между рвотными актами страдает мало, аппетит сохранен;

• Рвота пролонгированная (недели-месяцы), ОПЭ не развивается;

• Желтуха выражена слабо, характерно развитие анемии;

• Часто выявляются признаки обезвоживания;

• Потеря массы тела за короткий период времени;

• Печень и селезенка обычно не увеличены;

• При биохимическом исследовании крови - билирубинемия небольшая, активность АЛТ в пределах нормы или незначительно увеличена.

• В моче выявляется ацетон.

Холестатический гепатоз

Опорные диагностические критерии:

• Длительный кожный зуд до появления желтухи;

• Желтуха неяркая, преходящая;

• Признаки интоксикации отсутствуют;

• Печень и селезенка не увеличены;

• При биохимическом исследовании крови - небольшая билирубинемия, активность АЛТ в пределах нормы или незначительно увеличена, повышен уровень холестерина и щелочной фосфатазы;

• После родоразрешения быстрое исчезновение клинических симптомов и нормализация биохимических показателей крови;

• Отсутствие характерных для ВГ эпидемиологических данных;

• Специфические маркеры ВГ отсутствуют.

Острый алкогольный гепатит

Опорные диагностические критерии:

• Алкогольный диагноз (ближайший или отдаленный тяжелый запой);

• Отсутствие парентерального эпиданамнеза и контакта с желтушным больным;

• Признаки предшествующей патологии печени (гепатоз, цирроз, хронический гепатит): суховатая кожа с землистым оттенком, трофические расстройства, «сосудистые звездочки» на кожных покровах, метеоризм, расширенные вены передней стенки живота, пальмарная эритема, пастозность голеней;

• Желтуха умеренная, не сопровождается кожным зудом (лишь у 10%
больных имеются явления холестаза), гепатолиенальный синдром;

• Другие проявления алкогольной болезни (сниженный интеллект, сни­жение психоэмоциональной деятельности, красные прожилки на лице вокруг носа, склерит, слезящиеся глаза, характерный речевой набор, тремор пальцев рук, некоординированные порывистые движения, шат­кая походка, вид старше своего возраста, необъективная оценка своего состояния, неопрятная внешность, запах алкоголя);

• Диффузные боли в правом подреберье или эпигастрии, нередко интенсивные;

• Умеренное повышение температуры тела (у 40% больных постоянная или ремиттирующая лихорадка), возможна выраженная лихорадка (у 30% больных температура повышается до 40°С) длительность лихорадки может быть до 2-х недель;

• Анорексия, тошнота, рвота в фазе желтухи;

• В крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, у 50% больных выявляется анемия;

• Относительно меньшая выраженность гипертрансаминаземии (билирубино-ферментная диссоциация);

• Повышение гамма-глутамилтранспептидазы;

• Отсутствие цикличности течения;

• Отрицательные результаты индикации маркеров активной репликации HBV, HСV;

• Повышенное содержание секреторных иммуноглобулинов класса А, увеличение С-реактивного белка.

ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Опорные диагностические критерии:

• Алкогольный анамнез (ближайший и отдаленный);

• Повторные эпизоды острого гепатита;

• Опорные признаки алкогольной болезни (гастрит, диарея, полиневрит, миокардиодистрофия, психические расстройства и др.);

• Признаки синдрома абстиненции (психомоторное возбуждение, тремор конечностей, неадекватное поведение, выраженная потливость кожных покровов, бледность с акроцианозом);

• Выраженная гепатомегалия, возможно увеличение селезенки, сосудистые «звездочки», пальмарная эритема;

• Постоянное отсутствие аппетита, дефицит массы тела;

• Выявление факта несбалансированного питания с дефицитом животного белка, авитаминоз (особенно группы В);

• Тенденция к повышению СОЭ;

• Относительно небольшое повышение АлАТ;

• Увеличение фермента гамма-глутаминтранспептидазы

После исключения всех других печеночных желтух, обусловленных большим числом как инфекционных, так и неинфекционных болезней, Вы, наконец, установили или предположили, что у больного действительно вирусный гепатит и, следовательно, на основании особенностей эпидемио­логического анамнеза, инкубационного, и преджелтушного периодов, син­дромов желтушного периода клинически предполагаете принадлежность вирусного гепатита к группе кишечных или кровяных инфекций. К "кишечной" группе инфекций относятся вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи инфекции: вирусный гепатит А, вирусный гепатит Е.

К "кровяным" инфекциям относятся вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи: вирусный гепатит В, вирусный гепатит С, вирусный гепатит Д, вирусный гепатит F, вирусный гепатит G.

Кроме определения вида гепатита по этиологическому фактору, практи­ческий врач может установить вариант клинического проявления заболе­вания. Острый вирусный гепатит может протекать в манифестных формах (желтушные и безжелтушные) и инаппарантных (субклинических), при которых клинические симптомы полностью отсутствуют. Безжелтушные и субклинические варианты обычно бывают легкой степени тяжести.

Желтушный вариант болезни по степени тяжести подразделяется на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы.

Тяжесть заболевания определя­ется выраженностью симптомов интоксикации, интенсивностью желтухи, увеличением печени, геморрагическими проявлениями и лабораторными показателями: содержанием билирубина, протромбина, сулемового титра и т.д. (см. приложение 3). Как и при других инфекционных заболеваниях, тяжесть гепатита можно оценить только на высоте заболевания, когда все симптомы, свойственные этой инфекции, достигают максимального разви­тия, при этом необходимо принимать во внимание и тяжесть состояния больного в преджелтушный период.

Течение вирусного гепатита может быть острым (процесс продолжается до 3 месяцев), затяжным (от 3 до б месяцев), хроническим (более 6 месяцев). При гладком течении вирусного гепатита наступает полное восстановление структуры и функции печени. В противном случае могут быть обострения или рецидивы процесса, развиваются осложнения со стороны желчных путей, либо острая печеночная энцефалопатия.

Часть 2

Вирусные гепатиты

На госпитальном этапе.

Диагноз врача приемного покоя звучит примерно также, но с предполагаемым видом вирусного гепатита (по этиологическому фактору), степени тяжести заболевания, поскольку от этого будет зависеть тактика ведения и лечение больного. Схема эпидемиологического анамнеза (см. приложение 2). Если лечащий врач в первые 2-3 дня госпитализации окончательно не может расшифровать этиологию вирусного гепатита, он выставляет предполагаемый диагноз: имеет место вирусный гепатит, возможно А, желтушная форма, определяет степень тяжести. При получении результатов иммунологического исследования на маркеры вирусных гепатитов окончательно расшифровывается этиология вирусного гепатита. Выносятся фоновые и сопутствующие заболевания.

Например: Вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести; сопутствующее заболевание: синдром зависимости то наркотических веществ.

Если развивается обострение или рецидив, острая печеночная энцефалопатия, функциональные или воспалительные заболевания желчных путей, внепеченочные поражения, то в диагнозе указывается дата или день, на который они возникли.

Перед выпиской из стационара определяется длительность и характер течения (острое, затяжное, хроническое, наличие осложнений). Если диагностируется одномоментно 2 или 3 вирусных гепатита, то врач должен определить, что это: ко - инфицирование или супер - инфицирование.

Супер - инфицирование – последовательное заражение двумя и более возбудителями. Супер- инфицирование может проходить на фоне хронической инфекции или вирусоносительства, вызванного первым возбудителем.

Ко - инфицирование – одновременное заражение двумя и более возбудителями. Термин «ко-инфекция» имеет отношение к комбинации гепатитов D и В, возбудители которых могут одновременно попадать в восприимчивый организм.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА

Для окончательной расшифровки диагноза необходимо определить диагностические маркеры вирусных гепатитов: антигены и антитела, РНК или ДНК вирусов, выявление которых позволяет установить этиологию вирусного гепатита и/или присутствие вируса, характеризовать течение инфекции, прогнозировать ее исход, судить о предыдущей встрече с вирусом, вызывающим гепатит или о наличие поствакцинального иммунитета (таб.3)

Таблица № 3

Маркеры вирусных гепатитов

Маркер	Характеристика	Клиническое значение
Маркеры вирусного гепатита А
HAV-РНК	РНК вируса гепатита А	Маркер наличия и репликации вируса гепатита А; появляются в инкубационном периоде сохраняются 2-3 недели.
Анти HAV IgM	Антитела класса М к вирусу гепатита А	Маркер острой инфекции ВГА, появляются в инкубационном периоде, достигают максимальных цифр на высоте желтухи, затем посте­пенно в течение 1-2 месяцев снижаются и через 6-8 месяцев исчезают.
Анти HAV IgG	Антитела класса G к вирусу гепатита А	Маркер, свидетельствующий о предыдущей встрече с вирусом гепатита А и об иммунитете к этой инфекции; появляются на 3-4 неделе болезни, интенсивно нарастают ко 2-3 месяцу, максимум через 4-6 месяцев; сохраняются длительное время.
HAV-Ag (в фекалиях)		Маркер наличия вируса гепатита А
Маркеры вирусного гепатита В
HBV - DNA	ДНК вируса ГВ	Маркер наличия и репликации вируса; через 2 недели после инфицирования
HBsAg	Поверхностный антиген HBV	Основной маркер инфицированности HBV появляется через 3-5 недель после заражения. С 1-2 недели инкубационного периода до 4-6 недель разгара заболевания. Сохранение HBsAg более 6месяцев свидетельствует о хронизации заболевания.
HBeAg	Ядерный «Е» - антиген HBV	Указывает на активную репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность и высокий риск передачи вируса. Конец инкубационного периода до периода реконвалесценции.
HBcor Ag	Ядерный «cor» антиген	Маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется.
Анти HBcor (total) (HBcorAb)	Суммарные антитела к HBcor Ag	Важный диагностический маркер контакта с вирусом (острая, хроническая или перенесенная инфекция). Появляются в разгар заболевания, сохраняются длительное время.
IgM анти НBcor (HBcor IgM)	Антитела класса М к ядерному антигену	Маркер острой инфекции, при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени. Конец инкубационного периода спустя 1-2 недели после появления HBsAg, сохраняются весь период клинических проявлений (2-18 мес)
Анти HBeAg (HBeAb)	Антитела к «Е» антигену	Указывают на начало стадии реконвалесценции (исключение – мутантная форма HBV). 2-3 нед желтушного периода до 2-5 лет
Анти-HBsAg (HBsAb)	Протективные антитела к поверхностному антигену HBV	Указывают на начало стадии реконвалесценции (исключение – мутантная форма HBV). 2-3 нед желтушного периода до 2-5 лет
Анти-HBsAg (HBsAb)	Протективные антитела к поверхностному антигену HBV	Указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр от HBV – инфекции ≥10МЕ/л); появляются через 3-4 месяца после исчезновения HBsAg (от 3-4 недель до 1 года)
Маркеры вирусного гепатита D
HDV-РНК	РНК вируса гепатита D	Маркер наличия и репликации вируса гепатита D
Анти HDV AgM	Антитела класса М к вирусу гепатита D	Маркер активной репликации вируса гепатита D, острой инфекции; появляются вслед за HBsAg на 10-15 день заболевания и сохраняются до 3-4 месяцев
Анти HDVAg общие	Суммарные антитела к вирусу гепатита D	Появляются на 5-10 неделе заболевания Маркер, свидетельствующий о встрече с вирусом гепатита D, о возможном наличии вируса гепатита D
Маркеры вирусного гепатита С
HVС-РНК	РНК вируса гепатита С	Маркер наличия и репликации вируса гепатита С. Регистрируется через 1-2 недели после заражения
Анти HVС core AgM	Антитела класса М к вирусу гепатита С	Маркер активной репликации вируса гепатита С.
Анти HVС общие	Суммарные антитела к вирусу гепатита С	Маркер, свидетельствующий о контакте с вирусом гепатита С. Появляются на 20-150 день инфицирования (в среднем на 70 день)
Анти HVC к Core-, Е-, NS3		Появляются на самых ранних этапах заболевания
Анти HVC NS3, NS4		Высокий уровень антител этого класса может свидетельствовать о склонности к развитию хронического процесса, характеризует выраженность поражения печени
Анти HVC Core-, NS5		Ассоциировано с репликацией вируса
Маркеры вирусного гепатита G
HGV-РНК	РНК вируса гепатита G	Маркер наличия и репликации вируса гепатита G
Анти HGVAgM	РНК вируса гепатита G	Маркер наличия и репликации вируса гепатита G
Анти HGVAg общие	Суммарные антитела к вирусу гепатита G	Маркер, свидетельствующий о предыдущей встрече с вирусом гепатита G, о возможном наличии вируса гепатита G

 

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

Рис.3. Вирус гепатита А (электроннаямикрофотография)

1. Возбудитель гепатита А – РНК – содержащий вирус, относится к роду Hepatovirus, семейство Picornaviridae., не имеет оболочки. Выделено 6 генотипов вируса гепатита А и 7 подтипов, в человеческой популяции преобладающим является 1 А и 1 В генотипы и составляют 67% и 33%, соответственно, а также 3 генотип. В России регистрируется 1А генотип, реже генотип 3А.

Концентрация вируса в крови 10⁴-10⁵ /мл, в кале 10⁷-10⁹/г.

Вирус устойчив во внешней среде, при комнатной температуре сохраняется в течение нескольких недель, не погибает при нагревании до 60°С, под действием кислот, эфира. Полная инактивация вируса происходит при кипячении, обработке хлорамином, автоклавировании, УФ-излучении.

2. Механизм передачи вируса – фекально – оральный;

3. Пути передачи – контактно-бытовой, пищевой, водный;

4. Сезонность – рост заболеваемости в летне-осенний и весенний (февраль – март) периоды;

5. Инкубационный период – от 7 до 50 дней, чаще в пределах 15-30 дней;

6. Преджелтушный период обычно не превышает 3-5 дней, протекает по гриппоподобному, диспепсическому, астеновегетативному или смешанному вариантам, а именно: в 20% случаев наблюдается слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, рвота; в 75-80% случаев отмечается повышение температуры (от субфебрильных до фебрильных цифр); у всех больных отмечается тяжесть в правом подреберье; в 6% случаев больные жалуются на артралгии, что не является типичным для ВГА.

7. Желтушный период – желтуха нарастает быстро, достигая максимума к 5-7 дню, в последующие 4-5 дней держится на этом уровне, а затем интенсивность её уменьшается. В среднем продолжительность желтушного периода около 2 недель. Характерно, что с появлением желтухи самочувст­вие больного быстро начинает улучшаться, нормализуется температура тела, исчезают симптомы преджелтушного периода. У каждого четвертого пациента имеет место холестатический компонент, у 10% - аутоиммунный компонент (в иммунном статусе повышение уровня Ig M, Ig G, снижение уровня Ig A, повышение количества ЦИК до 200-300у.е.)

8. Гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции билирубина. Характерна гиперферментемия (коэффицент де Ритиса меньше 1), высокий показатель тимоловой пробы.

9. Маркеры - анти-HAV, класса IgM, появляются уже в инкубационном периоде и достигают максимальных цифр на высоте желтухи, затем посте­пенно в течение 1-2 месяцев снижаются и через 6-8 месяцев исчезают. Анти-HAV класса IgG появляются на 3-4 неделе болезни, максимум отме­чается через 4-6 месяцев; HAV-PHK (в фекалиях, крови) методом ПЦР, в инкубационном периоде сохраняются в крови на протяжении 2-3 недель.

10. Исходы: как правило, благоприятные, могут быть остаточные явле­ния, затянувшаяся реконвалесценция, постгепатитная гепатомегалия, затяжная реконвалесценция. Крайне редко развиваются фульминантные формы (1%). После перенесенного гепатита хронизации процесса нет.

11. Реконвалесцентов наблюдают в КИЗе поликлиники в течение 1-3 месяцев. Первичный осмотр проводит лечащий врач стационара через 10-14 дней после выписки (если больной выписан с повышенными показате­лями активности аминотрансфераз) или через 1 месяц (при наличии не­значительных клинико-биохимических отклонений). При отсутствии клинико-биохимических изменений реконвалесценты могут быть сняты с диспансерного учета.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е

1. Возбудитель - вирус из семейства Hepeviridae, сферической формы, диаметром от 27 до 34 нм, содержащий РНК, специфический антиген. Известно 4 основных генотипа вируса, которые разделены на подтипы. В России чаще выделяют 1В и 3А генотипы вируса. Он чувствителен к хлор или йодсодержащим дезинфектантам.

2. Механизм передачи - фекально-оральный

3. Путь передачи – водный, контактно-бытовой и пищевой (свиньи: у 20% свиней наблюдается экскреция НЕV 3 генотипа с фекалиями; употребление в пищу мяса дикого кабана или оленя термически необработанного)

4. Сезонность - подъем в летние, осенние месяцы (сезон дождей, павод­ков крупных рек).

5. Инкубационный период - от 14 до 50 дней, в среднем около 30 дней.

6. Преджелтушный период - короткий 3-5 дней, протекает часто латент­но или по диспепсическому, варианту. Некоторые авторы выделяют боле­вой вариант (больные жалуются на довольно интенсивные боли в правом подреберье), нередко диарея.

7. Желтушный период - кратковременный, протекает в основном легко, но возможно развитие холестатической формы гепатита. После появления желтухи самочувствие больных не улучшается, сохраняются симптомы: интоксикации, диспепсический, боль в правом подреберье. Гепатомегалия, редко спленомегалия. Желтушность кожи и склер непродолжительна и составляет в среднем 2 недели. Тяжелые формы гепатита Е преобладают у женщин во П-ой половине беременности и кормящих матерей, протекают с явлениями ОПЭ, геморрагическим синдромом. У 8-11% больных возможно развитие фульминантных форм.

8. Биохимические показатели крови характеризуются повышением обе­их фракций билирубина, значительным повышением активности аминотрансфераз (возможно волнообразное течение с однократным повтором подъема активности аминотрансфераз), тимоловая проба повышается умеренно.

9. Маркеры - анти-HEV Ig класса М появляются на 10-12 день болезни, циркулируют 1-2 месяца; анти- HEV Ig класса G вырабатываются рано и быстро повышаются в разгар болезни и сохраняются более 12 лет. HEV-PHK в крови и кале обнаруживается уже в периоде инку­бации, спустя нескольких дней после развития клинических симптомов вирус исчезает из крови (длительность около 28 дней), однако в течение еще 2 недель вирус выделяется с калом..

10. Исходы: при не осложненном течении - выздоровление, реже - постгепатитная дискинезия желчевыводящих путей. Летальность составляет 1% в общей популяции. У беременных летальность составляет 44-60%. Затяжные, хронические формы формируются крайне редко, в основном у пациентов, подвергающихся иммуносупрессивной терапии после трансплантации органов.

11. Реконвалесценты наблюдаются в КИЗе поликлиники в течение 1-3 месяцев (также как при вирусном гепатите А). При отсутствии клинико-биохимических изменений реконвалесценты могут быть сняты с учета.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Рис.2. Строение вируса гепатита В

1. Возбудитель - вирус из семейства гепадновирусов, содержащий ДНК. Структура вируса сложна. Он содержит ядерный антиген (НВсАg), антиген инфекционности /НВеАg/, поверхностный антиген (HBsAg), поверхностные белки для связывания с рецепторами гепатоцита (preS1-Ag и preS2-Ag), Х-антиген (НВхАg), который является как регуляторным белком, усиливающим син­тез вирусных белков, так и, возможно, белком, включенным в структуру вируса, не исключено, что Х-антиген ответственен за канцерогенез и развитие гепатоцеллюлярной карциномы, ДНК-полимеразу – фермент, который необходим для достройки внутренней короткой цепи ДНК вируса в процессе её репликации. В сыворотке крови больных в основном преобладают частицы HBsAg, а не полноценные вирусы. Современная классификация выделяет 8 генотипов вируса НВV (от А до Н). На территории России преобладают генотипы D и А, в Якутии генотипы А,С, D циркулируют почти в равной пропорции. Возможны варианты инфицирования несколькими генотипами. При генотипах С и D уровень вирусной нагрузки ДНК выше, чем при генотипах А и В. Элиминация НВеАg и HBsAg после ИФН-терапии регистрируется чаще у пациентов с генотипом А, чем с генотипом D.

В популяции НВV можно выделить 2 вида штаммов: дикий (НВеАg –позитивный, HBsAg-позитивный) и мутантный (НВеАg- негативный или HBsAg-негативный). Мутации НВV происходят в 10 раз чаще (приблизительно число мутаций составляет 2х10⁴ нуклеотидных оснований/место/год),чем у других ДНК-содержащих вирусов. Возникновение мутаций приводит к развитию устойчивости к противовирусной терапии, развитию резистентности к нуклеозидным аналогам, неэффективности вакцинации, частоте развития фульминантных и хронических форм болезни.

Вирус гепатита В очень устойчив во внешней среде (при комнатной температуре сохраняется в течение 3 месяцев, в холодильнике – 6 месяцев, в высушенной плазме до 25 лет, в замороженном виде – до 15-20 лет), не чувствителен к дезинфицирующим средствам и консер­вантам крови. При кипячении погибает через 60 минут.

2. Механизм передачи вируса - парентеральный.

3. Пути передачи - парентеральный или чрезкожный, половой, перина­тальный (вертикальная передача), гемоконтактный, контактно-бытовой, чаще внутрисемейный (горизонтальный).

Для инфицирования достаточно 10^-7 мл инфицированной крови!

4. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев (обычно 2-4 месяцев).

5. Преджелтушный период - характеризуется постепенным началом,
длительностью (1-4-5 недель), протекает по артралгическому, диспепсическому, астеновегетативному или смешанному типу, может быть экзантема по типу крапивницы.

6. Желтушный период - с появлением желтухи самочувствие ухудшает­ся, нарастают симптомы интоксикации, диспепсические явления, но пре­кращаются артралгии. Желтуха нарастает постепенно, достигая максимума нередко лишь на 2-3 неделе. Продолжительность этого периода длится 3-4 недели (и более). Возможно развитие холестатического синдрома, печеночно-клеточной недостаточности.

7. При биохимическом исследовании крови регистрируется гипербили­рубинемия (более интенсивная, продолжительная, чем при гепатите А),

гиперферментемия, тимоловая проба в пределах нормы. Тяжелое течение характеризуется снижением протромбинового индекса.

8. Маркеры - HBsAg появляется в крови еще в инкубационном периоде
через 2 недели после инфицирования и сохраняется в течение 2-3 недель до
6 месяцев от начала клинических проявлений (при остром течении он может исчезать через месяц от начала желтухи).

Дело в том, что синтез HBsAg осуществляется двумя путями: первый, наиболее распространенный, - его синтезирует клетка, в которой идет активная репликация вируса, и второй, когда его синтез может происходить в отсутствие вируса, вследствие интеграции гена, кодирующего HBsAg, в геном гепатоцита. В ядре любого гепатоцита,в котором идет репликация вируса, есть резервные копии циркулярной ковалентно замкнутой ДНК HBV, и в любом из этих гепатоцитов синтезируется HBsAg. Также следует знать, что содержание HBsAg не является суррогатным маркером циркулярной ковалентно замкнутой ДНК HBV, как предполагалось ранее.

Отрицательный результат на наличие HBsAg не исключает диагноза гепатита В!

В то же время наличие HBsAg в крови больного не является обязател