Транзиентная эластометрия – неинвазивная альтернатива биопсии печени? 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Транзиентная эластометрия – неинвазивная альтернатива биопсии печени?



Достоинства метода: ПБП-анализ 1/50,000 ткани печени Фиброскан анализирует – 1/500 ткани печени. Время анализа 5-10 минут Недостатки метода: Точности результата препятствует ожирение, наличие стеатоза печени (?), холестаз, сердечная недостаточность

Критериями соответствия данных эластометрии стадии фиброза печени по шкале METAVIR

F0 - < 5,8 кПа фиброз печени отсутствует

F1 - 5,9 кПа – 7,2 кПа минимальный фиброз

F2 - 7,3 кПа – 9,5 кПа умеренный фиброз

F3 - 9,6 кПа – 12,0 кПа выраженный фиброз

F4 - > 12,0 кПа цирроз печени

 

Оценка стадии фиброза печени с помощью транзиентной эластографии позволяет проследить за динамикой развития или регрессией фиброза печени в амбулаторных условиях. Исследование полностью безболезненно.

Результаты эластометрии в кПа, соответствующие

Стадии фиброза по METAVIR

ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Основные направления и принципы терапии вирусных гепатитов

При вирусных гепатитах (ВГ) применяют этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение. Следует отметить, что этиотропные средства, направленные на подавление вирусов, появились относительно недавно и это направление терапии стремительно развивается.

Современные противовирусные средства применяют преимущественно при лечении больных ХВГ, а именно ХГВ, ХГС, ХГD. Вместе с тем вопрос эффективного этиотропного лечения остается одним из наиболее сложных и далеких от окончательного решения. Имеющийся арсенал противовирусных средств постоянно расширяется, конкретизируются показания к их применению, совершенствуются схемы лечения.

Существенный вклад в лечение больных ВГ вносят средства патогенетической терапии, применяемые при всех вариантах течения инфекций. Патогенетическая терапия направлена на купирование основных механизмов инициации, поддержания и прогрессирования патологического процесса. Терапия направленная на коррекцию нарушений внутренней среды организма, обусловленных диффузным поражением ткани печени, замещение нарушенных функций печени, длительное время была основной и единственной при ВГ. Патогенетическое лечение ВГ должно быть максимально индивидуальным. В каждом конкретном случае следует выделять основные механизмы повреждения, т.е. главное звено патогенеза заболевания, для определения приоритетов, объема и последовательности лечебных мероприятий. На основании результатов динамического наблюдения за состоянием больного патогенетическое лечение корригируют в ходе его проведения. Необходимо строго придерживаться четких показаний к назначению любого фармакологического средства. Количество применяемых медикаментов и их дозы при гепатитах должны быть минимальными, но достаточными.

Симптоматические средства используют при необходимости и при гепатитах имеют вспомогательное значение.

Согласно приказа МЗ СССР № 408 всех больных вирусным гепатитом В рекомендуется лечить в стационаре (это касается и других парентеральных гепатитов), так как заболевание нередко может протекать в тяжелой форме с осложнениями, кроме того, вирусный гепатит может заканчиваться формированием хронического гепатита, цирроза печени.

Лечение больных гепатитом А в настоящее время тоже лучше прово­дить в условиях стационара, несмотря на то, что гепатит А чаще протекает в легкой или среднетяжелой форме и после него не формируется хрониче­ский гепатит, однако, не исключено развитие злокачественных форм этого заболевания, острой печеночной энцефалопатии.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Первостепенной задачей оказания помощи больным ВГ является ограничение нагрузки на печень, которая является при этой патологии основным органом – мишенью. Основой лечения острого вирусного гепатита является комплекс мер, обеспечивающих условия для нормализации функции печени, с учетом охраны больной печени как от дополнительных энергетических затрат, так и от медикаментов, за исключением тех, эффективность которых при ви­русных гепатитах безусловно доказана

Этим требованиям отвечает БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ, включающая в себя: рациональный двигательный режим, лечебное питание (подбор продуктов для составления меню см. ниже) в пределах 5-го стола, обильное, дробное питье 2,0-2,5 л/сутки, поливитамины.

Режим. Оптимальным вариантом режима при гепатите А является следующий: постельный режим при наличии выраженной интоксикации - 2-3 дня жел­тушного периода (при тяжелом течении - 3-5 дней); полупостельный ре­жим до выписки из стационара - 20-30 день болезни, щадящий режим в течение 2-4 недель после выписки (при гепатите В - в течение 4-5 недель после выписки). При гепатите В сроки всех ограничений в острый период болезни обыч­но несколько удлиняются в полном соответствии с пролонгированностью течения болезни.

Постепенное расширение двигательной активности возможно с наступлением пигментного кризиса, уменьшением активности хронического инфекционного процесса, признаков декомпенсации. Соблюдение режима способствует более быстрому завершению репаративных процессов в печени, что обусловлено общим снижением энергозатрат и улучшением кровоснабжения печени в горизонтальном положении тела.

При гладком течении болезни все ограничения в двигательном режиме должны быть сняты через 6 месяцев от начала заболевания, а занятия спор­том можно разрешить через 12 месяцев.

Лечебное питание. Поскольку печень играет ведущую роль в обмене веществ, назначению рационального питания придается большое значение в комплексной тера­пии вирусных гепатитов. Диета – обязательный компонент лечения больных. Ее характер зависит от наличия и выраженности декомпенсации функции печени, стадии заболевания, наличия осложнений. Диетические ограничения тем больше выражены, чем более выражены клинические проявления заболевания. Их можно разделить на лечебное питание для больных острыми гепатитами, ХВГ с минимальными клинико-лабораторными проявлениями, ХВГ с признаками выраженной печеночной недостаточности, ХВГ в цирротической стадии заболевания (с учетом осложнений). При этом диета должна быть полноценной, высококало­рийной, витаминизированной. Соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять 1:1:4-5. При ХВГ, осложненных хронической печеночной энцефалопатией, в рационе ограничивают содержание белка (в прекоме белок полностью исключают из пищи), при отечно – асцитическом синдроме ограничивают потребление жидкости и соли.

Диета №5 разработана для пациентов с заболеваниями гепато – билиарной системы. Она энергетически полноценна, сбалансирована по содержанию белков, жиров и углеводов; предусматривает такое содержание продуктов питания, форму их приготовления и режим приема пищи (5-6 раз небольшими порциями), которые позволяют получить оптимальное переваривание пищи, адекватное желчеобразование и желчевыделение. Диета обеспечивает поддержание всех видов обмена и улучшение регенерации тканей. Доказано, что длительное ограничение животных белков и жиров в ра­ционе больного затягивает период реконвалесценции, снижая резистент­ность организма, регенераторную и гликогенообразующую функцию пече­ни. Пищевые жиры особенно молочные и растительные, являются главным энергетическим материалом, источником энергии в организме, они обеспе­чивают биосинтез фосфолипидов клеточных мембран, обеспечивают син­тез жирорастворимых витаминов. Следовательно, для нормального функ­ционирования печеночных

 

Таблица №6

Рекомендации по составлению меню для реконвалесцентов вирусного гепатита (соответствует столу №5 по Певзнеру).
Блюда и продукты Рекомендуется Исключается
Жиры Сливочное масло (10-15г/сут), растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное) масло. Сало, маргарин, комбижир
Мясо Нежирное, только говядина, в виде паровых котлет, суфле, фрикаделей. Жирное, консервы, колбасные изделия, сосиски, сардельки.
Птица Отварные цыплята и куры без кожи Жирная курица, утка, гусь, индейка.
Рыба Нежирная: треска, судак, сазан, щука, навага, минтай (отварные) Жирные сорта рыб (осетровые, сом), консервы.
Молочные продукты Творог свежий, обезжиренный, кефир, неострый сыр. Цельное молоко, сливки, острые и жирные сорта сыра.
Яйца Белковый омлет, отварные (не более 2 яиц в неделю, без желтка) Сырые яйца, яичница-глазунья.
Овощи, зелень Свежие, отварные (картофель, протертая свекла, цветная ка­пуста кабачки, баклажаны). Квашеные, соленые, маринованные. Бо­бовые. Щавель, чеснок, редис, редь­ка, любая зелень.
Фрукты Сладкие, спелые, зеленые или желтые. Муссы, желе, кисели, курага, чернослив, изюм без косточек. Кислые, орехи, миндаль, семечки.
Сладости Мед, варенье, печенье типа галет, соевые конфеты, мармелад, зефир. Шоколад, конфеты, торты, мороженое, сдобное печенье выпечка.
Закуски Салаты, винегреты, вымоченная сельдь, залив­ная рыба Острые приправы, горчица, грибы, копчености.
Супы Вегетарианские, с овощами, крупами, лапшой, фруктовые, вторичные мясные. На мясном, рыбном,грибном бульоне, кислые, жирные, борщи.
Каши, макаронные изделия     Гречневая, овсяная, рисовая, лапша, вермишель, макароны.  
Питье Обильное (до 1,5-5,0 л/сут), некислое, минеральные воды без газа, некислые соки домашнего приготовления, чай, сладкие компоты из сухофруктов, ягод, отвар шиповника. Морсы, консервированные соки, концентраты, газированные напитки.
Алкогольные напитки   Категорически должны быть исключены

 

клеток и усиления их регенерации необходимо достаточное, соответствующее физиологической норме, количество белков, жиров в пищевом рационе. Очевидно, что в острую фазу болезни, особенно в первые дни, когда максимально выражены симптомы интоксикации, воз­можна анорексия в сочетании с тошнотой и рвотой, диета должна быть максимально щадящей с исключением жиров и ограничением животных белков. Больные в этот период получают в основном фруктовые соки, ке­фир, фрукты, творог обезжиреный, сладкий чай, молочные каши и другие продукты по желанию больного.

Примечание: Изложенные рекомендации можно считать ориентировоч­ными, поскольку при назначении диеты в каждом конкретном случае необ­ходимо учитывать индивидуальную переносимость пищевых продуктов, национальные и индивидуальные привычки.

Обильное питье. При наличии симптомов интоксикации показаны повышенное питье некрепко заваренного чая, чая с молоком, лимоном, ме­дом, вареньем, отвара шиповника, фруктовых и ягодных соков, компотов домашнего приготовления из сухофруктов, щелочные минеральные воды (без газа, комнатной температуры), 5% раствора глюкозы.

Поливитамины. Рекомендуется давать их per os в общепринятой воз­растной дозировке. Комплекс витаминов представлен витамином С, группы В (В1, В2, В6), РР, Е, рутин, фолиевая кислота с микроэлиментами.

Введение отдельного витамина, например В1 нельзя считать обосно­ванным, тем более парентерально, так как это может привести к наруше­нию динамического равновесия клеточного метаболизма и к вытеснению из печеночных клеток других компонентов, не менее необходимых для их жизнедеятельности (Фарбер НА., 1967).

Ограничение физических нагрузок. В периоде разгара острых ВГ, а также в фазе декомпенсаций функции печени при ХВГ показано ограничение физических нагрузок, которое предусматривает соблюдение постельного или полупостельного режима с последующим постепенным его расширением. Степень ограничения зависит от тяжести состояния больного. Ограничение физической активности позволяет уменьшить интенсивность основного обмена и снизить нагрузку на поврежденную печень. Напротив, чрезмерная физическая нагрузка может спровоцировать прогрессирование (обострение) заболевания.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Дезинтоксикационная терапия. Нарушение функционального состояния печени при гепатитах определяет важное направление патогенетической терапии, которое заключается в замещении функции печени (дезинтоксикационной, белковосинтетической и др.)

При легкомтечении ВГ дезинтоксикацию осуществляют достаточным (до 2-3 литров/сутки) введением жидкости через рот. Это возможно при отсутствии у больного тошноты, рвоты и нормальном выделении жидкости с мочой. Для пероральной дезинтоксикации применяют щелочные минеральные воды, раствор глюкозы и др. для усиления дезинтоксикационного эффекта используют сорбенты (энтеросорбция).

При выраженной интоксикации для ее купирования применяют способ управляемой гемодиллюции: внутривенное введение дезинтоксикационных растворов с форсированием диуреза. С этой целью используют 5% раствора глюкозы по 500 мл, физиологический раствор с 5% раствором аскорбиновой и 0,5% липоевой кислот по 2-4 мл каждой, сложные солевые растворы (Дисоль, Ацесоль) по 200-400 мл., реамбирин по 400 мл, раствор Рингера и др. У больных острым ВГ объем вводимой жидкости определяется тяжестью состояния (обычно от 2 до 4 л / сутки).

Больным вирусными гепатитами, протекающими с выраженным холестатическим компонентом, показана умеренная дезинтоксикационная терапия с преобладанием солевых растворов.

При тяжелой форме болезни проводят инфузионную терапию с исполь­зованием перечисленных средств, кроме того, целесообразно введение 10% альбумина, криоплазмы. При отрицательном диурезе назначают лазикс (20-40мг/сутки), манитол (0,5-1 г/кг массы). Необходимо учитывать диурез (при объеме в/в введения растворов до 2,5-3 литров, диурез должен быть не менее 1,0 литра) и не создавать водных ударов, которые могут привести к отеку мозга.

В последнее время в комплексное лечение тяжелых больных включают экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез по 1 - 9 сеансов в сутки), гипербарическую оксигенацию (1-2 сеанса в сутки: компрессия 1,6-1,8 ат., экспозиция 30-45 мин). При проведении плазмафереза эксфузия плазмы от 600 мл до 2000-3650 мл, а инфузия - от 270 мл до 3300 мл.

При ХВГ в фазе декомпенсации дезинтоксикационная терапия проводится с учетом наличия отечно – асцитического и геморрагического синдромов, которые требуют ограничения объема вводимой жидкости.

При тяжелых формах острых ВГ и обострениях ХГ применяют методы эффективной терапии (преимущественно в составе интенсивной терапии)

Плазму и препараты крови применяют в лечении больных тяжелыми формами острого и в фазе декомпенсации ХВГ. Белковые препараты входят в комплекс детоксикационных средств (раствор сывороточного альбумина). Важным обоснованием включения в комплексную терапию белковых препаратов является необходимость замещения дефицита белков плазмы в условиях нарушения белковосинтетической функции печени. Может использоваться нативная или свежезамороженная плазма, позволяющая компенсировать при ВГ недостаток факторов свертывания крови. Что имеет значение в купировании геморрагического синдрома.

Введение белковых препаратов больным в фазе декомпенсации ХВГ и цирроза печени с развитием белковой недостаточности проводят для лечения отечно – асцитического синдрома.

При тяжелых формах вирусного гепатита патогенетически обосновано назначение кровезаменителя «Перфторан». Препарат обладает иммуномодулирующими, антиоксидантными, мембраностабилизирующими, дезинтоксикационными свойствами, улучшает реологию крови, уменьшает явления гипоксии. «Перфторан» следует назначать в/в по 400 мл 1-2 раза в сутки. В течение 2-6 дней.

Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол) оказывают мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие. Эти препараты уменьшают аутолиз гепатоцитов (развивающийся вследствие цитолиза клеток), предотвращая их некроз. Ингибиторы протеаз купируют избыточный фибринолиз. Показанием к их назначению служит тяжелая форма острого гепатита, обострение хронического гепатита в фазе декомпенсации и значительное нарушение функций печени, риск развития или развитие ранних стадий ОПН.

Препараты, влияющие на снижение кишечной интоксикации. Для уменьшения образования аммиака в кишечнике и снижения кишечной интоксикации назначают антибиотики, подавляющие бродильные и гнилостные микроорганизмы в кишечнике (неомицин, альфанормикс).

Препараты, влияющие на образование, всасывание и метаболизм аммиака в кишечнике (орнитин, L- аргинин, гепа – мерц и др.)

Уменьшению кишечной интоксикации при ВГ способствует регулярное опорожнение кишечника. Регуляция работы кишечника достигается специально подобранной диетой, применением пищеварительных ферментов (креон, микразим, панкреатин, мезим-форте и др.), использованием слабительных средств (сенаде).

Лактулозы (дюфалак, нормазе) влияет на снижение кислотности содержимого кишечника и активацию перистальтики, что обеспечивает опорожнение кишечника; кроме того, применение лактулозы уменьшает образование азотсодержащих токсичных веществ в проксимальном отделе толстой кишки и их абсорбцию в циркулирующую кровь. Применение мукофалька (гидрофильные волокна из оболочек семян подорожника) способствует восстановлению нормальной функции кишечника, регулируя его деятельность и облегчение пассажа кишечного содержимого. Коррекция дисбактериоза кишечника эубитиками (бифидумбактерин, линекс, бактисубтил, энтерол и др.).

L-арнитин-L-аспартат (гепа-мерц) – средство для лечения энцефалопатии у больных ОВГ, ХВГ и циррозом печени. Механизм действия препарата заключается в обезвреживании избыточной концентрации аммиака в крови. По показаниям можно вводить парентерально (внутривенно 20 – 40г в сутки, растворив содержимое ампул в 500 мл инфузионного раствора со скоростью 5г/ч.) или перорально в виде гранулята (по 3,0 – 1 пакетику), расстворенного в 200 мл жидкости - 2-3 раза в сутки.

Лечение геморрагического синдрома относится к трудно купируемым проявлениям острого и хронического ВГ, нередко служит критерием тяжелой формы заболевания. Важным аспектом предупреждения и лечения геморрагического синдрома служит эффективная дезинтоксикация.

При печеночной недостаточности и дефиците факторов свертывания крови существенное значение имеет заместительная терапия (переливание крови и ее препаратов). Дополнительное значение имеют препараты, показанные при усилении фибринолитической активности (ε-аминокапроновая кислота и ингибиторы протеиназ), а так же другие средства свертывания крови (викасол, этамзилат и др.). Для профилактики желудочного (эрозивного) кровотечения используют средства, снижающие кислотность желудочного сока и обволакивающие слизистую желудка (маалокс, альмагель).

Отечно – асцитический синдром встречается преимущественно при ХВГ и циррозе печени в фазе декомпенсации. Мочегонные препараты подбирают индивидуально. Предпочтение отдают диуретическим средствам, сохраняющим калий в организме (верошпирон по 100-150 мг/сутки, спиронолактон, альдактон, триампур). Для увеличения эффекта дополнительно используют фуросемид (лазикс) по 40 мг/сут. и гипотиазид, при этом важно адекватное введение препаратов калия. В условиях дефицита белков и диспротеинемии для купирования отечно-асцитического синдрома обязательно введение белковых препаратов (альбумин, плазма).

Лечение внутрипеченочного холестаза всегда представляет собой трудную задачу. Учитывая разные механизмы его развития, необходим индивидуальный подбор лекарственных средств. В диете ограничивают или полностью исключают сладкую пищу, не используют раствор глюкозы для проведения детоксикации. При упорном зуде кожи показаны протирания ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, горячий душ на ночь. Для купирования внутрипеченочного холестаза применяют энтеросорбенты (полифепам, энтеродез, фильтрум, полисорб), абсорбенты (холестирамин – 10-16 г/сутки, билигнин), препараты урсодезоксихолевой кислоты – урсофальк -10 -15 мг/кг; урсосан; и другие.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан) нашли широкое применение при лечении больных с внутрипеченочным холестазом различного генеза, в том числе при ВГ с холестатическим компонентом и холестатической форме гепатита, токсическом поражении печени. Помимо купирования внутрипеченочного холестаза выделяют гепатопротективный и иммуномодулирующий эффекты. Применение урсофалька (урсосана) в дозах 10-15 мг/кг/сутки в течение 3-6 месяцев у больных ХВГ позволяет уменьшить/купировать цитолитический синдром (нормализовать активность аминотрансфераз) урсосан в комбинации с противовирусными средствами (ИФН) повышает эффективность терапии.

В качестве сопутствующей терапии целесообразно назначать жирорастворимые витамины (А, Е), так как они препятствуют сгущению желчи.

При упорном холестазе показаны методы эфферентной терапии (плазмоферез, альбуминовый диализ).

Гепатопротекторы – группа различных фармакологических средств, оказывающих защитное действие на гепатоциты. Эти средства применяют преимущественно при ХВГ в качестве фоновой, поддерживающей терапии или в период реконвалесценции острого гепатита.

Широкое распространение в качестве гепатопротекторов получили препараты растительного происхождения. Среди них средства из расторопши пятнистой – силимарина (карсил, легалон, силибор и др.), комплексные препараты – гепатофальк планта, гепабене и др.

Эсенциальные фосфолипиды («эссенциальные» - необходимые) являются основным элементом структуры клеточных мембран. Направленность действия препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды – это стабилизация клеточных мембран (мембран гепатоцитов) и внутриклеточного метаболизма, обладают липотропным свойством, способствуют выведению избытка жира из клетки. В лечение ВГ применяют такие препараты как эссенциале Н, эссенциале- форте, эссливер- форте, фосфоглив (помимо гепатопротективного действия имеет противовирусное) и др. применяют гепатопротекторы длительными курсами 3-6 месяцев.

Препараты адеметионина (гептрал, гептор) купируют цитолиз и оказывают антидепрессивное действие. Препарат целесообразно применять у больных с синдромом внутрипеченочного холестаза, при холестазе токсического происхождения (ВГ с сопутствующим алкогольным поражением печени); антиоксидантное действие гептрала определяет его гепатозащитные свойства. Применяют при интенсивной терапии внутривенно капельно 400-800 мг/сут 2-3 недели, поддерживающая терапия – внутрь 800-1600 мг/сут. в течение 2-4 недель и более.

В патогенетическую терапию ВГ включают средства, способные тем или иным способом стабилизировать обмен веществ. С этой целью применяют витаминные препараты: витамин С (аскорбиновая кислота), витамины а (ретинол) и Е (токоферол), витамин К (викасол), а также витамины группы В. Как средства метаболической терапии рассматриваются рибоксин, ремаксол (400-800 мл/сутки, курс до 6 дней), реамбирин (400-800 мл/сутки, курс до 11 дней), обеспечивающие антигипоксический эффект и повышение энергетического потенциала клеток.

При затяжном течении острых вирусных гепатитов целесообразно назначение индукторов интерферонов (циклоферон, амексин, неовир) по схеме до нормализации ферментов (АлАТ, АсАТ).

При выявлении аутоиммунного синдрома важно помнить, что назначение иммунодепрессантов потенциально менее опасно, чем применение интерферонов. В этой связи, целесообразно назначение преднизолона (до 90-120 мг в сутки в/в) в течение 3-5 дней.

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 87; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.235.46.191 (0.055 с.)