Оценка качества медицинской помощи, оказываемой населению врачами

Контроль качества оказания медицинской помощи осуществляется экспертным методом должностными лицами лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), штатными и внештатными специалистами органов управления здравоохранением. Экспертизу качества медицинской помощи проводят заведующие структурных подразделений (первая ступень контроля), заместители руководителя учреждения по медицинской части, родовспоможению, медицинской реабилитации и экспертизе (вторая ступень контроля), члены лечебно-контрольных комиссий (третья ступень контроля). Главные штатные и внештатные специалисты Министерства здравоохранения, областных управлений здравоохранения и комитета по здравоохранению Мингорисполкома проводят экспертную оценку качества медицинской помощи при комплексных целевых и контрольных проверках лечебно-профилактических учреждений, а также при подготовке материалов на лечебно-контрольные комиссии (четвертая ступень контроля) соответствующего уровня.

В течение месяца заведующие структурных подразделений стационаров проводят экспертизу не менее 40% законченных случаев.

Заведующие структурных подразделений амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют экспертизу качества оказания медицинской помощи как по законченным случаям лечения, так и в его процессе. Ежемесячному контролю подлежат не менее 10% всех законченных случаев лечения в данном подразделении лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

Эксперты второй ступени осуществляют выборочную экспертизу медицинских карт амбулаторных и стационарных больных подведомственных им подразделений в объеме не менее 30-40 случаев в течение месяца.

Все случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается методом случайной выборки.

Кроме того, экспертному контролю на втором и третьем этапах обязательно подлежат:

В стационарах:

1. случаи летальных исходов;

2. случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

3. случаи заболеваний с необоснованно удлиненным или укороченным сроком лечения;

4. случаи госпитализации в непрофильное отделение;

5. случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца;

6. случаи, сопровождающиеся жалобами больных или их родственников;

В амбулаторно-поликлинических подразделениях:

1. случаи летальных исходов на дому;

2. запущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза;

3. случаи выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;

4. случаи, сопровождающиеся жалобами больных или их родственников;

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному пациенту проводится на основании изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, медицинской карты амбулаторного больного и др.) путем оценки конечного результата лечения, а также его сроков и сопоставления проведенных лечебно-диагностических мероприятий с существующими требованиями (стандартами, протоколами обследования и лечения), содержащими унифицированный набор диагностических и лечебных мероприятий, критерии эффективности лечения. При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностическогo процесса:

v в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, адекватность выбора и своевременное назначение лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с диагнозом и объективным состоянием здоровья пациента;

v выявляет дефекты и устанавливает их причины;

v Оценка качества диагностических мероприятий, диагноза, лечебно-оздоровительных мероприятий и состояния здоровья пациента по окончании этапа лечения и реабилитации осуществляется экспертом в соответствии с оценочной шкалой.

v Данные каждого случая экспертизы заносятся экспертами в «Карту оценки качества медицинской помощи», в случае, когда эксперт в последующем не будет обобщать и анализировать качество работы данного врача, либо в «Таблицу оценки качества работы врача», в случае, когда эксперт будет обобщать и анализировать качество работы данного врача.

Сведения об экспертизе качества медицинской помощи, оказанной врачами отделений обобщаются и анализируются заведующими отделений, а оказанной другими врачами - заместителями главного врача.

Карты оценки качества медицинской помощи передаются лицам, ответственным за обобщение и анализ качества работы данного врача. На каждого врача, оказывающего медицинскую помощь пациентам, ежемесячно заполняется «Таблица оценки качества работы врача», в результате статистической обработки которых рассчитываются показатели, характеризующие качество медицинской помощи и работы врача за месяц, составляются аналитические таблицы, отражающие качество медицинской помощи, оказываемой отдельными врачами, структурными подразделениями и в целом данным медицинским учреждением.

Уровень качества медицинской помощи, оказанной врачом конкретному пациенту, определяется путем последовательного вычитания из 1(единицы) уровней экспертных оценок диагностических мероприятий (ОДМ), диагноза (ОД), лечебно-оздоровительных мероприятий (ОЛМ) и состояния здоровья пациента ПО окончании этапа лечения и реабилитации (ОРЛ) в соответствии с оценочной шкалой.

УКМ = 1 - ОДМ - ОД - ОЛМ - ОРЛ, где:

УКМ – уровень качества медицинской помощи, оказанной врачом конкретному пациенту;

ОДМ - экспертная оценка диагностических мероприятий;

ОД - экспертная оценка диагноза;

ОЛМ - экспертная оценка лечебно-оздоровительных мероприятий;

ОРЛ - экспертная оценка состояния здоровья пациента по окончании этапа печения и реабилитации.

Качество медицинской помощи пациентам, оказанной конкретным врачом за месяц определяется как среднеарифметическая величина уровней качества медицинской помощи, оказанной данным врачом конкретным пациентам. Причем, если в текущем периоде было проведено несколько экспертиз качества медицинской помощи по одному случаю лечения экспертами разных уровней, то для расчета коэффициента качества медицинской помощи за месяц используется только уровень качества установленный экспертом более высокой ступени контроля.

Оценка качества работы врача осуществляется на основе двух составляющих: оценки уровня качества оказанной пациентам медицинской помощи и оценки уровня дефектов в работе врача.

Качество работы врача определяется как разность между качеством медицинской помощи пациентам, оказанной конкретным врачом и уровнем дефектов допущенных в процессе работы. Дефекты, допущенные врачом в процессе работы, заносятся заведующими отделениями и заместителями главного врача в «Таблицу оценки качества работы врача». Уровень дефекта определяется экспертом по соответствующей шкале дефектов.

Коэффициент качества работы врача рассчитывается по следующей формуле:

УКРВ = УКМ – УД, где:

УКРВ - уровень качества работы врача за определенный период времени (месяц, квартал, год);

УКМ - уровень качества медицинской помощи, оказанной пациентам врачом за определенный период времени;

УД - уровень дефектов в работе врача за соответствующий период времени.

Уровень дефектов рассчитывается по следующей формуле:

УД = У₁ + У₂... + У_n, где:

УД – уровень, дефектов в работе врача, допущенных в данном месяце;

У₁, У₂,...У_n - уровень штрафных санкций дефектов в соответствии с унифицированной таблицей.

Качество работы врача считается отличным, если УКРВ равен 0,91-1,0, хорошим – 0,75 – 0,90, удовлетворительным - О,51 – 0,74. Качество с оценкой 0,5 и ниже считается неудовлетворительным.

Оценка качества медицинской помощи, оказываемой населению средними медицинскими работниками.

Качество медицинской помощи, оказываемой населению средними медицин­скими работниками оценивается на основании анализа дефектов, допущенных в течение месяца. При добросовестной работе и отсутствии дефектов, уровень качества работы считается отличным и оценивается в 1,0.

В случае выявления дефектов в работе среднего медицинского работника применяются штрафные санкции в соответствии с Таблицей уровня штрафных санкций при отдельных дефектах деятельности среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений.

Качество работы среднего медицинского работника считается хорошим при оценке 0,85 - 0,99, удовлетворительным - 0,75 - 0,84. Качество с оценкой 0,74 и ниже считается неудовлетворительным.

 

Оценка качества медицинской помощи, оказываемой населению структурными подразделениями и лечебно-профилактическими учреждением в целом.

Основную роль в оказании качественной медицинской помощи играет врачебный и средний медицинский персонал, квалификация и профессионализм деятельности которого определяют в основном ее уровень. Кроме того, современные системы управления качеством медицинской помощи предполагают обязательный учет мнения пациентов при решении его проблем. Поэтому качество медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении оценивается на основе экспертизы качества работы врачей и среднего медперсонала и изучения социальной удовлетворенности населения по поводу медицинского обслуживания.

На втором уровне (ступени) контроля, оценка качества медицинский помощи, оказываемой населению врачами и структурными подразделениями осуществляется заместителями руководителя учреждения по лечебной работе, родовспоможению, медицинской реабилитации и экспертизе и др.

Показатели качества медицинской помощи структурных подразделений вычисляются как среднеарифметические значения уровней качества работы врачей, скорректированных с учетом мнения экспертов II уровня.

УКМО = Σ УКРВ / N_в, где:

УКМО - уровень качества медицинской помощи, оказываемой структурным подразделением;

Σ УКРВ - сумма уровней качества работы врачей отделения;

N_в - число врачей в отделении.

При этом учитываются положительные стороны и недостатки в деятельности врачей, выявленные экспертами в процессе текущей профессиональной деятельности.

На основании полученных данных разрабатываются мероприятия по улучшению качества работы структурных подразделений.

Уровень качества медицинской помощи, оказываемой учреждением в целом (УКМУ) вычисляются как среднеарифметическое значение уровней качества paботы его структурных подразделений.

Важное значение для оценки деятельности больницы имеет анализ статистической информации, полученной на основе годового отчета по разделу «Деятельность стационара» (форма № 14), Этот раздел отчета состоит из ряда таблиц, характеризующих размеры и структуру коечного фонда и его использование, состав больных в стационаре, исходы лечения, хирургическую работу стационара. Наибольшее значение имеет информация о коечном фонде и движении больных, которая в отчете находит отражение в таблице «Коечный фонд и его использование». На основе этой таблицы можно вычислить ряд таких важнейших показателей, необходимых для оценки рационального использования коечного фонда и качества обслуживания, как:

Ø Среднегодовая занятость койки (фактическое число дней работы койки в году);

Ø Оборот койки;

Ø Средняя продолжительность пребывания больного на койке;

Ø Больничная деятельность.

Для анализа работы стационара используют разнообразные показатели. По самым скромным подсчетам, широко используются более 100 разных показателей стационарной медицинской помощи.

Ряд показателей может быть сгруппирован, т.к. они отражают определенные направления стационара.

В частности, выделяют показатели, характеризующие:

1. Обеспеченность населения стационарной помощью;

2. Нагрузку медицинского персонала;

3. Материально-техническую и медицинскую оснащенность;

4. Использование коечного фонда;

5. Качество стационарной медицинской помощи и ее эффективности.

Высшую группу составляют показатели использования коечного фонда, которые очень важны для характеристики объема деятельности стационара, эффективности использования коечного фонда, для расчета экономических показателей работы больницы и др.

Занятость койки (среднее число рабочих дней койки) для городских больниц ориентировочно установлен 330-340 дней (без инфекционных и родильных отделений), для сельских больниц – 330-310 дней, для инфекционных больниц – 310 дней и в сельской местности – 280-290 дней. Эти средние показатели нельзя считать нормативами. Так называемое перевыполнение плана использования коечного фонда, превышающего число календарных дней в году (месяцы), считается отрицательным явлением. Это положение создается в результате госпитализации больных на дополнительные (приставные) койки, которые не включаются в общее число коек отделения больницы, тогда как дни пребывания больных в стационаре на дополнительных койках входят в общее число койко-дней.

Плановые задания по использованию коечного фонда для каждой отдельной больницы следует устанавливать исходя из конкретных условий (ремонт, реконструкция и т.п.).

Средняя длительность пребывания больного на койке колеблется в зависимости от тяжести заболевания и организации медицинской помощи. На показатель длительности лечения в стационаре влияет:

1. Тяжесть заболевания;

2. Поздняя диагностика заболевания и начало лечения;

3. Случаи, когда больные не подготовлены поликлиникой к госпитализации (не обследованы и др.).

При оценке деятельности больницы по показателю длительности лечения следует сравнивать одноименные отделения и длительность лечения при одних и тех же нозологических формах. Средняя продолжительность составляет - 15-19 дней. Оборот койки тесно связан с показателями занятости лечения больных и дает представление о том, сколько раз больничная койка заполнялась новыми больными. Оборот колеблется в пределах от 20 до 35 в год.

Качество и эффективность стационарной медицинской помощи определяется рядом объективных показателей: летальностью, частотой расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, частотой послеоперационных осложнений, сроками госпитализации больных, требующих экстренного хирургического вмешательства.Каждый случай смерти в стационаре больницы так же, как и на дому, должен разбираться с целью выявления недочетов в диагностике и лечении, а также для разработки мер по их устранению.

Показатель больничной летальности считается в каждом медицинском отделении стационара при отдельных заболеваниях.

Особого внимания заслуживает изучение причины смерти больных в первые сутки пребывания в стационаре, которая наступает вследствие тяжести заболевания, а порой – неправильной организацией экстренной помощи (редуцированная летальность).

КАЧЕСТВО СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ:

v преемственностью между внебольничными лечебными учрежде­ниями и стационаром

v уровнем внедрения достижений медицинской науки

v уровнем подготовки медицинских кадров, их квалификацией

v наличием плана обследования и лечения, контролем за выпол­нением назначений, своевременностью лечения не только основного, но и сопут­ствующих заболеваний

v длительностью диагностического периода (число дней, пред­шествующих началу проведения полного объема лечебных мероприятий)