Учетная и отчетная медицинская документация стационара. Основные учетные документы, используемые для изучения различных видов заболеваемости.

Ø Основная учетно-отчетная документация больницы:

Ø Отчет лечебно-профилактического учреждения Ф-30

Ø Раздел 1 – штаты

Ø Раздел 2 – деятельность поликлиники, диспансера

Ø Раздел 3 – работа лечебно-вспомогательных отделений (кабинетов)

Ø Раздел 4 – работа диагностических отделений

Ø Раздел 5 – антирабическая деятельность

Ø Отчет о деятельности стационара Ф-14

Ø Отчет о числе заболеваний, регистрируемых у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения Ф-12

Ø Журнал учета приема и отказов в госпитализации Ф-001/у

Ø Медицинская карта стационарного больного Ф-003/у

Ø Журнал регистрации переливания трансфузионных сред Ф-009/у

Ø Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре Ф-008/у

Ø Протокол патологоанатомического исследования Ф-013/у

Ø Протокол на случай выявления у больного запущенной формы новообразования Ф-027/у

Ø Статистическая карта выбывшего из стационара Ф-066/у

Ø Листок учета движения больных и коечного фонда стационара Ф-007/у

Ø Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек Ф-016/у

Ø Направление на ВТЭК Ф-088/у

Ø Выписка из медкарты амбулаторного, стационарного больного Ф-027/у.

Ø Врачебное свидетельство о смерти Ф-106/у

Ø Журнал учета ВН Ф-036/у

Ø Журнал учета санпросвет работы Ф-038/у

Ø Журнал учета инфекционных заболеваний Ф-060/у

Ø Журнал учета процедур Ф-029/у

Ø Мед. карта прерывания беременности Ф-003-1/у

Методы изучения заболеваемости.

Данные о заболеваемости населения собирают, обрабатывают и анализируют с помощью методов медицинской статистики.

Изучают заболеваемость 4 методами:

По данным обращаемости населения за медицинской помощью.

По данным медицинских осмотров.

По данным о причинах смерти.

По данным о причинах инвалидности.

Каждому из методов соответствует свой источник информации, первичный статистический учетный документ.

Изучение заболеваемости по данным обращаемости населения за медицинской помощью

Основной учетный документ в амбулаторно-поликлинических организациях ― статистический талон регистрации заключительных (уточненных) диагнозов. Учетная форма № 025-2/у, которая заполняется на все случаи острых заболеваний и первые обращения в данном календарном году по поводу хронических заболеваний.

Изучение острой инфекционной заболеваемости.

Основной учетный документ ― экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку. Учетная форма № 058/у, которая регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. № 60/у).

Изучение важнейших неэпидемических заболеваний:

Единица учета ― каждый случай важнейшего неэпидемического заболевания.

Учетные формы различны для каждого заболевания ― специальные извещения № 089/у; 090/у; 091/у и др.

Изучение «госпитализированной» заболеваемости.

Единицей учета является каждый случай госпитализации в стационар.

Изучается этот вид заболеваемости по данным статистической карты выбывшего из стационара (ф. № 066/у).

Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

На основании учетных документов на предприятиях, в учреждениях составляется отчет о причинах временной нетрудоспособности (ф. № 16-ВН) за полугодие, год. Данные отчета позволяют рассчитать показатели, характеризующие заболеваемость с ВУТ.

Изучение заболеваемости по данным медицинских осмотров

Этот метод дополняет данные, которые дает изучение заболеваемости по обращаемости населения за медицинской помощью.

Медицинские осмотры позволяют обнаружить заболевания в начальной стадии, когда больной еще не знает о своем заболевании. Кроме того, при медицинских осмотрах учитываются все случаи хронических заболеваний, выявляются заболевания протекающие латентно.

Этот метод трудоемок, поэтому вынуждает ограничивать численность осматриваемых.

Единица учета ― каждое заболевание или пограничное состояние, выявленное при профилактическом осмотре.

Основными учетными документами являются:

― карта амбулаторного наблюдения ф. № 025/у;

― карта учета диспансеризации ф. № 131/у;

― контрольная карта диспансерного наблюдения ф. № 030/у, если больной нуждается в регулярном наблюдении и лечении.

Различают предварительные, периодические и целевые медицинские осмотры населения.

Профилактические медицинские осмотры позволяют определить группу здоровья:

― I группа ― здоровые;

― II группа ― практически здоровые;

― III группа ― больные (имеют хронические заболевания).

Изучение заболеваемости по данным о причинах смерти

Этот метод является вспомогательным. Единица наблюдения ― каждый случай смерти.

Учетными документами являются врачебное свидетельство о смерти ф. № 106-у-84, врачебное свидетельство о перинатальной смерти ф. № 106-2/у-84. Эти документы выдаются врачом на основании больничного или амбулаторного наблюдения за больным до его смерти и на основании результатов вскрытия умершего.

Изучение заболеваемости по причинам инвалидности.

Врачебно-консультационные комиссии (ВКК) в ЛПО оформляют направления на МРЭК, учетная форма № 088/у. Учетная и отчетная документация стационара

Учетная документация:

v ф. 001/у - «Журнал учета приёма и отказов в госпитализации».

v ф. 003/у - «Медицинская карта стационарного больного».

v ф. 003-1/у - «Медицинская карта прерывания беременности».

v ф. 003-2/у - «Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице».

v ф. 004/у - «Температурный лист».

v ф. 005/у - «Лист регистрации переливания трансфузионных сред».

v ф. 009/у - «Журнал регистрации переливания трансфузионных сред».

v ф. 008/у - «Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре».

v ф. 027-2/у - «Протокол на случай выявления у больного запущенной стадии злокачественного новообразования».

v ф. 027-1/у - «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием».

v ф. 011/у - «Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии».

v ф. 013/у - «Протокол (карта) патологоанатомического исследования».

v ф. 014/у - «Направление на патологогистологическое исследование».

v ф. 015/у - «Журнал регистрации поступления и выдачи трупов».

v ф. 017/у - «Акт констатации биологической смерти».

v ф. 007/у - «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара».

v ф. 016/у - «Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек».

v ф. 066/у - «Статистическая карта выбывшего из стационара».

v ф. 025-2/у – «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов».

v ф. 045/у - «Карта обратившегося за антирабической помощью».

v ф. 028/у - «Направление на консультацию во вспомогательные кабинеты».

v ф. 044/у - «Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом кабинете (отделении)».

v ф. 029/у - «Журнал учета процедур».

v ф. 058/у - «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку».

v ф. 089/у - «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания».

v ф. 090/у - «Извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака или другого злокачественного заболевания».

v ф. 091/у - «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании».

v ф. 092/у - «Извещение о спортивной травме».

v ф. 093/у - «Извещение о побочном действии лекарственного препарата».

v ф. 060/у - «Журнал учёта инфекционных заболеваний».

v ф. 082/у - «Справка».

v Листок нетрудоспособности.

v ф. 095/у «Справка о временной нетрудоспособности».

v ф. 026-7/у - «Выписка из медицинской карты стационарного больного».

v ф. 050/у - «Журнал учёта записи рентгенологических и кардиологических исследований» (в журнале регистрируются данные рентгенологического исследования, ЭКГ, снятые в приёмном отделении).

v ф. 074/у «Журнал регистрации амбулаторных больных», независимо от повода обращения в приёмное отделение.

v Протокол медицинского освидетельствования для установления факта алкогольного, наркотического и токсикоманического опьянения (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18.02.2002 г № 1773. «Об утверждении положения о порядке освидетельствования лиц на установление факта алкогольного, наркотического, токсикоманического опьянения»).

v Журнал регистрации анализов и их результатов, взятия биологического материала для химико-токсикологических исследований (приказ 1773 от 18.02.2002 г. «Об утверждении Положения о порядке освидетельствования лиц на установление факта алкогольного, наркотического, токсикоманического опьянения»).

v Журнал учёта проведенной экстренной профилактики столбняка (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 275 от 01.09.1999 г. «О дальнейшем совершенствовании календаря профилактических прививок»).

v Книга учёта ядовитых и наркотических лекарственных средств в кабинетах лечебно-профилактических учреждений (приказ № 215 от 05.06.1999 г. Министерства здравоохранения Республики Беларусь «О порядке хранения учета и отпуска ядовитых, наркотических средств и специальных рецептурных бланков»).

v Журнал выданных номерных справок об обращении пациентов в приёмное отделение больницы.

v Журнал передачи активов в поликлиники.

v Журнал предметно-количественного учёта гуманитарной помощи.

v Журнал учёта выдачи больничных листов.

 

v Отчетная документация:

v Сведения о прерывании беременности (до 22 недель) (Форма №13).

v Отчет о деятельности стационара (Форма №14).

v Отчет лечебно-профилактической организации (Форма № 30).

v Отчет станции, отделения переливания крови, кабинета трансфузиологической помощи (Форма № 39).

v Отчет о деятельности станции (отделения, больницы) скорой медицинской помощи (Форма № 40).

v Отчет о случаях заболевания с потерей трудоспособности.

В структуре учреждений первичной медицинской помощи (ТМО, поликлиник, женских консультаций) в последние годы появились новые подразделения:

― дневной стационар;

― хирургический стационар одного дня;

― стационар на дому и др.

1.30 Дневной стационар

Дневной стационар (ДС) является структурным подразделением ЛПУ, предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.

Медицинская и лекарственная помощь населению, в условиях ДС, оказывается в рамках территореальной программы гос. гарантий обеспечения граждан РБ бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг, в соответствии с действующим законодательством РБ.

Контроль за деятельностью ДС осуществляет руководитель ЛПУ и заместитель по медицинской части и клинико-экспертная комиссия Учетная и отчетная документация стационара ЛПУ.

Цель: совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности ЛПУ на основании внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Функции: проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из группы риска повышенной заболеваемости; проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий; подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания; проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.

В структуру ДС входят: палаты, процедурный кабинет, комната для пребывания медицинского персонала, столовая. Ведение больных осуществляется лечащим врачом.