Тема занятия: Вирусные гепатиты. Клинико-эпидемиологические особенности у детей, диагностика, дифференциальная диагностика.

Тема занятия: Вирусные гепатиты. Клинико-эпидемиологические особенности у детей, диагностика, дифференциальная диагностика.

2.Значение изучения темы:

Вирусные гепатиты - инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, которые относятся к разным таксономическим группам, но объединяются одним общим признаком – выраженной гепатотропностью, т.е. способностью вызывать специфическое поражение печени у человека.

Согласно данным ВОЗ в разных странах мира вирусными гепатитами инфицированы сотни миллионов человек. В группу вирусов, наиболее часто вызывающих гепатит как нозологическую форму, входят вирусы гепатита А (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV), F (HFV), G (HGV), TTV, SEN.

Вирусные гепатиты относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний в детском возрасте. По частоте возникновения они уступают лишь ОРВИ и острым желудочно-кишечным заболеваниям. В России ежегодно гепатитами, подлежащими регистрации, заболевает более 500000 человек. Значение проблемы вирусных гепатитов определяется не только высокой заболеваемостью, но и тяжестью клинических проявлений, возможностью развития злокачественных (фулминантных) форм, длительностью течения и хронического гепатита с исходом в цирроз печени. В связи с этим, ранняя диагностика и правильная тактика ведения больных чрезвычайно важны и знание основных вопросов проблемы вирусных гепатитов необходимо врачам всех специальностей.

3. Цель занятия: изучить клинико-лабораторную диагностику и дифференциальную диагностику вирусных гепатитов у детей разного возраста.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Студент должен знать, что

- Вирусные гепатиты (ВГ)– группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время наиболее чаще регистрируются гепатиты А, В, С, Д, Е, возбудители которых отличаются по таксономическим признакам, а заболевания по этиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. “Гепатитный алфавит” ещё далеко не исчерпан.

- Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным механизмом передачи при достаточно выраженной устойчивости возбудителя во внешней среде. Это обеспечивает широкое распространение заболевания, нередко в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.

- Гепатиты В, С и Драспространяются парентеральным путем – при переливании крови и её компонентов, при лечебных и диагностических процедурах, при в/венном введении наркотиков. Возможны половой, анте-, пери- или постнатальный, а также гемоперкутанный пути передачи. Более низкая активность механизмов передачи возбудителей этой группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией инфицированных, слабой манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией патологического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции «вирусоносителей».

ВГА является наиболее распространенным, особенно среди детей до 7 лет. Заболевание чаще регистрируется в осенне-зимний период у организованных детей. Летальные исходы при ВГА являются крайне редкими.

ВГЕ отличается особой тяжестью течения с возможными летальными исходами, особенно у беременных.

ВГ В, С, Дрегистрируются у детей и взрослых, при них чаще бывают летальные исходы в результате развития гепатодистрофии, особенно у детей первого года жизни, при микстовой этиологии.

Для всех ВГ характерны общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитического, холестатического и иммуно- (мезенхимально) воспалительного синдромов. Наиболее закономерно при ВГ развитие цитолитического синдрома, который может быть обусловлен прямым цитолитическим либо иммуноопосредованным действием вирусов. Его наиболее ранним и постоянным проявлением является – повышение активности в сыворотке крови внутриклеточных ферментов.

Классифицируется ВГ по этиологии, клинической форме – манифестные (желтушные и безжелтушные) и бессимптомные (субклиническая, инаппарантная), степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая, особо тяжелая – фульминантная) и характеру течения (острое, цикличное, затяжное (прогредиентное), хроническое).

Для острого желтушного ВГ у детей характерны цикличность течения, со сменой периодов - преджелтушного, желтушного, реконвалесценции.

Критериями тяжести являются: выраженность интоксикации, изменения биохимических проб (повышение билирубина, снижение ПТИ и сулемовой пробы) и размеры печени (сокращение).

Для подтверждения диагноза ВГ – наибольшее диагностическое значение имеет повышение активности в крови специфических печеночных ферментов – трансаминаз (АЛТ и АСТ) + при желтушных формах уровень билирубина.

Современная специфическая лабораторная диагностика ВГ основана на определении антигенных и антительных маркеров этих заболеваний иммуноферментным (ИФА), радиоиммунным (РИА) и молекулярно- генетическим (ПЦР, гибридизация) методами:

- при ВГА определение антител IgM анти-HAV в ранние сроки заболевания, IgG анти-HAV в периоде реконвалесценции;

- при ВГВ определяются антигены – HBsAg, HBеAg, HBV-ДНК и антитела – анти-HBcor, анти- HBe и анти-HBs классов M и G.

- при ВГС суммарных и IgM анти-HCV и HCV-РНК (методом ПЦР).

В преджелтушном периоде ВГ дифференцируют с ОРВИ, холециститом, дискинезией ЖВП, аппендицитом, псевдотуберкулёзом, отравлениями, кишечными инфекциями глистными инвазиями, инфекционным мононуклеозом. При выявлении синдрома Джанотти-Крости дифференциальный диагноз проводится со всеми экзантемными формами детских инфекций - корью, краснухой, скарлатиной и другими заболеваниями.

В желтушном периоде ВГ необходимо дифференцировать с гемолитическими, механическими желтухами, ангиохолециститами, описторхозом, эхинококкозом печени, опухолями, цитомегалией, а так же с различными нарушениями билирубинового обмена наследственного или врожденного характера – гипербилирубинемиии Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора и др. Иногда приходиться дифференцировать с каротиновыми (алиментарными) желтухами, связанными с избыточным потреблением продуктов, богатых каротином.

Кратковременное умеренное повышение активности трасаминаз (синдром гепатита) может встречаться при некоторых вирусных инфекциях, а так же при псевдотуберкулёзе, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции.

При дифференциальной диагностике механических и гемолитических желтух с ВГ важно определить активность АЛТ и наличие (при ВГ) других признаков синдрома гепатита.

При проведении дифференциальной диагностики заболеваний сопровождающихся синдромом гепатита с ВГ – существенны данные - о динамике заболевания, выраженности интоксикации с температурой и симптомов поражения других органов.

Б) Студент должен уметь:

- Собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с ВГ и подозрением на него

- Назначить обследование больному с подозрением на ВГ и интерпретировать результаты.

- Диагностировать ВГ в преджелтушном и желтушном периоде.

- Интерпретировать результаты определения маркеров вирусных гепатитов.

- Дифференцировать ВГ от других заболеваний с синдромом гепатита и желтухами различного генеза.

- Дифференцировать разные типы гепатитов между собой.

- Сформулировать диагноз ВГ в соответствии с классификацией.

В) Студент должен иметь представление о:

- Структуре заболеваний с синдромом желтухи, в том числе возрастных особенностях;

- Патогенезе различных видов желтух;

- Заболеваниях, эндемичных для Тюменского региона, протекающих с синдромом гепатита и желтухой.

Г) Перечень обязательных практических навыков:

Студент должен уметь:

- Охарактеризовать параметры печени у больных с острым, хроническим, фульминантным гепатитом и циррозом печени.

- Охарактеризовать изменения мочи и кала при ВГ и других заболеваниях печени.

- Оценить результаты биохимического анализа крови у больных ВГ.

- Расшифровать результаты серологического маркерного спектра у больных ВГ А, В, С, Д.

- Провести комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге ВГ.

- Провести вакцинацию против ВГВ.

- Оценить данные УЗ сканирования печени у больных с острыми и хроническими гепатитами.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

- Микробиология – свойства возбудителя, таксономическая характеристика вирусов гепатита, методы диагностики вирусных инфекций;

- Биохимия– методика постановки и интерпретация биохимических проб;

- Патофизиология – синдромология;

- Патологическая анатомия – морфология заболеваний печени;

- Пропедевтика детских болезней– методика обследования больного, семиотика;

- Фармакология – характеристика, механизмы действия и дозы препаратов, использующихся для лечения ВГ.

6. Структура содержания темы:

Источник инфекции при всех вирусных гепатитах один - больные различными формами инфекции; особенно со стертыми, безжелтушными и бессимптомными вариантами заболевания.

Механизмы и пути передачи различны при разных ВГ.

Гепатиты А, Е передаются исключительно фекально-орально, а также контактно-бытовым путем, при этом гепатитом Е чаще заражаются через воду.

Гепатиты В, С, D передаются посредством переливания донорской, крови и ее препаратов, через недостаточно хоро­шо продезинфицированный медицинский инструментарий

При гепатитах В и С возможен трансплацентарный путь передачи инфекции от больной матери как во время беременности, так и в процессе родов. При этом мать может не иметь развернутой клиниче­ской картины гепатита. Следует иметь в виду, что заразиться гепатитами В, С, D можно при таких процедурах, как маникюр и педикюр, а так­же через пользовании общими с больным сосками, зубными щетками и при поцелуях, если имеются повреждения слизи­стой оболочки рта. Гепатит С чаще диагностируется у потребителей инъекционных наркотиков.

Восприимчивость к вирусным гепатитам высокая.

Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, типоспецифический. Если возникает повторное заболевание, необходимо провести углубленное обследование для исключе­ния других этиологических форм или очередного обострения болезни с хроническим течением.

Периоды болезни.

Инкубационный период при гепатитах А, Е составляет. 15-35 дней, при гепатитах В, С—до 6 месяцев. При гепатите D в сочетании с гепатитом В—от 3 до 10 недель. Преджелтушный период болезни длится от 3 до 7 дней. Длительность желтушного и постжелтушного периодов различна и зависит от этиологии, клинической формы и тяжести заболевания.

Критерии диагностики

Гепатиты А, Е — в преджелтушном периоде диагностика этих гепатитов сложна. При типичном течении на этом этапе выявляются три стадии: стадия инфекционного токсикоза (2-3 дня), стадия мнимого благополучия (2-3 дня) и стадия обмен­ного токсикоза, связанная с поражением гепатоцитов и не­посредственно переходящая в желтушный период. В стадии инфекционного токсикоза отсутствуют типичные клинические признаки гепатита, а появляющуюся интоксикацию трудно от­личить от начала других заболеваний. Существенную помощь оказывают эпидемиологические данные — указание на контакт с больным гепатитом или несколько случаев заболевания в окружении больного. Заболевание чаще всего начинается остро с подъема температуры до 38-39°, ребенок становится вялым, отказывается от еды, появляется тошнота, нередко рво­та, не связанная с приемом пищи. Отмечаются боли в животе различного характера — тупые или острые, ноющие или приступообразные, чаще локализующиеся в правой верхней половине живота. Иногда это просто чувство тяжести в правом подреберье. Маленькие дети плохо локализуют боль и часто показывают на область вокруг пупка. В редких случаях могут отмечаться легкие катаральные явления, связанные с наслоением ОРВИ в виде заложенности носа, небольшого покашливания, при осмотре зева можно увидеть небольшую гиперемию миндалин, дужек, задней стенки глотки. Спустя 2-3 дня симптомы интоксикации исчезают, улучшается самочувствие ребенка. Это стадия мнимого благополучия, так как болезнь продолжает прогрессировать и через 2-3 дня, незадолго до появления желтухи, вновь усиливаются все симптомы заболе­вания—стадия обменного токсикоза, обусловленная нарушением метаболизма в печени.

В стадии обменного токсикоза преджелтушного периода болезни при внимательном исследовании больного выявляется увеличение печени на 2-5 см, ее уплотнение, она становится болезненной при пальпации, край ее ровный. При наблюдении за больным гепатитом рекомендуется определять размеры печени по Курлову, так как орган может увеличиваться не только вниз, но и вверх. В некоторых случаях отмечается увеличение селезенки, особенно у детей раннего возраста. В преджелтуивном периоде болезни часты диагностические ошибки — ставятся диагнозы ОРВИ, холецистита, дискинезии желчевыводящнх путей, аппендицита, псевдотуберкулеза, пищевого отравления, кишечной инфекции и пр. Избежать диагностической ошибки позволяет выявление увеличения печени в сочетании с повышением активности печеночных трансаминаз. Облегчает диагностику гепатита появление специфических изменений цвета мочи и кала — моча становится темно-коричневой, пенится, пена имеет желтый цвет, стул светлеет вплоть до полного обесцвечивания. Эти изменения сразу замечаются ребенком или родителями и служат, хотя и не ранними, но все же важными диагностическими признаками гепатита. Потемнение мочи и обесцвечивание кала означают переход болезни в желтушный период.

В желтушном периоде диагностика гепатитов А и Е не представляет сложностей в связи с появлением желтушного окрашивания кожи и слизистых, потемнения мочи и обесцвечивания стула на фоне симптомов интоксикации и при нормальной температуре. В начале желтуха может быть выражена слабо. Чтобы уловить начальные стадии появления желтухи, ребенка необходимо внимательно осмотреть при хорошем дневном освещении, обращая особое внимание на цвет конъюнктив и твердого неба, так как в этих местах желтушное окрашивание появляется раньше всего. Однако чаще желтуха развивается быстро, иногда в течение одной ночи, и нарастает на протяжении 2-5 дней, после чего постепенно начинает исчезать. В отличие от обтурационных, механических, подпеченочных желтух зуд при гепатитной, печеночной желтухе не характерен. Выраженность желтухи может быть различной — от слабой до резко выраженной, цвет грязно-желтушный в отличие от лимонно-желтого при гемолитических, надпеченочных желтухах и зеленовато-желтого при подпеченочных формах.

Особенностью желтушного периода гепатита является диссоциация между выраженностью начальной интоксикации и интенсивностью желтухи: желтуха может нарастать, а интоксикация убывать. Общая длительность желтушного периода при гепатитах с энтеральным путем инфицирования, как правило, не превышает 7-10 дней.

Заражение вирусным гепатитом Е обусловливает большую тяжесть заболевания. Летальные исходы при энтеральных гепатитах возможны при гепатите Е у беременных.

Гепатиты В, С, D — в диагностике этой группы гепатитов существенное значение имеет указание на гемотрансфузии, инъекции, взятие крови на анализ, оперативные вмешательства, лечение зубов в течение предшествовавших заболеванию 6 месяцев — срока максимального инкубационного периода гепатитов с парэнтеральным путем инфицирования. Симптоматика преджелтушного периода гепатитов В, С, D в основном та же, что и при гепатитах с энтеральным инфицированние, однако клиническая картина разворачивается более медленно, преджелтушный период часто затягивается. Особенностью гепатита В является высыпание у некоторых больных полиморфной, чаще пятнисто-папулезной, сыпи размером до 2 мм, симметрично расположенной на коже туловища, ягодиц и конечностей. Сыпь сохраняется несколько дней, после чего угасает, оставляя после себя шелушение. В литературе такое высыпание описано как синдром Джанотти-Крости.

Желтушный период гепатитов В, С, D протекает так же, как и при энтеральных, но отличается склонностью к затяжному и волнообразному течению. Возможен переход в хроническую форму. Желтуха и увеличение печени могут быть выражены различно и зависят от формы заболевания. У детей раннего возраста обычно определяется увеличение селезенки.

Гепатит С наиболее часто диагностируется у детей и взрослых, употребляющих внутривенно наркотики. Острый период нередко протекает в преджелтушной форме, у 70–80 % больных формируется хронический гепатит.

Лабораторная диагностика.

На сегодняшний день в решении проблемы этиологической расшифровки ВГ все большее значение приобретает лабораторная диагностика, она занимает центральное место в подтверждении диагноза, а также используются и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика базируется на показателях:

- Изменения в анализах периферической крови,

- Изменения в печеночных пробах,

- Серологический анализ

Для подтверждения диагноза вирусного гепатита наибольшее диагностическое значение имеет выявление повышенной активности в крови специфических печеночных ферментов — трансаминаз, которые увеличивают свою активность, выходя из гепатоцитов уже в преджелтушном периоде болезни, максимум активности приходится на разгар заболевания. Для диагностики гепатита А используется определение специфических антител, относящихся к классу иммуноглобулинов М. Специфическим маркером гепатита В служит выявление в крови больного — HBs - антигена и др., а также специфических антител HBcor, HBЕAg, HBsAg.

Наряду с гиперферментемией в желтушном периоде болезни отмечается повышение билирубина. Нормальные значения билирубина сыворотки крови у детей до 1 года 14,5-22,7 мкМ/л, старше года—8,5-20,5 мкМ/л. В конце преджелтушного периода гепатита в моче можно обнаружить уробилин, который в здоровом состоянии не выявляется вообще. Мочевой осадок остается нормальным.

В гемограмме количество лейкоцитов нормальное или пониженное, относительный лимфоцитоз, СОЭ, как правило, в пределах нормы. Все эти исследования могут быть выполнены в условиях поликлинической лаборатории. Обследование для уточнения этиологии других гепатитов проводится в специализированных стационарах.

Общий анализ крови позволяет выявить в желтушный период лейкопению, относительный лимфоцитоз и моноцитоз.

Общий анализ мочи выявляет уробилин уже во время преджелтушного периода. Моча темная, пенистая за счет желчных пигментов уробилинов.

Биохимический анализ крови определяет при вирусном гепатите гипербилирубинемию с преобладанием прямой фракции за счет проникновения уже конъюгированного биллирубина через поврежденные мембраны гепатоцитов.

Группу печеночных проб составляют энзимные тесты АЛТ, АСТ, коэффициент соотношения (АСТ/АЛТ=1)- коэффициент де Ритиса. Определение активности АЛТ характеризуют как «беспункционная биопсия печени». Маркерами цитолитического синдрома являются и другие ферменты: альдолаза, сорбитдегидрогеназа, орнитин-карбомилтрансфераза, лактатдегидрогеназа, малатдегидрогеназа, алкогольдегидрогеназа, аргиназа, бета-глюкуронидаза. Ценность энзимных тестов состоит в том, что они являются, по существу, наиболее ранними критериями постановки синдромного диагноза острого гепатита на догоспитальном этапе, в частности в эпидочагах. При гепатите наблюдается гиперферментемия за счет повышения проницаемости клеточных мембран, таким образом, в кровь выбрасывается больше ферментов.

Группа печеночных проб включает и маркеры мезенхимально-воспалительного синдрома (сулемовая, тимоловая пробы), свидетельствующие о степени вовлечения в процесс РЭС. Тимоловая проба (норма 4-8 ЕД) при легкой степени составляет 10 ЕД, при средне тяжелой 15 ЕД и при тяжелой 20 ЕД. Сулемовая проба (в норме равна 1,8-2,2 ЕД) при гепатите снижается. Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется увеличением в сыворотке крови альфа-1- и гамма-глобулинов, ускорением СОЭ, увеличением уровней Ig (А, М, G, D классов), ЦИК, наличием антител к тканевым и клеточным антигенам (антинуклеарные, гладкомышечные, митохондриальные, LE-клетки).

Маркерами гепатодепрессивного синдрома являются снижение в сыворотке крови – холинэстеразы, альбумина, факторов свертывания крови (протромбина, проконвертина, проакцелерина, фибриногена), фибронектина, уровня общего комплемента и его фракций С3, С4, альфа-1-антитрипсина, крайне редко – церулоплазмина, холестерина и холинэстеров; повышение – уровня аммиака, фибринолитической активности плазмы.

Маркеры синдрома холестаза – гипербилирубинемия за счет общего и конъюгированного билирубина, появление желчных пигментов в моче и уменьшение (или исчезновение) в кале. В сыворотке крови увеличиваются щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, лейцинаминопептидаза, гамма-глутаматтранспептидаза, холестерин, бета-липопротеиды, медь, общий и липидный фосфор в крови.

Маркерами аутоиммунных поражений являются антиядерные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные, антитела к печеночно-специфическому липопротеину и к антигенам мембраны печени, аутоантитела к микросомальным антигенам почек, поджелудочной железы.

Изменения в данных анализах позволяют заподозрить поражение печени даже при стертом и субклиническом течении заболевания и приступить к основе лабораторной диагностики ВГ – ОПРЕДЕЛЕНИЮ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (СКРИНИНГУ).

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ВГ

Методы исследования маркеров ВГ условно подразделяются на две основные группы:

- серологические, позволяющие выявлять вирусные антигены и антитела к ним в сыворотке крови;

- молекулярно-биологические, позволяющие:

А) обнаруживать вирусную ДНК или РНК в биологическом материале (плазма крови, биопсийный материал);

Б) определять количество вируса (вирусную нагрузку);

В) характеризовать геном вируса (генотипирование, обнаружение мутаций).

Критериями ранней диагностики острого ВГВ будут:

- парентеральный анамнез с учетом искусственных и естественных путей передачи в пределах инкубации,

- отсутствие сезонных колебаний заболеваемости,

- преимущественно постепенное начало болезни,

- длительный (более недели) преджелтушный период нередко с полиартралгиями,

- прогрессирование заболевания – отсутствие улучшения самочувствия после появления желтухи,

- в желтушную фазу преимущественно среднетяжелое течение болезни,

- возможность тяжелого и особо тяжелого течения с развитием некроза печени и печеночной комы.

Каротиновая желтуха

- развиваетсяиз-за избыточного употребления моркови, тыквенного сока, желтых овощей и фруктов,

- окрашивание кожных покровов происходит неравномерно,

- отсутствие желтухи склер, интоксикации,

- нормальные биохимические показатели.

При эндемичном для Тюменской области описторхозе в отличие от ВГ:

- температура и симптомы интоксикации более длительны,

- достигают максимальной выраженности не в преджелтушный период, а на фоне желтухи,

- активность АЛТ не высокая,

- в анализе крови лейкоцитоз с эозинофилией.

При синдроме Жильбера имеет место:

- рецидивирующая желтуха после провоцирующих факторов,

- повышение непрямого билирубина,

- отсутствие интоксикации и повышения АЛТ.

Задания на усвоение темы.

Контрольные вопросы.

- Ранняя диагностика ВГ у детей (диагностика в преджелтушном периоде).

- Классификация и показатели тяжести ВГ у детей. Назовите симптомы, отражающие наличие интоксикации при ВГ.

- Маркеры вирусных гепатитов.

- Дифференциальная диагностика ВГ в преджелтушном периоде.

- Дифференциальная диагностика ВГ в желтушный период.

- Дифференциальная диагностика ВГ, вызванных разными вирусами.

- Особенности ВГ у детей первого года жизни.

- Дифференциальная диагностика ВГ у детей первых месяцев жизни.

- Врожденный гепатит, этиология, критерии диагностики.

 

Контрольные задания и задачи.

1. Заполнить таблицу 1.

Эталон к заданию №1.

 

Эталон к заданию №2

Тест контроль.

1.Изменение окраски мочи при вирусном гепатите обусловлено появлением в моче:

а) уробилина

б) конъюгированного билирубина

в) биливердина

2.Серологическим маркером, подтверждающим этиологию гепатита А в острый период болезни, являются:

а) анити-HAV IgG

б) анти-HBcIgM

в) анти –Hbe

г) анти – HAV IgM

 

3.Сывороточными маркерами периода разгара острого гепатита В являются:

а) анти- HBc IgM

б) анти – HBe

в) анти – HBsAg

г) HBeAg

 

4.Сывороточным маркером, указывающим на полное выздоровление от гепатита В, является:

а) анти-HBcIgM

б) анти – HBs

в) анти – HBe

 

5.Гепатит С подтверждается обнаружением в крови:

а) анти –CMV

б) анти –HCV

в) анти – HBeIgG

 

 

Эталоны ответов.

1. б.

2. г.

3. а, г.

4. б.

5. б.

 

Клиническая задача № 1.

Больной И., 18 лет, после лыжного пробега почувствовал слабость, тяжесть в правом подреберье, потемнела моча. На следующий день заметил пожелтение склер и обратился в поликлинику. При осмотре состояние удовлетворительное, склеры и кожные покровы слегка желтушны, язык обложен, печень выступает на 2 см из подреберья. Больной госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит.

При обследовании в стационаре установлено общий билирубин - 43 мкмоль/л, АЛТ – 1,4 мкмоль/л, АСТ – 0,8 мкмоль/л, сулемовая проба - 2мл, тимоловая проба - 6 ЕД.

ЗАДАНИЕ.

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Поставьте и обоснуйте диагноз.

3. Укажите, какие дополнительные данные необходимы для уточнения диагноза.

 

Клиническая задача № 2.

Врач «скорой помощи» осматривает больную Ж., обратившуюся в связи «с очень плохим самочувствием». Больной 14 лет. В течение 2-х недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боли в крупных суставах, особенно ночью. В последние дни постоянное чувство тошноты, исчез аппетит, появилась головная боль и головокружение, потемнела моча. Температура не повышалась.

Неоднократно обращалась к школьному врачу. Плохое самочувствие объясняли переутомлением, и больная продолжала учиться.

Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня вследствие еще большего ухудшения самочувствия (усилилось головокружение, появилось «мелькание мушек» перед глазами) была вызвана бригада «скорой помощи».

Объективно: Вялая, заторможенная, тремор рук. Дважды было носовое кровотечение. Температура тела 36,3ºС. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Суставы не изменены. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги, мягкая, верхний край - на уровне 7-го ребра. Селезенка не пальпируется. В легких и сердце - без особенностей. АД 90/70 мм.рт.ст. Пульс-100 уд/мин. Моча цвета пива, кал ахоличный.

ЗАДАНИЕ.

1. Поставьте развернутый диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

 

Клиническая задача № 3.

 

Больной И., 51 года, в течение последних шести месяцев стал замечать снижение аппетита, нарастающую слабость, беспокоил кожный зуд, который в последнее время стал нестерпимым, особенно ночью. В поликлинику обращался многократно, обследовался. Один раз был обнаружен сахар в моче. Лечился от диабета, хотя уровень сахара в крови не повышался, в моче был обнаружен еще лишь дважды. К концу шестого месяца заболевания была замечена желтуха, в это же время кал стал ахоличным. Госпитализирован с диагнозом «вирусный гепатит».

При поступлении состояние пациента средней тяжести, желтуха интенсивная, на коже множественные следы расчесов. Патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем не выявлено. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,5-2 см ниже реберного края. Четко определяется грушевидной формы, эластичной консистенции, безболезненный желчный пузырь. Селезенка не пальпируется, перкуторно - в пределах нормы.

Анализ крови: л.-8,2*10⁹/л; п.- 6%; с.-68%; э.-2%; лимф.-20%; мон.-4%; СОЭ-38 мм/ч.

ЗАДАНИЕ.

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. План обследования.

 

Клиническая задача № 4.

 

Больной Б., 8 лет. Болен 7 дней. Заболевание началось с повышения температуры до 38,8⁰С, небольшой головной боли, слабости.

Врачом поликлиники диагностировано ОРЗ, назначен аспирин. Исчез аппетит, появилась слабость, тошнота, один раз была рвота. Отмечал чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье. Температура нормализовалась к 4 дню, но на 5 день болезни утром обратил внимание на темный цвет мочи.

Госпитализирован с диагнозом: пищевая токсикоинфекция.

В приемном отделении больницы при осмотре обнаружены иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. Стула не было 3 дня.

ЗАДАНИЕ.

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? Если нет, то каков Ваш диагноз? Обоснуйте.

2. Укажите необходимые методы лабораторной диагностики в данном случае.

3. Составьте план лечения больного.

 

Клиническая задача № 5.

 

На прием к терапевту обратилась больная А., 18 лет, после перенесенного ОРЗ; в настоящее время чувствует себя лучше, но отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах.

При осмотре: на коже конечностей и туловище несколько «синяков», которые образуются, по словам больной, в течение последнего года от малейших ушибов. Кожа и склеры желтушны. Увеличена и уплотнена печень, пальпируется селезенка. 1,5 года назад перенесла вирусный гепатит В, наблюдалась некоторое время в кабинете последующих наблюдений. Диету не соблюдала. При биохимическом исследовании крови: билирубин свободный-30 мкмоль/л, билирубин связанный-17 мкмоль/л, АлАТ-3,4 мкмоль/л, АсАТ-2,86 мкмоль/л; сулемовая проба 1,7мл; протромбиновый индекс-60%. Обнаружены также: HВs-антиген, HВe-антиген, anti-HBcore IgM.

ЗАДАНИЕ.

1. Укажите диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план лечения больной.

 

Клиническая задача № 6.

Больная А., 52 лет. Поступила в инфекционную больницу с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, отсутствие аппетита, повышение температуры до 38,0ºС. После окончания приступа болей отметила появление желтушности кожи и склер, потемнение мочи. Из анамнеза: подобные болевые приступы возникали неоднократно после приема острой и жирной пищи. Из эпидемиологического анамнеза: с инфекционными больными не контактировала. Два месяца назад – внутривенные и внутримышечные инъекции лекарственных препаратов. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,6ºС. Умеренная желтушность кожных покровов, слизистой оболочки полости рта и склер. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Подкожно-жировой слой развит избыточно, отеков нет. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 64 уд/мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет избыточного подкожно-жирового слоя, мягкий, болезненный в верхней половине. Нижний край печени – у реберной дуги, гладкий, чувствительный. Положительный симптом Ортнера, Кера. Симптом Курвуазье отрицательный. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови: лейкоцитов –12,0*10⁹/л, СОЭ – 30 мм/час. В анализе мочи: желчные пигменты++, уробилин++.

ЗАДАНИЕ.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

 

Эталон ответа к задаче № 1.

1. Нет, отсутствует преджелтушный период и биохимические признаки поражения паренхимы печени.

2. Наиболее вероятный диагноз - синдром Жильбера, о чем свидетельствует связь заболевания с физической нагрузкой; увеличение печени, повышение уровня свободного билирубина, при почти нормальных показателях ферментов.

3. Необходимо уточнить анамнез: болел ли в прошлом вирусным гепатитом, были ли аналогичные заболевания в прошлом, а также у родственников; не имел ли контактов с гемолитическими ядами. Нужны дополнительные исследования: гемоглобин, количество эритроцитов, осмотическая стойкость эритроцитов, наличие аутоантител против эритроцитов (проба Кумбса).

 

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Острый вирусный гепатит, желтушный период, тяжелое течение болезни, ОПЭ I.

2. Биохимические исследования (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, протромбин), маркеры ВГ, в первую очередь ВГВ и ВГД, рутинные исследования. Инфузия глюкозы, полиионных растворов, коллоидных растворов; оксигенотерапия; маннитол; салуретики для борьбы с отеком мозга; коррекция КОС и электролитов; антимикробная терапия (фторхинолоны и др.); плазмаферез.

Эталон ответа к задаче №3.

1. Опухоль холедохо-панкреатической зоны, наиболее вероятен рак головки поджелудочной железы, подпеченочная желтуха.

2. Общий и биохимический анализы крови (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, амилаза, липаза, сахар, протромбин), УЗИ органов брюшной полости, лапороскопия.

 

Эталон ответа к задаче № 4.

1. Нет. Острый вирусный гепатит, наиболее вероятен гепатит А, о чем свидетельствует гриппоподобное начало болезни, улучшение самочувствия к моменту появления желтухи, увеличение печени и селезенки.

2. Комплекс биохимических исследований, маркеры ВГ.

3. В данном случае показана базисная терапия: постельный режим, 5 стол, наблюдение в динамике.

 

Эталон ответа к задаче № 5

1. Хронический гепатит В. Диагноз поставлен на основании наличия гепатита в анамнезе, характерных клинических и биохимических показателей, наличия маркеров гепатита В.

2. Больную следует госпитализировать в отделение вирусных гепатитов, провести симптоматическое и патогенетическое лечение в связи с наличием геморрагического синдрома, интоксикации, вероятным нарушением синтетической функции печени, а также дальнейшее обследование для уточнения этиологии, степени активности и стадии течения процесса (контроль развернутого биохимического и общего клинического анализов крови, уровня протромбинового индекса, показателей коагулограммы, определение белковосинтетической функции печени, ДНК HBV, маркеров HDV и HCV - инфекции, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при отсутствии противопоказаний по данным анализов провести пункционную биопсию печени). В последующем – наблюдение врача-инфекциониста поликлиники совместно с врачом-консультантом гепатологического центра, по результатам обследования - решение вопроса о противовирусной терапии, симптоматическая и патогенетическая терапия, решение вопросов трудоустройства, соблюдение диеты и режима с ограничением физических нагрузок.

 

Эталон ответа к задаче № 6.

1. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. В пользу данного диагноза свидетельствуют: острое начало, отсутствие преджелтушного периода, указание в анамнезе на приступы печеночной колики в прошлом, появление желтухи после приступа с повышением температуры, тошнотой и рвотой, отсутствие гепатоспленомегалии, болезненность при пальпации в точке желчно