Этиотропная (противовирусная) терапия

Противовирусная терапия острых ВГ. При ВГА и ВГЕ, для которых характерно острое, в основном доброкачественное, циклическое течение, назначение противовирусных средств не показано. Их целесообразно использовать в случаях прогредиентного (затяж­ного) течения острого ВГВ и ВГD на фоне высокой активности ин­фекционного процесса с показателями репликации возбудите­лей (положительные HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV) и во всех случаях острого ВГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации. Абсолютно эффективных средств этиотропной тера­пии ВГ в настоящее время нет. На сегодняшний день в мире основным противовирусным препаратом для лечения ВГ являет­сяинтерферон-альфа.

Интерфероны представляют собой группу низкомолекуляр­ных пептидов, обладающих противовирусной, иммуномодулирующей и антипролиферативной активностью.

Целью противовирусной терапии является достижение стойкого подавления реп­ликации вируса и достижение ремиссии хронического вирусного гепатита. Основным критерием для назначения этиотропной терапии бо­льным хроническими ВГ является активная вирусная реплика­ция (наличие HBeAg, ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV) на фоне активного процесса в печени (повышение АлАТ, гистологиче­ские признаки) и/или внепеченочных проявлений. К настояще­му времени накопилось большое количество данных по оценке терапевтического эффекта ИФН-а при хронических ВГ, однако проблема не может считаться решенной. Так, положительно от­вечают на лечение не более 30—40% больных, а большая часть пациентов либо изначально не реагируют на терапию, либо эф­фект оказывается временным, и после отмены препарата разви­вается рецидив. В этой связи значительное внимание уделяется факторам (предикторам), которые обусловливают положитель­ный ответ на интерферонотерапию. К ним относятся:

• небольшая длительность инфекционного процесса;

• молодой возраст;

• пациенты женского пола;

• неотягощенный преморбидный фон (алкоголизм, нарко­мания, иммунодефицитные, аутоиммунные и сопутствую­щие хронические заболевания);

• отсутствие:

- повышенного уровня железа в крови,

- микст-гепатита, и признаков выраженного холестаза,

- тяжелого фиброза и цирроза печени, побочного действия интерферона;

- повышенная активность АлАТ;

• исходно невысокие показатели ДНК HBV, РНК HDV и РНК HCV (при количественной ПЦР).

Выписка из стационара, наблюдение и контроль:

- больные легкими и среднетяжелыми формами могут лечиться в домашних условиях;

- для больных в стационаре рекомендуется ранняя выписка (на 15—20-й день болезни), сразу после завершения острой фазы с остаточными явле­ниями (гепатомегалия, гиперферментемия, диспротеинемия и др.);

- долечивание проводится в диспансерном кабинете стационара или гепатологическом центре: первый осмотр — через 7 дней, последующие - через 1 мес., при отсутствии остаточных явлений реконвалесценты снимаются с учета;

— дети могут приступить к занятиям в школе на 30—50-й день от начала болезни, они освобождаются от занятий физкультурой на 3—6 мес., а от занятий спортом— на 12 мес.;

— при констатации неполного выздоровления требуется провести исследование на предмет исключения хронического гепатита или другой гастродуоденальной патологии.

Наблюдение и контроль

После окончания курса терапии констатируют состояние стойкой ремиссии.

При констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 12—24 мес.

Реконвалесценты и пациенты, страдающие хроническими гепатитами, подлежат диспансеризации.

Диспансеризация детей перенесших ВГ осуществляется детских поликлиниках врачом-педиатром совместно с врачом-инфекционистом. Первый осмотр проводится через 1 месяц после выписки лечащим врачом или врачом кабинета последующих наблюдений стационара. Реконвалесценты, у которых при первом диспансерном обследо­вании никаких субъективных и объективных отклонений не обнару­жено, передаются под совместное наблюдение врача кабинета ин­фекционных заболеваний поликлиники и участкового педиатра.

Дети с измененными клинико-биохимическими показателя­ми продолжают наблюдаться амбулаторно при стационаре (1 раз в месяц) до нормализации показателей. С учета детей снимают через 3 мес. после исчезновения всех отклонений от нормы.

В поликлинике дети, перенесшие ВГА, обследуются через 3 и 6 мес от момента выписки из стационара. А реконвалесценты, перенесшие ВГВ, ВГВ+ВГД и ВГС — через 3, 6, 9 и 12 мес. По прошествии этих сроков, при отсутствии отклонений от нормы дети снимаются с учета. Для перенесших ВГВ, кроме того, необ­ходимо получение двух отрицательных результатов исследова­ний крови на HBsAg, проведенных с интервалом в 10 дней мето­дом иммуноферментного анализа.

В течение 6 мес. после выписки из стационара детям проти­вопоказаны профилактические прививки, кроме противостолб­нячного анатоксина и антирабической вакцины. В случае небла­гополучной эпидемиологической ситуации по какому-либо забо­леванию вопрос вакцинации решается индивидуально. Нежела­тельно проведение плановых операций, противопоказано приме­нение гепатотоксических медикаментов.

При хроническом гепатите диспансеризация осуществляется на протяжении всего периода заболевания. Кроме того, диспан­серному наблюдению подлежат дети, родившиеся от женщин с острым и хроническим ВГВ и ВГС. Целенаправленный осмотр таких детей проводится при рождении, в возрасте 3, 6 и 12 мес. и детей 1 раз в год до 3х лет, при хронических ВГ далее 1 раз в год, с исследованием крови на наличие HBsAg и анти-ВГС.

Диспансерное наблюдение включает:

1. Тщательный опрос пациента с целью выявления жалоб на снижение аппетита, вялость, утомление, боли в животе, тошноту, рвоту.

2. Осмотр для определения желтушности склер, кожи, обло­жение языка, телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, расши­ренной венозной сети на передней брюшной стенке.

3. Определение размеров и консистенции печени и селезен­ки.

4. Оценку пузырных и панкреатических симптомов.

5. Лабораторную диагностику — уровень билирубина и его фракций, активность АлАТ, тимоловая проба, наличие HBsAg и маркеров гепатита С при ВГС. При необходимости маркерный спектр определяют более широко.

Реконвалесцентам и детям, страдающим хроническими гепатитами, следует постепенно увеличивать физические нагрузки, но избегать явно тяжелых нагрузок. Однако чрезмерно ограничивать двигательную активность не следует. В этой ситуации целесообразно придерживаться правила "золотой середины", помня о том, что подвижные игры несут положитель­ный эмоциональный заряд и в конечном итоге способствуют активации адаптационных реакций. На весь период диспансери­зации запрещаются занятия спортом и участие в соревнованиях, поскольку в этих ситуациях физические усилия для ребенка мо­гут стать чрезмерными. С другой стороны, следует заниматься лечебной физкультурой, в том числе и самостоятельно.

Рекомендуется воздерживаться от употребления продуктов и блюд, обладающих раздражающим действием на слизистую желудочно-кишечного тракта. Из ра­циона необходимо исключить маринады, острые блюда и соусы, ограничить жареную и жирную пищу, мясные бульоны, копчености. Рекомендуются достаточное количество овощей, фруктов, каши, растительные масла, орехи. Мясные и рыбные блюда бо­лее полезны в отварном или паровом виде. Питание должно быть дробным, 4—5 раз в течение дня; на ночь за 1 ч до сна желательно выпить стакан теплого компота.

По возможности, желательно обходиться без медикаментоз­ного лечения, так как практически все препараты метаболизируются в печени, что является дополнительной нагрузкой на орган, подвергшийся патологическому процессу. Большинству реконва­лесцентов в период диспансеризации можно назначать лечение только лекарственными травами. Фитотерапия показана в тех случаях, когда нет необходимости в радикальном лекарственном воздействии и можно обойтись мягкими средствами, позволяю­щими организму активизировать собственные резервные воз­можности. В одном лекарственном растении, как правило, со­держатся вещества, оказывающие разнонаправленное действие на органы и системы. Допустимо продолжительное применение трав без какого-либо отрицательного эффекта (в большинстве случаев); кроме того, достаточно широк спектр лекарственных растений, обладающих сходным эффектом. Наиболее часто в периоде реконвалесценции применяют ромашку аптечную, зве­робой, тысячелистник, которые обладают противовоспалитель­ными, антимикробными, спазмолитическими, противоаллергическими свойствами, усиливают секрецию желчи. При сниженном аппетите рекомендуются полынь горькая, корень одуванчика, листья вахты, корневище аира, плоды тмина (настои принимают за 15—20 мин до еды). Секреторную активность желудочно-кишечного тракта усиливают подорожник, бессмертник, душица, кориандр. Эти травы обладают в том числе и желчегонным дей­ствием. Как реконвалесцентам, так и детям, страдающим хрони­ческим гепатитом, назначаются адаптогены растительного и животного происхождения.

К сожалению, не всегда можно ограничиться назначением только лекарственных трав, хотя следует отметить, что многие официальные препараты созданы на основе тех же самых про­дуктов естественного происхождения.

Инфекции желчного пузыря и желчевыводящих путей обыч­на полиэтиологичны и могут быть вызваны кишечными палочками, стрептококками, энтерококками, стафилококками, реже — протеем, сальмонеллами, синегнойной палочкой и др. При выбо­ре антибиотикотерапии следует учитывать характер возбудителя и концентрацию антибиотика в желчи. Наиболее эффективны тетрациклины, ампициллин, макролиды, линкомицин — кон­центрация их в желчи в 2—10 раз выше, чем в сыворотке крови. Тетрациклины нельзя назначать детям до 8 лет. Применение фузидина и рифампицина тоже обес­печивает высокий уровень их концентрации в желчи (например, уровень концентрации рифампицина в желчи превышает его содержание в сыворотке крови в 20—100 раз). Целесообразно сочетание антибиотиков с препаратами, воздействующими на хеликобактер пилори.

Определенное, но не решающее, место в реабилитации реконвалесцентов, а также детей, страдающих хроническими гепатитами, отводится желчегонным препаратам. Бошинство желчегонных средств оказывает, комбинированное (холеретическое и холекинетическое) действие. Назначаются они при нормальных показателях АЛТ. При их назначении следует учитывать дополни­тельный эффект. Например, циквалон оказывает противовоспа­лительное, а никодин антибактериальное действие; умеренной бактериостатической активностью в сочетании со спазмолитиче­ским действием обладает розанол — препарат, содержащий ро­зовое масло. Снижают тонус желчевыводящих путей флакумин, конвафлавин, холагол, берберин, а оксафенамид, кроме того, снижает уровень холестерина в крови. Холензим содержит ферменты трипсин и ами­лазу, улучшающие пищеварение. Выбор препаратов, таким обра­зом, зависит не только от желаемого желчегонного эффекта, но и наличия сопутствующей патологии.

Хороший результат достигается при проведении тюбажей с сорбитом, ксилитом, сернокислой магнезией. Тюбажи назначаются от 2—3 раз в неделю до 2—4 раз в месяц. Обычно в этих случаях ориентируются на субъективные ощущения пациента и объективные клинико-лабораторные данные. Если у ребенка склонность к спазму сфинктера Одди накануне тюбажа ему рекомендуется дать 1—2 возрастные дозы спазмолитика (но-шпа, папаверин): впоследствии доза спазмолитиков подбирается с учетом ранее проводимой процедуры. Следует помнить, что тюбаж считается эффективным, если через 2—3 ч появляется разжиженный стул темно-коричневого цвета, так называемый "желчный стул". После правильно проведенного тюбажа у ребенка улучшается само­чувствие, исчезает ощущение тяжести, дискомфорта в правом подреберье.

С целью активации репаративных процессов в печени и ускорения стабилизации мембран назначаются лекарственные средства активизирующие метаболизм. К ним относятся эссенциале, липостабил, рибоксин, пиридоксальфосфат. Обычно эти препараты рекомендуется принимать в течение 1—2 мес. Опре­деленную роль играют Лив-52, легалон, карсил, силимарин, фосфоглиф.

С осторожностью следует назначать энзимы (панкреатин, фестал, панзинорм, мезим-форте, абомин и др.), учитывая закон обратной связи — при применении фармакологических препара­тов снижается синтез эндогенных ферментов. Целесообразно использовать короткие курсы (5—7 дней) с соответствующими перерывами. Данная тактика не касается тех (единичных) случаев, когда у ребенка имеет место выраженная энзимопатия или воспалительный процесс в поджелудочной железе.

Более приемлемо для активации сниженной функции пище­варительных желез назначение адаптогенов — элеутерококка, лимонника, женьшеня, продуктов пчеловодства и др. Общестимулирующее действие этих препаратов на организм выражается в активации его адаптационных механизмов.

Можно с успехом применять и традиционные "старые" методы физиотерапии — парафиновые и озокеритовые аппликации, электрофорез лекарственных веществ и др..

В лечении ХГВ, С, Д в активную фазу возможно применение противовирусных препаратов, но у детей является ограниченным. Можно назначать ламивудин, рибавирин, из интерферонов – роферон, интерферон А, виферон, Реаферон ЕС – липинт для перорального применения. Показания к их применению – активная вирусная репликация, отсутствие гистологических признаков цирроза печени, повышенный, но не слишком, уровень АлТ в сыроватке крови (не более 3 норм), низкое содержание железа в ткани печени (менее 650 мкл/г нативной массы) и нормальные показатели сывороточного железа (17 – 22 мкмоль/л).

7. Задания на усвоения темы:

Контрольные вопросы.

1. Назовите критерии клинико-биохимического выздоровления и выписки из стационара больных ВГ.

2. Классификация исходов ВГ.

3. Что можно отнести к остаточным явлениям, отличие их от затяжного и хронического ВГ.

4. Классификация ХВГ.

5. Критерии дифференциации репликативной и интгративной фаз ХГВ.

6. Особенности диспансеризации реконвалесцентов ВГА и ВГВ и С.

7. Режим в периоде реконвалесценции ВГ.

8. Лечение реконвалесцентов ВГ.

 

Контрольные задания и задачи.

Тест контроль:

1.При хроническом гепатите С уровень сывороточных трансаминаз всегда повышен.

А) да.

Б) нет

Эталоны ответов: 1.б,

 

2.Об эффективности противовирусной терапии при хронических вирусных гепатитах судят по:

а) нормализация показателей сулемовой пробы.

б) нормализации уровня сывороточных трансаминаз.

в) исчезновению маркеров репликации вируса из сыворотки крови.

г) понижению уровня гипербилирубинемии.

Ответ: б,в.

 

3.При вирусных гепатитах биохимические тесты отражают цитолиз(1),мезенхимальную реакцию (2),холестаз(3).

А) АЛТ

Б) АСТ

В) щелочная фосфатаза

Г) тимоловая проба

Д) сулемовая проба

Ответ: 1.а,2.г,д,3.в.

4.При вирусном гепатите С часто отмечается:

А)фульминантная форма.

Б)хронизация процесса.

В)выздоровление.

Ответ:б.

 

 

Задача.

Девочка 7 лет, в возрасте 1 года перенесла ОРЗ, осложнившееся пневмонией. Лечилась в стационаре, получала переливание крови. В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случаи вирусного гепатита в детском саду) в сыворотке крови обнаружен HBsAg и двухкратное повышение АлТ. Поставлен диагноз: гепатит В, безжелтушная форма. В дальнейшем наблюдалась по катамнезу. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако сохранялась персистенция HBsAg.

За 3 месяца до поступления в клинику лечилась у стоматолога. Заболевание началось с ухудшения самочувствия, стала быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела до 37,5 гр., потемнела моча.

При поступлении: состояние средней степени тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные телеангиоэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце – без патологии. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в правом подреберье. Печень плотная, выступает из под реберной дуги на 4 см., селезенка ниже реберной дуги на 2 см. моча темная.

 

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 53 мкмоль/л; коньюгированный – 40 мкмоль/л; активность АлТ – 960 Ед/л, АсТ – 780 Ед/л, тимоловая проба -15ед., альбумин – 55%, гамма –глобулин – 235.

Серологические вирусные маркеры гепатитов: HBsAg (+), anti - Hbcor общ. (+), anti - HDV (+), anti - HCV (-), anti – HAV IgM (-), anti – Hbe (+).

УЗИ – печень увеличена, паренхима равномерно повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Портальная вена с плотными стенками, 7 мм в диаметре. Селезеночная вена в области ворот селезенки 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной формы, гипотоничен, в полости виден осадок пристеночного характера. Стенки – 2 мм, плотные. Хвост поджелудочной железы отечен -26 мм. Паренхима железы сниженной эхогенности.

 

Поставьте диагноз.

Назначьте лечение.

Каков прогноз данного заболевания?

Дальнейшие сроки наблюдения

Проведите профилактические мероприятия в семье.

Ответ: Хронический гепатит В, острый гепатит дельта (суперинфекция).

 

Задача 2

Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость Известно, что мальчик в 6- летнем возрасте лечился в реанимации после катастрофы.

В 8 лет обнаружены увеличение печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлТ и АсТ в 3 раза. Результаты серологическх исследований на HBsAg, anti Hbcor, anti HAV IgM – были постоянно отрицательными. Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит «ни А ни В» по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты.

При поступлении: состояние средней степени. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица и на тыле кисти имеются телеангиоэктазии. Легкие и сердце без патологии, Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из под края реберной дуги на 2,5см., селезенка - на 0,5 см.

 

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 12 мкмоль/л, коньюгированный - 5 мкмоль/ л, АлТ – 200Ед/л, АсТ – 170Ед/л, общий белок – 82 г/л, тимоловая проба – 10ед., сулемовая проба -1,4 ед.

Клинический анализ крови: Hb – 130 г/л,Эр – 4,0* 10 12/л Ц.п. -0,9, Лейк. – 4,8 * 10 9/л, п/я -1,с/я – 39, э – 1, л -57, м -2, СОЭ -3 мл/ч

Серологические вирусные маркеры: HBsAg (-), anti – Hbcor (-), anti – HDV – отр., НCV(+), PHK HCV(+).

 

Поставьте клинический диагноз.

Какие дополнительные обследования вам потребуются?

Дайте анализ результатов биохимического и серологического анализов крови.

Назначьте лечение.

Дальнейшие сроки наблюдения

Ответ: Хронический вирусный гепатит С.

Список литературы.

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей – М: ГЭОТ АР. Медиа, 2007 г.

2. Змушко Е.И., Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А. «Вирусный гепатит». – Москва – Элиста, 2002 г.

3. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин Д.А. «Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение» С-П, 2003 г.

4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебник. – М6 Медицина, 2003 г.

5. Малова А.А., Созинов А.С., Фазылов В.Х. Инфекционные болезни: уч. пособие. – Ростов на Дону: Феникс, Казань (Высшее образование), 2006 г.

6. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. – 2-е изд. Исправл. – М: ГЭОТ Ар-Медиа, 2007 г.

7. Пак С.Г., Данилкин Б. К., Волчкова Е.В. Инфекционные болезни. Справочник для студентов старших курсов мед. вузов и практ. врачей. М: МИА, 2008 г.

8. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. «Вирусные гепатиты от А до TTV у детей» - М.: ООИ «Издательство. Новая волна», 2003