Тема занятия: диспансеризация, хронические вирусные гепатиты, лечение больных с вирусными гепатитами.

2. Значение изучения темы:

Полное клинико-морфологическое выздоровление к моменту выписки из стационара наступает лишь у незначительного числа перенесших ВГ (10-15%). У остальных больных сохраняются остаточные явления с медленным, постепенным выздоровлением при энтеральных гепатитах, либо имеет место прогредиентное течение или формирование хронического гепатита (преимущественно при парентеральных ВГ) с выходом в цирроз и инвалидизацию. В связи с этим для профилактики неблагоприятных исходов, перенесшие ВГ дети, подлежат диспансерному наблюдению с активной реабилитацией.

3. Цель занятия: научиться диагностировать неблагоприятные исходы, лечить больных и проводить противоэпидемические мероприятия и профилактику ВГ.

Перечень обязательных знаний.

А) Студент должен знать, что

- И сходы и последствия ВГ.

- Острые ВГ могут завершаться полным выздоровлением, в том числе с постгепатитным синдромом или принять хроническое течение.

- Полное клиническое выздоровление раньше или позже происходит у всех больных ВГА и ВГЕ. Хроническое течение свойственно только ВГВ, ВГС и ВГД, при этом гораздо чаще хронизация развивается при ВГС.

- Возможно первично хроническое течение ВГ, диагностика которого особенно трудна.

- К клиническому выздоровлению, с так называемым постгепатитными синдромами, относится астеновегетативный синдром, гепатомегалия, функциональная гипербилирубинемия, фиброз печени, а также дискинезия или воспаление желчевыводящих путей, критерии диагностики которых должны знать студенты.

- Диагноз хронического гепатита устанавливается при продолжении инфекционного процесса с отсутствием санации организма на протяжении 6 месяцев и больше.

- Хронические вирусные гепатиты, а также возможное формирование цирроза печени, следует рассматривать не как исход или, тем более, осложнение острых, а как фазы единого инфекционного процесса.

- Классификация ХВГ (Лос-Анджелес, 1994г включает: этиологию (В, С, Д, микст); фазу/стадию (репликации, интеграции; обострение, ремиссии), степень активности, стадию (фиброз, цирроз), нарушение функции печени. Студент должен знать критерии диагностики этих форм.

- Под фазой репликации понимают активную продукцию вируса в гепатоцитах, под фазой интеграции – встраивание вируса в геном гепатоцита без активной репродукции возбудителя. Они определяются на основании клинических проявлений ВГ и наличия маркеров (IgM HBcor, HBeAg и т.д.).

- Диспансерное наблюдение включает клинико-лабораторное обследование и при необходимости лечение. Длительность его зависит от вида гепатита и результатов обследования в динамике.

Б) Студент должен уметь:

- Проводить диспансеризацию больного перенесшего ВГ.

- Провести опрос и обследование больного перенесшего ВГ.

- Диагностировать остаточные явления после ВГ.

- Диагностировать ХВГ.

- Обосновать и сформулировать диагноз ХВГ в соответствии с классификацией.

- Реабилитировать и лечить больного с неблагоприятными исходами и последствиями ВГ.

В) Студент должен иметь представление о:

- Патогенезе и патоморфологии остаточных явлений ВГ;

- Патогенезе хронических гепатитов;

- Морфологических изменениях печени при хронических гепатитах и циррозах;

- Изменениях показателей белкового обмена при гепатитах;

- Механизмах формирования асцита при циррозах печени;

- Патогенезе печеночной энцефалопатии;

- Клинических проявлениях синдрома портальной гипертензии;

- Современных методах лечения ХГ;

- Структуре хронических гепатитов в Тюменском регионе.

Г) Перечень обязательных практических навыков:

Студент должен уметь:

- Охарактеризовать размеры печени у больных с острым, хроническим, фульминантным гепатитом и циррозом печени.

- Охарактеризовать изменения мочи и кала при ВГ и других

заболеваниях печени.

- Оценить результаты биохимического анализа крови у больных ВГ.

- Расшифровать результаты серологического маркерного спектра у больных ВГ А, В, С, Д.

- Провести комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге ВГ.

- Провести вакцинацию против ВГВ.

- Оценить данные УЗ сканирования печени у больных с острыми и хроническими гепатитами.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы:

- микробиология – свойства возбудителя, таксономическая характеристика вирусов гепатита, методы диагностики вирусных инфекций;

- биохимия – методика постановки и интерпретация биохимических проб;

- патологическая анатомия – морфология заболеваний печени;

- патофизиология – синдромология;

- пропедевтика детских болезней – методика обследования больного, семиотика;

- фармакология – характеристика, механизмы действия и дозы препаратов, использующихся для лечения ВГ.

6. Структура содержания темы:

При выписке ребенка из стационара в обычные сроки (1-1,5 мес. от начала заболевания) говорить о полном выздоровлении рано.

Выписка разрешается:

1. При нормализации самочувствия и отсутствии жалоб.

2. При ликвидации желтухи.

3. При нормализации или значительном уменьшении (по сравнению с острым периодом) размеров печени.

4. При нормальных показателях билирубина, активности печеночных ферментов.

Следует подчеркнуть, что полное анатомическое и функциональное восстановление органа достигается не ранее 3-6 мес. от начала заболевания. Целесообразно обратить внимание на особенности рекомендуемого режима, диеты, физической нагрузки, установить параметры дальнейшего наблюдения за реконвалесцентами.

Важно напомнить, что почти 70% больных, перенесших ВГ, выписываются из стационара с теми или иными остаточными явлениями. Под этим термином принято понимать состояние еще не закончившегося острого процесса, его медленное обратное развитие.

Клинически остаточные явления могут выражаться в жалобах на некоторую слабость, снижение аппетита, в незначительных диспепсических явлениях, некотором увеличении и уплотнении печени, небольшом отклонении от нормы биохимических проб (тимоловая проба, уробилин в моче и др.). Поставить диагноз «остаточные явления вирусного гепатита» можно только при регулярном диспансерном наблюдении за выписанным из стационара ребенком, поскольку коренным отличием остаточных явлений от других постгепатитных состояний является тенденция к обратному развитию, угасание симптомов. Это особенно важно потому, что подобной клинической картиной может поначалу проявляться и формирующийся ХГ, но при этом нарушения упорно держатся или даже нарастают.

Период остаточных явлений – закономерная и чрезвычайно важная стадия заболевания. От того, в какие условия попадает ребенок в этот период неполной реконвалесценции, может зависеть окончательный исход гепатита.

Как известно, течение ВГ может быть различным. Согласно клинической классификации предусматривается характеристика течения по характеру и продолжительности.

При разборе истории болезни больного с затяжным или негладким течением заболевания целесообразно обратить внимание на возможные причины неблагоприятного течения болезни (преморбидный фон, иммунологический статус, наличие очагов хронической инфекции, интеркуррентные заболевания и др.). ВГ характеризуется длительностью течения, медленной обратной динамикой патологического процесса в печени и возможностью тяжелых не только ближайших, но и отдаленных последствий, которые могут развиваться при любой его форме.

 

При выписке из стационара различают следующие исходы вирусных гепатитов:

1. Полное выздоровление — характеризуется отсутствием жалоб и полной нормализацией клинико-биохимических показа­телей.

2. Затянувшаяся реконвалесценция. Основным показателем является повышенная активность АлАТ в течение нескольких месяцев после выписки из стационара, которая может сочетаться с другими клиническими и лабораторными отклонениями от нормы или являться единственным регистрируемым признаком. В основе затянувшейся реконвалесценции лежит замедление репаративных процессов в печени и более поздняя стабилизация клеточных мембран гепатоцитов, причиной чего часто служит преморбидная гастродуоденальная патология и патология желчевыводящих путей.

3. Постгепатитный синдром. В основе его лежат функцио­нальные нарушения моторной и секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной регуляции и вегета­тивной нервной системы. Постгепатитный синдром выявляется через 1—1,5 мес. после выписки из стационара в связи с расши­рением диеты и увеличением физической нагрузки и характери­зуется слабостью, плаксивостью, раздражительностью, утомляе­мостью, ослаблением внимания, головной болью, тяжестью и ощущением дискомфорта в эпигастрии, подреберьях. При объек­тивном осмотре отклонения от нормы не выявляются, биохими­ческие пробы не изменены.

4. Остаточная гепатомегалия обусловлена фиброзом пече­ни — выздоровление с "анатомическим дефектом". Состояние не нарушено, отклонений в биохимических показателях нет. При осмотре выявляется увеличение размеров печени, конси­стенция ее — плотноватая. У детей с возрастом обычно происхо­дит обратный процесс развития соединительной ткани.

5. Постгепатитная гипербилирубинемия типа Жильбера. Клинически проявляется легкой иктеричностью склер, иногда кожи. Общее состояние остается удовлетворительным, несколько ухудшается в период обострения, что сопровождается слабостью, повышенной утомляемостью, нерезко выраженными диспепсическими расстройствами. Печень нормальных размеров или неред­ко увеличена. В крови обнаруживается постоянное, или периодическое повышение уровня билирубина, в основном за счет неконъюгированной фракции. Постгепатитная гипербилирубинемия отмечается преимущественно в препубертатном и пубертатном периодах. Полагают, что перенесенные острые вирусные гепатиты провоцируют манифестацию генетически детермини­рованной неполноценности глюкоронилтрансфераз гепатоцитов.

6. Поражение желчных путей чаще проявляется в виде дискинезии. Клинически характеризуется чувством тяжести и умеренными болями в правом подреберье после еды, иногда ощущением горечи во рту, поташниванием. При объективном осмотре определяется положительная симптоматика со стороны желчного пузыря. Нередко имеет место преморбидное поражение желчевыводящих путей, которое обостряется после перенесенных вирусных гепатитов. Определенную роль играет широко распро­страненная гастродуоденальная патология, в настоящее время формирующаяся у детей уже в дошкольном возрасте.

7. Поражение поджелудочной железы характеризуется жалобами на тупые боли в левой половине живота, диспептическими расстройствами, склонностью к метеоризму,неустойчивым сту­лом. Активность диастазы в моче существенно не повышается. Развитие панкреатита после перенесенных вирусных гепатитов чрезвычайно редко и возникающие признаки следует расценивать как диспанкреатизм.

Неблагоприятным исходом является формирование хронического течения вирусных гепатитов.

Следует иметь в виду, что в определении исходов и характеристике остаточных явлений имеется немало затруднений. Лишь тщательное клиническое наблюдение за больным и систематическое обследование помогают решить вопрос о характере изменений в печени при затяжном прогредиентном течении заболевания. Велико значение лабораторных и инструментальных обследований таких больных: функциональные пробы печени, включая определение билирубина, активности ферментов (АлТ, АсТ), тимоловой и сулемовой пробы, исследование белковых фракций, специфических иммуноглобулинов, обнаружение HBsAg и других маркеров, проведение инструментального обследования (рео-эхографии, изотопного). При формировании ХГ у детей значительно чаще, чем при остаточных явлениях, отмечается увеличение и уплотнение печени, субиктеричность склер менее показательный симптом, но он значительно чаще встречается при выписке у детей с хроническим гепатитом и исчезает в более поздние сроки, чем у детей с остаточными явлениями. Очень показательным при ХГ является более частое и длительное увеличение селезенки.

Показатели активности трансаминаз имеют относительное значение в дифференциальной диагностике остаточных явлений и последствий ВГ. Большое значение имеют показатели белково-синтетической функции печени и маркеры, особенно наличие специфических IgM, показателей острой фазы.

Ранней диагностике ХГ надо уделять особое внимание, при этом важно подчеркнуть, что в случаях, заканчивающихся формированием ХГ, наблюдается более медленная динамика клинических симптомов острого периода и более медленная нормализация биохимических сдвигов. Уже в первые полгода от момента выписки из стационара удается выделить группу детей, подозрительных в отношении ХГ, и подвергнуть их более тщательному обследованию.

Особенно трудно диагностировать ХГ с низкой активностью. В этих случаях даже клинико-лабораторные данные могут быть весьма умеренными. Однако такие симптомы как плотность и болезненность печени, значительное увеличение размеров селезенки, гиперферментемия (даже незначительная), изменения показателей белкового обмена с выраженной гипергаммаглобулинемией дают основание думать о прогрессирующем течение процесса. Необходимо определить активность гепатита, от этого показателя зависит объем терапии и возможность исхода в цирроз печени. Прогрессирующий ХГ требует проведения более активной терапии, чем в случаях доброкачественного ХГ.

Очень сложна диагностика первично выявленных ХГВ, В+Д и С. Их клиническая симптоматика скудна и часто единственным манифестным признаком является гепатомегалия, выявленная случайно, но и она может отсутствовать. В этих ситуациях необходима оценка маркеров с дифференциацией фаз репликации и интеграции.

Хронические гепатиты – это заболевания,обусловленные различными этиологическими факторами (в данном случае гепатотропными вирусами В, С, Д), длящиеся 6 месяцев и более, характеризующиеся персистирующими некрозами, инфильтрацией и фиброзом ткани печени при сохранении ее архитектоники.

Лабораторная диагностика здесь направлена на характеристику стадии заболевания (обострение, ремиссия), определение активности воспалительного процесса. При невозможности проведения пункционной биопсии печени с оценкой морфологической активности поражения печени фазу активности ХГ устанавливают по наличию и выраженности цитолитического и/или мезенхимально-воспалительного синдромов.

 

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ В, С, Д

 

Нозологическая форма	Серологические маркеры	Степень ак­тивности	Степень фиброзирования
Хронический гепатит В	HbsAg, HbeAg, ЛНКНВУ	Минималь­ная Низкая   Умеренная Выражен­ная	Нет фиброза   Слабо выраженный фиброз Умеренный фиброз Выраженный фиброз   Цирроз
Хронический гепатит D	HbsAg, анти-HDV, РНК HDV
Хронический гепатит С	анти-HCV, РНК HCV
Хронический гепатит G	анти-HGV, РНК HGV
Аутоиммунный: тип I тип II тип III	антитела к ядерным антителам
антитела к микросомам печени и почек
антитела к раство­римому печеночно­му и печеночно-панкреатическому антигенам
Лекарственно-индуцирован­ный	нет маркеров вирус­ных гепатитов и редко обнаружива­ются аутоантитела
Криптогенный	нет маркеров вирус­ных и аутоиммунного гепатитов