Тренировка реакций выпрямления и равновесия

УПРАЖНЕНИЯ

ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ПОДЪЕМА

И УДЕРЖАНИЯ ГОЛОВЫ,

РАЗГИБАНИЯ ВЕРХНЕЙ

ЧАСТИ ТУЛОВИЩА

Развитие реакций выпрямления начинают с тренировки контроля головы, поскольку в норме движе­ния и вертикальная установка ту­ловища формируются в краниокау-дальном направлении.

В положении на спине вырабаты­вают умение приподнимать голову, поворачивать ее в стороны; это является важной предпосылкой для формирования в дальнейшем пово­ротов, способности самостоятельно садиться, активного контакта с окружающим.

1. Ребенок в позе полного сги­бания (эмбриональная поза). Сги-

бательная поза способствует по­давлению экстензорной спастичнос-ти, вызванной влиянием тоническо­го лабиринтного рефлекса. Руки скрещивают на груди или вокруг коленей с супинацией предплечий. Ноги сгибают и приводят к живо­ту. Пояс верхних конечностей вы­водят вперед и слегка отрывают от опоры. Ожидают, что ребенок при­поднимет голову (рис. 113, а). Вы­раженная экстензорная спастич-ность может быть ослаблена по­средством сгибания ног и туловища с одновременной опорой на шейный отдел позвоночного столба и голо­ву (рис. 113, б).

2. Ребенка удерживают за пле­чи, предплечья или кисти, слегка потягивая на себя. Ожидают, что он поднимет голову, а в дальней­шем — голову и туловище одновре­менно. Иногда дети сначала под­нимают туловище, что является стимулом для подъема головы. Удержанию головы способствует выведение плеч вперед с одновре­менным надавливанием большими, пальцами на область грудных мышц. Это же упражнение можно делать из положения на боку (рис. 114).

3. Руки ребенка разогнуты, при­ведены к туловищу, ноги согнуты, отведены. Руку подтягивают к го­леностопному суставу одноименной ноги, удерживая их вместе. Ожи­дают, что ребенок поднимет голову (рис. 115).

4. Ребенка тянут за руку по­перек туловища, слегка повернув на бок. Ожидают, что он поднимет голову. Иногда ребенок автомати­чески опирается на другое предпле­чье. Асимметричные движения ту­ловища способствуют выработке чувства дозированной мышечной нагрузки (рис. 116).

5. В случае резкого запрокиды­вания головы назад и приведения плеч надавливают своими предпле­чьями на плечи ребенка, а кисти располагают по обе стороны от его головы. Ожидают, что ребенок под­нимет голову (рис. 117, а). При сильном переразгибании головы,

113. 116. Упражнение 4
а, б. Упражнение 1

114. Упражнение 2 а, б. Упражнение 5

115. Упражнение 3 118. Упражнение 6

туловища и конечностей иногда це­лесообразно уложить ребенка на бок, сгибая голову, плечи и ноги, чтобы уменьшить экстензорный то­нус мышц (рис. 117, б).

6. Для закрепления контроля го­ловы применяют упражнения с тракцией за кисти или за предпле­чья. Ребенка постепенно приподни­мают, затем медленно отклоняют назад, чередуя с движениями в бок или по диагонали. Амплитуду дви­жения постепенно увеличивают, но обязательно останавливают его в положении, когда возможно запро­кидывание головы. Стимулируя подъем головы, необходимо сле­дить, чтобы руки ребенка были ра­зогнуты и супинированы, а бедра отведены в наружной ротации. Для удержания бедер в правильном по­ложении используют валик, подуш­ку, колени методиста или сажают ребенка на край стола (рис. 118).

7. Ребенка кладут на большой мяч, валик, колени методиста, под­держивая за плечи, голова слегка согнута. Помещая на живот или стопы различные игрушки, побуж­дают ребенка поднять голову и по­смотреть на них. Позднее, уложив ребенка так, чтобы голова свеши­валась назад, его зовут или пока­зывают игрушку, стимулируя подъ­ем головы (рис. 119).

8. У детей старшего возраста ак­тивный подъем головы облегчается при опоре самостоятельно или с по­мощью методиста на локтевые су­ставы, так как в таком положении уменьшается тоническая сгибатель-ная активность в плечах. Можно проводить одностороннюю стимуля­цию. При этом методист одной ру­кой фиксирует локтевой сустав, а другой помогает больному удер­живать голову (рис. 120).

В положении на животе вначале
тренируют примитивную установоч­
ную реакцию на голову, когда но­
ворожденный выводит ее из за­
щитного рефлекса в срединное по­
ложение и удерживает. Далее
последовательно вырабатывают

способность к удержанию головы, разгибанию верхнего отдела позво-

ночного столба. Положение на жи­воте наиболее физиологично для развития реакций выпрямления, преодоления силы земного притя­жения и перехода в вертикальную позу.

9. Ребенок лежит на животе, методист кладет руку ему под грудь, стимулируя подъем головы (рис. 121, а). Подъема головы можно также достичь, удерживая ребенка в воздухе лицом вниз (рис. 121, б).

10. Голова ребенка находится над краем поверхности. Перед его гла­зами и несколько выше помещают различные предметы, яркие и из­дающие звуки игрушки. Сначала их располагают в центре, стимули­руя подъем и удержание головы, затем медленно передвигают в сто­роны, чтобы ребенок поворачивал голову. Это упражнение тренирует контроль головы и развивает соче-танные двигательные, зрительные и слуховые реакции. Подъем головы можно также стимулировать, сев напротив ребенка и привлекая его внимание ласковой речью, пением (рис. 122).

11. Ребенок лежит на руках
взрослого лицом вниз. Если его ка­
чать, попеременно приподнимая и
опуская то головной, то тазовый
конец, то в момент опускания голо­
вы ребенок стремится ее удержать
(рис. 123).

12. Ребенок лежит с вытянутыми вперед руками. Методист становит­ся сбоку, кладет руку ему под грудь на уровне подмышечных впа­дин или локтевых суставов, разги­бает позвоночный столб, поднимая грудную клетку над опорой, другой рукой фиксирует таз. Подбородок ребенка может вначале находиться на руке методиста; после достиже­ния достаточного торможения флек-сорного тонуса методист отодвига­ет свою руку немного вперед. Ребе­нок должен самостоятельно под­нять и удержать голову (рис. 124).

13. Ребенка кладут на большой мяч и, удерживая его в области ко­ленных суставов, раскачивают впе­ред, назад, в стороны, стимулируя

 

119. Упражнение 7

120. Упражнение 8

121.

а, б. Упражнение 9

 

122. Упражнение 10

123. Упражнение 11

124. Упражнение 12

125. Упражнение 13

подъем головы и пояса верхних ко­нечностей (рис. 125).

14. Положение лежа на мяче. Одной рукой фиксируют таз, дру­гой удерживают вытянутые вперед руки в области кистей и раскачи­вают ребенка вперед-назад. Во вре­мя движения вперед разгибают по­звоночный столб (рис. 126).

15. Руки ребенка вдоль тулови­ща в положении разгибания и на­ружной ротации, ладони на опоре, кисти раскрыты. Методист стано­вится сзади и поднимает пояс верхних конечностей вверх и кзади, прямо или с небольшой ротацией, одновременно фиксируя таз. Ребе­нок поднимает голову и разгибает позвоночный столб. Это одновре­менно облегчает разгибание и раз­ведение ног. В случае фиксирован­ного патологического поворота го­ловы методист должен потянуть пояс верхних конечностей в проти­воположную сторону. Это провоци­рует поворот головы в сторону тяги (рис. 127).

16. Руки слегка отведены в на­ружной ротации. Методист осуще­ствляет тракцию за руки. Ребенок поднимает голову и верхнюю часть туловища (рис. 128). В случае асимметричной позы упражнение проводят с одновременнным раска­чиванием туловища в стороны и ротацией вокруг оси.

УПРАЖНЕНИЯ

ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ОПОРЫ

НА ПРЕДПЛЕЧЬЯ И НА КИСТИ

При разгибании головы и верх­ней части туловища уменьшается флексорная спастичность рук вследствие торможения тонических шейных и лабиринтного рефлексов. Способность опереться на предпле­чья создает предпосылки для сти­муляции движений в ногах, снача­ла в проксимальных, а затем в ди-стальных отделах. При церебраль­ных параличах опора на предпле­чья формируется с задержкой, положение рук аномальное (руки

приведены к средней линии, про-нированы, кисти сжаты в кулак). Опора нередко асимметрична вследствие большего поражения одной стороны.

Тренировка опоры на кисти слу­жит подготовительным этапом для формирования стояния и ползания на четвереньках. При выработке опорной функции рук параллельно стимулируется установочная реак­ция на плечи, а также тренируются реакции равновесия.

17. С целью выработки чувства опоры на локти под грудь ребенку можно подложить валик, голова поднята по средней линии; произ­водят давление на голову по одной линии с шеей или на пояс верхних конечностей по одной линии с пле­чом. При асимметричной опоре преимущественно тренируют чувст­во опоры на более пораженной сто­роне (рис. 129).

18. Создают пассивно опору на предплечья под прямым углом. При этом предплечья должны быть достаточно удалены от средней ли­нии, кисти по возможности откры­ты. Следят, чтобы позвоночный столб был разогнут, ноги отведе­ны в наружной ротации. При вы­раженной пронаторнои установке предплечий последние супинируют-ся, таким образом ребенок смотрит на открытые ладони (рис. 130).

19. Предлагают ребенку игрушку попеременно с одной и с другой стороны для схватывания. Опира­ясь на одно предплечье, он другой рукой берет игрушку (рис. 131).

 

20. Тренируют опору на более пораженную сторону путем береж­ного потягивания ребенка в эту сторону, в то время как другой ру­кой он играет с игрушкой. Вначале ребенка удерживают в этом поло­жении, а затем постепенно конт­роль уменьшают (рис. 132).

21. Словесно и наглядно стиму­лируют перекладывание игрушки из руки в руку.

22. Тренируют перенос массы те­ла с одного предплечья на другое, поместив ребенка на толстую мяг­кую губку или надувной матрац и

 

126. Упражнение 14

127. Упражнение 15

128. Упражнение 16 129.. Упражнение 17

 

130. Упражнение 18

131. Упражнение 19

132. Упражнение 20

133. Упражнение 23

надавливая на их поверхность то с одной, то с другой стороны так, чтобы ребенок «опрокидывался». Это улучшает опору на предплечья и стимулирует реакции равновесия.

23. Перенос массы тела с одного предплечья на другое закрепляют, удерживая ноги ребенка в возду­хе разведенными и разогнутыми (рис. 133). Перемещение тела в этом положении вперед является подготовкой к ползанию на животе.

24. Перемещение на предплечьях облегчается, если ребенка поло­жить на каталку таким образом, чтобы освободить пояс верхних ко­нечностей. Ноги должны быть раз­ведены в наружной ротации. В слу­чае тенденции к флексорной спас-тичности рук упражнение противо­показано и его лучше заменить упражнениями, при которых одна рука служит опорой, а другая вы­тянута вперед за игрушкой или толкает мяч.

25. Ребенок опирается на пред­плечья. В ответ на легкие толчко­образные движения в области поя­са верхних конечностей в одну и в другую сторону ребенок должен вернуться в исходное положение самостоятельно или с помощью обратного подталкивания.

26. Ребенка кладут с опорой на предплечья на качающуюся на­клонную плоскость. При изменении угла наклона он напрягает мышцы нижележащей стороны тела, стара­ясь сохранить первоначальную по­зу. Угол наклона постепенно увели­чивают.

 

27. Если ребенок может само­стоятельно поднять голову и опе­реться на предплечья, методист создает опору на раскрытые кисти, фиксируя руки в области локтевых суставов и полностью разгибая их (рис. 134).

28. Ребенок лежит на валике. Тренируют опору на кисти

(рис. 135).

29. Ребенок лежит, опираясь на
предплечья. Методист, подходя
сзади, поднимает и разворачивает
плечи. Это облегчает разгибание
рук и опору на кисти (рис. 136).

 

30. Пассивное разгибание головы ребенка за подбородок способству­ет распрямлению рук и опоре на кисти (рис. 137).

31. Если ребенок может опереть­ся на вытянутые руки, по словес­ной инструкции или с помощью методиста стимулируют движения пояса верхних конечностей и пере­нос массы тела с одной руки на другую (рис. 138).

32. Ребенок опирается на кисти. Легкими толчкообразными движе­ниями в области пояса верхних ко­нечностей его подталкивают в одну и в другую стороны, вперед, назад и по диагонали. Сила толчка долж­на быть рассчитана таким образом, чтобы после него ребенок мог вер­нуться в первоначальное положе­ние. Если он этого не делает са­мостоятельно, его снова подталки­вают к средней позиции. Такое упражнение закрепляет функцию опоры на кисти и способствует вы­работке реакций равновесия (рис. 139).

33. Во время опоры на кисти на­глядно и по словесной инструкции тренируют повороты головы в обе стороны, ее опускание и поднима­ние.

 

34. Ребенок опирается на одну руку, при этом другую он поднима­ет, одновременно ротируя плечо и туловище кнаружи. Устойчивое стояние на одной руке необходимо для тренировки функции ползания (рис. 140).

35. Ребенок лежит на наклонной плоскости на животе, с опорой на руки или держась руками за пери­ла; угол наклона постепенно уве­личивают. При этом ребенок стре­мится сохранить первоначальную позу, напрягая мышцы нижераспо­ложенной стороны (рис. 141).

36. Маленький ребенок лежит на мяче, большой — на валике. Руки спереди, ноги разогнуты, отведены в наружной ротации. Толкают мяч или валик, поощряя ребенка опере­ться на кисти. Если он не может сделать это самостоятельно, его кисти раскрывают, кладут на опо­ру и фиксируют (рис. 142, а, б).

 

134. Упражнение 27

135. Упражнение 28

136. Упражнение 29

137. Упражнение 30

 

138. Упражнение 31

139. Упражнение 32

140. Упражнение 34

141. Упражнение 35

Ша

142. Методист удерживает ребен­ка над поверхностью лицом вниз. Руки ребенка вытянуты вперед; при их соприкосновении с опорой ре­бенка потягивают назад, стимули­руя раскрытие кисти, опору и пе­редвижение (рис. 143).

143. Наглядно и по словесной ин­струкции стимулируют передвиже­ние руками вверх и вниз по швед­ской стенке.

144. Ребенок лежит на каталке, опираясь на кисти разогнутых рук. С целью облегчения разгибания верхней части позвоночного столба в передней части каталки можно сделать возвышение (рис. 144).

УПРАЖНЕНИЯ

ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ

ПОЛЗАНИЯ НА ЖИВОТЕ

При церебральных параличах этот вид передвижения можно сти­мулировать с периода новорожден­ное™. Ползание на животе с опо­рой на предплечья является подго­товительным этапом для передви­жения на четвереньках и верти­кально, способствует формирова­нию выпрямляющих рефлексов ту­ловища, выработке автоматизма реципрокного движения конечно­стей.

Рефлекторное ползание включает в активную деятельность практи­чески все мышцы тела, активизиру­ет гладкие мышцы внутренних ор­ганов. У здоровых новорожденных врожденная реакция ползания до­статочно выражена, но к 3—4 мес она практически угасает. При угро­зе формирования детского цере­брального паралича и на стадии развернутой клинической картины для индукции рефлекторного пол­зания требуется активная стиму­ляция.

Большой вклад в изучение меха­низмов рефлекторного ползания внес V. Vojta (1976, 1982). Он предложил ряд точек, давление на которые наиболее эффективно сти­мулирует рефлекторное ползание. При раздражении отдельных зон обычно получают локальный ответ,

отражающий сегментарный уровень замыкания связей, в отличие от более эффективного полного коор­динированного включения мышц всего тела, происходящего при учас­тии более высоких уровней интегра­ции и достигаемого одновременным давлением на несколько точек в определенной комбинации. Рефлек­торное ползание формирует авто­матизм реципрокного движения ко­нечностей, 'активно тренирует вы­прямляющие рефлексы туловища, что при церебральных параличах способствует подавлению тоничес­кой рефлекторной активности.

40. Упражнение на рефлекторное ползание выполняется в положении лежа на животе. Лицо повернуто в сторону, «лицевая» рука выдвинута вперед, «затылочная» лежит вдоль туловища, пронирована в предпле­чье. Обе ноги полусогнуты в тазо­бедренных суставах в наружной ротации. Раздражение наносят пу­тем давления на различные облас­ти. Основные точки стимуляции на­ходятся на конечностях:

а) давление на медиальный над-
мыщелок плеча «лицевой» руки вы­
зывает сокращение мышщ пояса
верхних конечностей, плеча и пред­
плечья, что способствует распрям­
лению пояса верхних конечностей
(антигравитационная функция),
движению руки вниз и сгибанию ее
в локтевом суставе. При этом соз­
дается опора на предплечье. По­
следнее пронировано, кисть в ради­
альном отведении. Голова повора­
чивается в противоположную сто­
рону;

б) при давлении на дистальную
часть предплечья «затылочной»
руки с радиальной стороны рука
из положения разгибания и прона­
ции движется вперед и вверх и
фиксируется перед туловищем (ша­
говое движение руки). Плечо в
легкой наружной ротации, пред­
плечье умеренно супинировано,
кисть и пальцы разгибаются, боль­
шой палец отводится;

в) при давлении на медиальный
мыщелок бедра «лицевой» ноги
нога сгибается в тазобедренном и

142.

а, б. Упражнение 36

143. Упражнение 37

144. Упражнение 39

145.

а, б. Упражнение 40

146. Упражнение 44

147. Упражнение 45

коленном суставах. Как только ко­лено становится точкой опоры, рас­прямляются спина и таз. Эти дви­жения сопровождаются наружной ротацией бедра (рис. 145, а).

г) давление на пятку «затылоч­ной» ноги сзади и сверху, осущест­вляемое при срединном положении, вызывает разгибание ноги. Рефлек­торный ответ ползания провоциру­ется давлением и на некоторые другие точки: внутренний край ло­патки на лицевой стороне; акроми-альный отросток плеча «затылоч­ной» руки; верхний передний гре­бень подвздошной кости на лице­вой стороне; на затылочной сторо­не туловища чуть ниже подмышеч­ной ямки.

Комбинированное воздействие че­рез несколько точек облегчается, если методисту помогает другой методист или мать (рис. 145, б). Цель комбинированного воздейст­вия — получить полный ответ в ви­де разгибания и поворота головы, подъема пояса верхних конечнос­тей, распрямления и ротации туло­вища, стабилизации опорной функ­ции «лицевых» конечностей и ша­говых движений руки и ноги впе­ред на затылочной стороне. Такие движения совершаются поперемен­но то в одних, то в других конеч­ностях (реципрокные движения). При вызывании рефлекса ползания активизируются также мимические мышцы, мышцы глаз, языка, груд­ной клетки, живота, диафрагмы, сфинктеры заднего прохода и моче­испускательного канала.

Для стимуляции ползания можно использовать и другие упражне­ния:

41. Исходное положение, та­кое же, как для индукции рефлек­торного ползания. Ребенку помога­ют активно (по заданию) или пас­сивно изменять положение рук так, чтобы «затылочная» рука припод­нималась, а рука лицевой стороны двигалась вниз, облегчая подъем, повороты и разгибание головы. Активные ползательные движения руками способствуют активизации ползательных движений ног.

 

42. В том же исходном положе­нии фиксируют вытянутую вперед руку лицевой стороны. Просят ре­бенка перенести «затылочную» руку вперед. Перенос руки кпере­ди провоцирует опору на предпле­чье «лицевой» руки, подъем и по­ворот головы, сгибание бедра с за­тылочной стороны. Затем позу и движение меняют на противопо­ложные.

43. Ногу ребенка сгибают и от­водят в наружной ротации, нижний отдел позвоночного столба и пояс нижних конечностей ротируют, при этом рука на той же стороне, а иногда и на контралатеральной совершает автоматическое полза-тельное движение. Ноги сгибают попеременно. Это упражнение осо­бенно показано в тех случаях, ко­гда в руках преобладает флексор-ный тонус.

УПРАЖНЕНИЯ

ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ

ПОВОРОТОВ ТУЛОВИЩА

Повороты со спины на бок и на живот способствуют одновременно­му включению в единый координи­рованный двигательный комплекс многих групп мышц шеи, туловища и конечностей. Это стимулирует подъем головы, вращательные дви­жения туловища, тормозит влияние шейных тонических рефлексов.

Тренировка поворотов на бок стабилизирует опорную функцию нижележащей стороны туловища, что важно как для формирования поворотов на живот, так и для раз­вития способности самостоятельно садиться из положения на боку. Ротация туловища облегчает при­ведение рук к средней линии и к контралатеральной стороне. В по­ложении на боку ребенок видит свои руки, что способствует выра­ботке руко-ротовых реакций и зри­тельно-моторной координации. Кро­ме того, вращательные движения необходимы для поддержания рав­новесия; они являются важной пер-

воначальной ступенью будущего передвижения — ползания, ходьбы. Вначале тренируют повороты со спины на бок.

44. Методист слегка сгибает го­лову ребенка, затем медленно по­ворачивает ее в сторону. Ожидают, что за головой последует вначале верхняя часть туловища, а затем таз. Сгибание головы, ротация головы и плечевого пояса дол­жны совершаться одновременно (рис. 146).

45. Методист берет ребенка за плечо и поворачивает его в сторо­ну, за плечом следует верхняя часть туловища, затем таз (рис. 147). Можно стимулировать поворот, переместив руку ребенка в противоположную сторону таким образом, чтобы ладонь была повер­нута к лицу, и предложить игруш­ку с этой стороны.

46. Ноги ребенка сгибают в ко­ленных суставах, поворачивают их в сторону. За этим следует ротация таза и верхней части туловища (рис. 148).

47. Одну ногу разгибают и отво­дят, другую сгибают в тазобедрен­ном и коленном суставах и пере­мещают в сторону поворота. Ожи­дают, пока поворот будет завершен

(рис. 149).

48. Метод поворота по V. Vojta.
Грудной ребенок спонтанно зани­
мает асимметричное положение —
голова повернута в сторону, руки
в положении АШТ-рефлекса. Мето­
дист надавливает на грудную клет­
ку по ключично-сосковой линии в
области седьмого — девятого меж-
реберья на лицевой стороне по на­
правлению к грудине. Это вызыва­
ет поворот головы в противополож­
ную сторону. За головой следует
туловище и затем таз. Когда туло­
вище достигло бокового положе­
ния, оно опирается на нижележа­
щее плечо и разогнутую ногу

(рис. 150, а, б).

При нормальном развитии пово­рот на бок осуществляется с рота­цией между верхней частью туло­вища и тазом. Формирование рота-

ции способствует развитию реак­ций равновесия при сидении, стоя­нии и передвижении. Ребенок с це­ребральным параличом поворачи­вается «блоком» или принимает позу опистотонуса на боку, поэтому задача методиста — тренировать ротацию между верхней частью ту­ловища и тазом.

Чтобы выработать у ребенка чув­ство ротации, следует тренировать повороты через обе стороны. В слу­чаях асимметрии мышечного тону­са их осуществляют преимущест­венно через более пораженную сто­рону. Повороты можно начинать с головы и плеч или с таза.

49. При тренировке поворотов
туловища с головы и плеч оказы­
вают давление на таз, противодей­
ствуя его повороту одновременно с
поясом верхних конечностей. После
поворота верхней части туловища
таз отпускают (рис. 151).

50. При тренировке поворотов с таза оказывают давление на пле­чо или фиксируют голову, препят­ствуя одновременному их поворо­ту. Затем плечо освобождают, ре­бенок поворачивается на бок (рис. 152).

51. Чтобы снизить напряжение мышц туловища при ротации, на­чиная с тазового конца, руку ре­бенка следует поднять вверх в на­ружной ротации (рис. 153).

Для окончательного поворота на живот оказывают давление на пле­чо, медиальный край лопатки или гребень подвздошной кости выше­лежащей стороны в направлении поворота. При завершении поворо­та на живот ребенок высвобождает лежащую внизу руку, отводя плечо назад и вверх; одновременно он разгибает позвоночный столб и поднимает голову.

52. Ребенка кладут на неболь­
шую наклонную плоскость или при­
поднимают край простынки, на ко­
торой он лежит. Ожидают, что ре­
бенок под действием силы тяжести
повернется на бок, а затем и на
живот. При необходимости ему по­
могают (рис. 154).

148. Упражнение 46

149. Упражнение 47

150.

а. б. Упражнение 48

151. Упражнение 49

152. Упражнение 50

153. Упражнение 51

154. Упраоинение 52

155. Упражнение 53

53. В тех случаях, когда поворо­
ту туловища мешает выраженная
ретракция рук, их можно поднять
над головой, приблизить друг к
другу, стимулируя поворот
(рис. 155).

Повороты на бок и на живот об­легчаются, если активность АШТ-рефлекса в положении на спине подавлена. Этого можно добиться, применяя следующие упражнения.

54. Голову поворачивают в сто­рону, одновременно сгибая «лице­вые» руку и ногу. Упражнение де­лают в обе стороны попеременно (рис. 156).

55. Сгибают руку, а голову удер­живают в срединном положении или слегка поворачивают в сторону согнутой руки.

56. Просят ребенка поднести ко рту игрушку, вложенную в руку.

57. При фиксации ребенка в па­тологической позе АШТ-рефлекса показано упражнение на растяже­ние укороченной стороны тулови­ща. Голову ребенка фиксируют в срединном положении, препятствуя повороту в более пораженную сто­рону, и стимулируют ротацию ту­ловища в сторону, противополож­ную той, где АШТ-рефлекс более выражен.

УПРАЖНЕНИЯ

ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ПЕРЕХОДА

К СТОЯНИЮ НА ЧЕТВЕРЕНЬКАХ

И УДЕРЖАНИЮ ЭТОЙ ПОЗЫ

Чтобы перейти к стадии обуче­ния стоянию на четвереньках, ребе­нок должен уметь поднимать, опус­кать и поворачивать голову, пере­носить центр тяжести с одной руки на другую, при опоре на предпле­чья и кисти — поднимать руку с одновременной наружной ротацией туловища. Упражнения, тренирую­щие эти функции, были описаны выше. За этим этапом следует под­готовка движений ног без потери контроля позы верхней части ту­ловища.

 

58. Маленькому ребенку можно пассивно придавать позу стояния на четвереньках посредством сги­бания одной ноги в положении на животе. Другой рукой методист под­держивает его под живот (рис. 157),

59. Для активизации ползатель-ных движений ног берут ребенка за вытянутые руки в области плеч, тя­нут его на себя и несколько в сто­рону. Нога отводится в бедре и сгибается в колене. Затем сторону изгиба туловища меняют, активи­зируя ползательные движения дру­гой ногой (рис. 158).

60. Ребенок в положении на жи­воте опирается на вытянутые руки. Одну ногу сгибают в колене и бед­ре и фиксируют ее в этом положе­нии. Слегка потягивают таз в сто­рону опорной ноги, ожидая, что ре­бенок поставит на колено и другую ногу (рис. 159).

При выраженности тонических шейных рефлексов, которые в по­ложении на четвереньках способст­вуют сгибанию туловища и разги­банию ног, применяют ряд упраж­нений, стимулирующих разгибание головы и туловища и сгибание ног.

61. Ребенок сидит на пятках. Ме­тодист отводит разогнутые руки кзади в наружной ротации, при­ближая их к позвоночному столбу. В таком положении ребенок накло­няется вперед (рис. 160).

62. Разогнуть голову и туловище можно также с помощью пассив­ного подъема рук, при этом мето­дист надавливает своим коленом на изгиб позвоночного столба или постукивает по ягодицам, спине, стимулируя разгибание позвоночно­го столба (рис. 161). При асиммет­рии мышечного тонуса ребенка про­сят одновременно делать и поворо­ты туловища.

Если в положении на животе преобладает выраженный сгиба-тельный тонус ног в результате влияния лабиринтного тонического рефлекса, это затрудняет стимуля­цию опоры на руки и подъем го­ловы в позе на четвереньках. Сги-бательную активность ног можно

156. Упражнение 54

157. Упражнение 58

158. Упражнение 59

159. Упражнение 60

160. Упражнение 61

161. Упражнение 62

162

а, б. Упражнение 63

16$. Упражнение 64

подавить, поставив ребенка на ко­лени,

63. Ребенок стоит на коленях. Стопы в положении подошвенного сгибания. Руки отводят назад в на­ружной ротации. Затем туловище перемещают вперед, одновременно выводя вперед и руки, и ставя их на опору, при этом следят, чтобы голова была поднята по средней линии. Движения вперед далее сти­мулируют, придерживая ребенка за туловище и подтягивая его за подбородок (рис. 162, а, б).

64. При асимметрии мышечного тонуса, когда затруднено разгиба­ние бедра на одной стороне, преж­де чем перевести больного в поло­жение на четвереньках, необходимо добиваться максимального разги­бания ноги на более пораженной стороне, посадив больного на пятку другой ноги (рис. 163).

В положении на четвереньках
тренируют способность правильно
удерживать позу, опираясь на рас­
крытые кисти и колени; вырабаты­
вают реакции равновесия, особенно
необходимые, когда ребенок пере­
носит массу тела, опираясь только
на одну руку и одну ногу. При це­
ребральных параличах удержание
правильной позы затруднено из-за
влияния патологических тонических
рефлексов. Так, при легком смеще­
нии и движении туловища вперед
возможна потеря опорной функции
рук, при этом одновременно могут
разгибаться ноги; и наоборот, сме­
щение центра тяжести назад вызы­
вает сгибательную реакцию ног с
тенденцией сесть на пятки. Поэто­
му каждую позу и ее изменение
следует отрабатывать с одновре­
менным строгим контролем поло­
жения головы: при сгибательной
позе головы ее слегка разгибают за
подбородок, при тенденции к пере­
разгибанию — слегка сгибают.
В позе на четвереньках обучают
ребенка изолированным движениям
в области головы, плеч, таза, бе­
дер. Реакции равновесия тренируют
длительно, до тех пор, пока ребе­
нок не научится без труда сохра­
нять эту позу.

 

65. Положение на четвереньках, голова поднята по средней линии, опора на колени и раскрытые кис­ти. Слегка перемещают тело то кпереди, то кзади. Эти движения не должны привести к потере опор­ной функции рук, к сгибанию и разгибанию бедер (рис. 164).

66. Слегка толкают ребенка в одну и другую сторону, касаясь плеч, таза или противоположных плеча и бедра, или плеча и бедра одной стороны. Силу толчка под­бирают таким образом, чтобы ре­бенок мог вернуться в исходное по­ложение. Если эти активные дви­жения отсутствуют, методист про­тиводействует падению ребенка, возвращая его в прежнее положе­ние (рис. 165).

67. Масса тела должна по воз­можности равномерно распределя­ться на все четыре опорные точки. При асимметричной опоре методист растягивает более пораженную сто­рону, поддерживая ее и одновре­менно надавливая на здоровое плечо (рис. 166).

68. В положении на четвереньках просят ребенка поворачивать голо­ву то в одну, то в другую сторону, опускать ее вверх и вниз. При этом следят, чтобы он не потерял равно­весие.

69. Ребенок, стоя на четверень­ках, перемещает массу тела назад и вперед, стараясь не утратить равновесие.

70. Стоя на четвереньках, ребе­нок попеременно поднимает то од­ну, то другую руку, то одну, то другую ногу, оставаясь стоять на трех точках, или его в таком по­ложении удерживает методист и качает вперед и назад.

71. Ребенок поднимает противо­положные или одноименные руку и ногу, оставаясь стоять на двух точ­ках, или его удерживает методист, качая вперед и назад (рис. 167).

72. Ребенку, стоящему на четве­реньках, предлагают брать рукой игрушки, находящиеся на различ­ной высоте или сбоку, совер­шать действия (катать машину) (рис. 168).

73. Ребенок стоит на четверень­ках с опорой на три или две точ­ки на качающейся наклонной плос­кости или на батуте (рис. 169, а, б).

74. Ребенок сидит на пятках; са­мостоятельно или с помощью мето­диста он садится в боковые поло­жения и встает на колени. Упраж­нение тренирует движения в облас­ти пояса нижних конечностей

(рис. 170, а, б, в).

75. В положении на четвереньках
ребенка просят согнуть ногу в ко­
ленном суставе. Методист удержи­
вает ее, отводя кнаружи. Затем
ребенка просят выпрямить ногу, но
при этом оказывают ему сопротив­
ление, которое повышает стабили­
зацию пояса верхних конечностей
и другого бедра (рис. 171),

 

164. Упражнение 65

165. Упражнение 66

166. Упражнение 67

167. Упражнение 71

168. Упражнение 72

УПРАЖНЕНИЯ

ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ПОЛЗАНИЯ

НА ЧЕТВЕРЕНЬКАХ

Для ползания на четвереньках необходимо уметь правильно пере­мещать центр тяжести, сохранять равновесие и совершать реципрок-ные движения конечностями. При церебральных параличах ползание может сопровождаться патологи­ческими позами и образцами дви­жений, такими как избыточное сги­бание бедер, коленей или стоп, внутренняя ротация рук или ног, недостаточность поступательных движений, «беличьи прыжки» (ре­бенок сидит на пятках, колени при­ведены, передвижение прыжками), ползание «по-русалочьи» (ребенок

подтягивается вперед на согнутых руках, ноги вытянуты, приведены и ротированы внутрь). Все это нуж­дается в коррекции.

76. Ребенка удерживают в поло­жении на четвереньках с помощью полотенца. Концы полотенца фик­сируют так, чтобы для одной сто­роны тела создалась опора, в то время как другая была более сво­бодна и ребенок мог бы сделать «шаг» (ползательное движение) вперед (рис. 172).

77. Одно колено двигают пассив­но вперед: ребенок удерживает массу тела на трех точках. Захва-

169.

а, б. Упражнение 73

170.

а, б, в. Упражнение 74

171. Упражнение 75

тывают колено и отводят его кна­ружи. Просят ребенка ползти, соз­давая одновременно сопротивление для каждого шага, кратковременно препятствуя движениям ноги впе­ред (рис. 173).

78. Ребенок опирается на одно­именные конечности. Его просят приподнять руку и ногу другой сто­роны и перенести их вперед. В этом сложном упражнении необходима помощь методиста (рис. 174).

79. При повышенном сгибатель-ном тонусе в ногах ребенка кладут на каталку такой высоты, чтобы он мог опираться кистями разогну-

80. Упражнение 76

81. Упражнение 77

82. Упражнение 78

83. Упражнение 81

84. Упражнение 82

тых рук о пол и совершать попере­менно руками шаговые движения. 80. Для устранения так называе­мых «беличьих прыжков» обучают передвижению с опорой только на кисти рук, лежа на животе с вы­прямленными ногами или на ка­талке.

УПРАЖНЕНИЯ

ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ

СПОСОБНОСТИ СИДЕТЬ

Умение сидеть требует хорошего контроля головы, распространения реакций выпрямления на туловище, а также наличия реакций равнове­сия и защитной функции рук. Тре­нируя эти навыки, особое внимание обращают на коррекцию патологи-

ческих поз, которые затрудняют формирование способности само­стоятельно сидеть и могут привес­ти к развитию вторичных деформа­ций и контрактур. Тренировку дви­гательных навыков и коррекцию неправильных установок туловища и конечностей следует проводить параллельно. Устой