Патология движений и опорно «двигательного аппарата

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Двигательные нарушения —

основной клинический синдром дет­ских церебральных параличей. Для понимания механизмов нарушения движений необходимо четко пред­ставлять процесс становления ста­тических и локомоторных навыков при нормальном развитии ребенка. В основе формирования позы и движений лежат рефлекторные реакции двух типов — выпрямления и равновесия. Реакции выпрямле­ния описаны G. Schaltenbrand (1925—1927), в дальнейшем пред­ставления о них углублены П. К. Анохиным (1947), Н.А.Берн-штейном (1947), Н. Л. Фигуриным и М. П. Денисовой (1949),

A, А. Волоховым (1965), В. С. Гур-
финкелем (1980), A. Thomas и
S. Dargassies (1952), A. Peiper
(1956), R. Iillingworth (1960),
М. McGraw (1963), К. Bobath,

B. Bobath (1964, 1983) и др. Реак­
ции равновесия были описаны и
изучены R. Weisz (1938), I. Zador
(1938), G. Rademaker (1935) и др.
Реакции обоих типов при рожде­
нии отсутствуют. Первыми начи­
нают развиваться реакции выпрям­
ления, появляющиеся в конце пе­
риода новорожденности, а во вто-

 

15. Нормальная поза новорожденного

16. Поисковый рефлекс

17. Хоботковый рефлекс

более подвижны, чем руки. Спон­танные движения новорожденного резкие, массивные, импульсивные, толчкообразные, внезапно следуют друг за другом. Наряду с опреде­ленной позой и спонтанной двига­тельной активностью у новорожден­ного определяется ряд врожденных рефлекторных реакций, время по­явления которых и степень выра­женности характеризуют его со­стояние и динамику развития. Ста­новление и угасание этих рефлек-

сов имеют диагностическое зна­чение.

Поисковый рефлекс

(искательный рефлекс Куссмауля). Положение на спине. При погла­живании пальцем в области угла рта, не прикасаясь к губам, опус­кается угол рта и голова повора­чивается в сторону раздражителя (рис. 16).

Хоботковый рефлекс.

Положение на спине. Быстрый удар пальцем по губам вызывает сокра­щение круговой мышцы рта, губы вытягиваются в хоботок (постоян­ный компонент сосательных дви­жений) (рис. 17).

Сосательный рефлекс. Положение на спине. При вклады-

вании в рот соски возникают рит­мичные сосательные движения. / Ладонно-ротовой реф­лекс Бабкина. Положение на спине. При надавливании на ла­донь ближе к возвышению большо­го пальца открывается рот, сгиба­ются голова, плечи и предплечья, ребенок как бы подтягивается впе­ред (рис. 18).

Рефлекс Моро. Положение на спине. Ребенка подтягивают за руки, не отрывая головы от пеле-нального стола, и внезапно отпус­кают руки. Ребенок отводит руки в стороны и разжимает кисть (I фаза рефлекса Моро), спустя несколько секунд руки возвраща­ются в исходное положение (I фа­за рефлекса Моро) (рис. 20).

и перемещает стопы на поверхность стола. При соприкосновении с опо­рой ноги разгибаются, туловище выпрямляется (рис. 23).

Защитный рефлекс. По­ложение на животе. Голова реф-лекторно поворачивается в сторону (рис. 24).

Рефлекс Таланта. Поло­жение на животе. При раздраже-

спонтанное ползание. Если к по­дошвам подставить ладонь, ребе­нок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усили­вается (рефлекс ползания Бауэра) (рис. 27).

По мере роста ребенка безу­словные рефлексы угасают, на их базе формируются многочислен­ные условно-рефлекторные реак-

 

 

18. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина

19. Рефлекс Робинзона 20. Рефлекс Моро, I фаза

Поисковый, сосательный и ладон­но-ротовой рефлексы хорошо выра­жены перед кормлением.

Хватательный рефлекс.
Положение на спине. При прикос­
новении пальцем или другим пред­
метом к ладоням новорожденный
его крепко захватывает, иногда
настолько сильно, что ребенка в
этом положении можно приподнять
(рефлекс Робинзона)

(рис. 19). Такой же тонический хватательный рефлекс вызывается на стопах.

Рефлекс опоры и авто­матическая ходьба. Поло­жение вертикального подвешива­ния. Ребенка, взятого под мышки, ставят на опору, он выпрямляет ту­ловище, опираясь на полную стопу (рис. 21). Если ребенка слегка наклонить вперед, он делает шаго­вые движения, не сопровождая их движением рук (рис. 22). В боль­шинстве случаев опора и ходьба совершаются на полусогнутых в та­зобедренных и коленных суставах ногах.

Рефлекс перемещения. Положение вертикального подвеши­вания. Ребенка удерживают под мышки так, чтобы стопы его нахо­дились под столом и соприкасались с его краем тыльной поверхностью. Ребенок попеременно сгибает ноги

 

21. Рефлекс опоры

22. Автоматическая ходьба

23. Рефлекс перемещения

нии кожи спины вблизи и вдоль позвоночного столба новорожден­ный изгибает туловище дугой, от­крытой в сторону раздражителя, поворачивает голову в ту же сто­рону, иногда разгибает и отводит ногу (рис. 25).

Рефлекс Переса. Поло­жение на животе. Если провести пальцами (слегка надавливая) по остистым отросткам позвоночного столба от копчика к шее, появля­ется поясничный лордоз, ребенок поднимает голову, приподнимает таз, сгибает руки и ноги, кричит (рис. 26).

Рефлекс ползания. Поло­жение на животе. Ребенок совер­шает ползающие движения —

ции. Однако в случае развития детского церебрального паралича эти рефлексы активизируются и наряду с тоническими шейными и лабиринтным рефлексами способ­ствуют формированию патологии движений. Так, при выраженном хватательном рефлексе ребенок держит кисти сжатыми в кулак, что препятствует захвату предме­та, развитию зрительно-моторной координации, манипулятивной дея­тельности рук. Реакция опоры и автоматическая ходьба в норме угасают спустя 1 — 1% мес после рождения. При развивающемся церебральном параличе соприкос­новение стоп с опорой вызывает резкое нарастание экстензорного тонуса в ногах и туловище. Ребе­нок ходит на пальчиках, перекре­щивая ноги, запрокидывает го­лову. Эта реакция особенно выра­жена у детей с дистоническими атаками и плохим контролем го-

 

ловы. Она препятствует развитию реакций равновесия при стоянии и ходьбе. Исчезновение рефлекса Таланта в норме совпадает по времени с развитием контроля го­ловы и разгибанием туловища в положении на животе (3-й месяц жизни). У детей с задержкой формирования этих навыков со­хранившийся рефлекс Таланта на-

24. Защитный рефлекс

25. Рефлекс Таланта

26. Рефлекс Переса

27. Рефлекс ползания

рушает симметричную стабилиза­цию туловища и изолированные движения головы в положении си­дя, стоя и при ходьбе.

Тонические шейные и лабиринт­ный рефлексы можно наблюдать в норме у детей первых месяцев жизни, особенно тонический шей­ный асимхметричный рефлекс, воз­никающий при спонтанных поворо­тах головы в стороны. Однако по мере развития выпрямляющих реакций и реакций равновесия то­нические рефлексы оказывают все

меньшее влияние на мышечный то­нус. При церебральных парали­чах, сопровождающихся повыше­нием мышечного тонуса, тониче­ские рефлексы активизируются, усиливая зависимость мышечного тонуса от положения головы в пространстве и по отношению к туловищу и препятствуя по­следовательному развитию реак-

ций выпрямления и равнове­сия.

Тонический лабиринт­ный рефлекс вызывается из­менением положения головы в про­странстве, которое ведет к стиму­ляции отолитового аппарата лаби­ринтов; в результате в положении на спине максимально выражен тонус экстензоров, а флексорная активность относительно тормозит­ся; в положении на животе соот­ношения обратные.

Тонический шейный

асимметричный реф-

лекс — проприоцептивный реф­лекс, возникающий в результате растяжения мышц шеи, связок и суставов шейного отдела позвоноч­ного столба. Поворот головы в сторону так, чтобы челюсть на­ходилась на уровне плеча, сопро-

вождается разгибанием конечнос­тей, к которым обращено лицо («лицевые конечности»), и сгиба­нием противоположных («заты­лочные конечности»). Реакция рук отчетливее, чем реакция ног.

Тонический шейный

симметричный рефлекс — проприоцептивный рефлекс с ре­цепторов мышечно-суставных об­разований шеи, вызываемый пас­сивными или активными движени­ями головы. При сгибании головы повышается флексорный тонус в руках и экстензорный в ногах, разгибание ведет к противополож­ному эффекту.

Нормальное развитие движений
ребенка после периода новорож­
денное™ обеспечивается двумя
взаимосвязанными и взаимозави­
симыми процессами: а) развитием
рефлексов позы (постуральных
рефлексов), которые отсутствуют
у новорожденного, но позже появ­
ляются и со временем становятся
более сложными и разнообразны­
ми. К ним относятся реакции вы­
прямления, равновесия, защитные
и другие приспособительные реак­
ции, интегрируемые на уровне
среднего мозга; б) торможением
врожденных рефлекторных авто­
матизмов спинально-стволового
уровня (хватательный рефлекс,
реакция опоры и автоматическая
ходьба, рефлекс Моро, тонические
шейные и лабиринтный рефлексы
и др.), а также торможением и
модификацией двигательных реак­
ций, которые по мере развития
становятся ненужными и мешают
произвольной целенаправленной
двигательной активности.

Реакции выпрямления осущест­
вляют следующие функции:
1) способствуют установке и удер­
жанию головы в вертикальном
положении с сохранением парал­
лельности линии рта плоскости
опоры (лабиринтный выпрямляю­
щий установочный рефлекс на го­
лову); 2) способствуют удержа­
нию головы и шеи на одной ли­
нии с туловищем так, чтобы туло­
вище следовало за движениями

головы и шеи, например при пово­ротах (шейная выпрямляющая реакция); 3) сохраняют нормаль­ное положение головы и тулови­ща, когда какая-либо часть тела касается опоры (выпрямляющие рефлексы с тела на голову и с те­ла на тело).

Лабиринтный выпрям­
ляющий установочный
рефлекс на голову у но­
ворожденного отсутствует или сла­
бо выражен. Голова свисает вниз
под действием силы тяжести. В те­
чение первых недель жизни в по­
ложении на животе и на боку
можно отметить кратковременные
толчкообразные движения головы
по направлению к средней линии.
Ребенок может удерживать ее
только несколько секунд. Затем
к 3—4-й неделе попытки выпря­
мить голову становятся все более
частыми и энергичными, особенно
в положении на животе. Но отчет­
ливый лабиринтный выпрямляю­
щий рефлекс наблюдается только
со 2-го месяца жизни. Исследо­
вать его можно следующим обра­
зом: ребенка свободно удержива­
ют и перемещают в воздухе;
при выраженном рефлексе голова
устанавливается так, что линия
рта располагается параллельно
плоскости опоры, а в положе­
нии на животе или на спине ребе­
нок поднимает и удерживает го­
лову.

Лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову стимулирует развитие цепных сим­метричных рефлексов, направлен­ных на приспособление туловища к вертикальному положению. Он обеспечивает установку шеи, туло­вища, рук, таза и ног ребенка.

Шейная выпрямляю-

щая реакция: за пассивным или активным поворотом головы в сторону следует ротация всего туловища. В результате такого рефлекса ребенок к 4 мес может из положения на спине повернуть­ся на бок. Если рефлекс ярко вы­ражен, то поворот головы приво­дит к резкому повороту всего

туловища в направлении ротации головы («поворот блоком»).

Выпрямляющий реф-

лекс тела, действующий на голову, способствует вы­прямлению головы относительно положения других частей тела в пространстве. Так, например, за касанием стопами опоры следует выпрямление туловища и головы. Этот рефлекс тесно взаимодей­ствует с лабиринтной выпрямля­ющей реакцией на голову и таким образом обеспечивает двойную га­рантию нормального положения головы в пространстве.

Выпрямляющий реф-

лекс, действующий с те­ла на тело, становится выра­женным в возрасте 6—8 мес, ино­гда раньше, и видоизменяет при­митивную шейную выпрямляющую реакцию, вводя ротацию тулови­ща между плечами и тазом. Пос­ле 4-го месяца ребенок делает по­пытку повернуться на бок, затем совершает этот поворот все чаще и чаще. Во втором полугодии он обычно поворачивает вокруг оси тела сначала голову, затем плече­вой пояс и, наконец, таз. Тулови­ще больше не следует за головой как единое целое, оно ротируется между плечевым поясом и тазом при повороте на бок, а в дальней­шем и на живот. Ротация в преде­лах оси тела дает ребенку воз­можность повернуться со спины на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу.

Выпрямляющие реакции, соче­таясь друг с другом, образуют ряд последовательных поз и дви­жений, направленных на приспо­собление головы и туловища к вертикальному положению. Они начинают развиваться с конца первого месяца жизни, достигают согласованности в возрасте 10— 15 мес, затем совершенствуются. Постепенное видоизменение вы­прямляющих рефлексов после по­лутора лет приобретает новое ка­чество. Если вначале переход из положения лежа на спине в поло-

жение сидя осуществляется путем ротации туловища, то в возрасте 2—3 лет дети используют ротацию только частично и начинают осва­ивать методику взрослых — приоб­ретать положение сидя, отталки­ваясь с помощью рук вперед. Это свидетельствует об ослаблении вы­прямляющих рефлексов с тела на тело. Спустя некоторое время дети уже не пользуются ротацией, а садятся из положения лежа, как взрослые, путем симметричного вставания. Выпрямляющий реф­лекс с тела на тело на этой ста­дии подавлен. Вставание из поло­жения сидя при выраженности вы­прямляющих рефлексов осуществ­ляется через стадию стояния на четвереньках, а к трем годам дети начинают вставать на ноги, ис­пользуя движение туловища впе­ред. Все реакции выпрямления на­ходятся в тесном взаимодействии, обеспечивая нормальное положе­ние туловища и ног по отношению к голове.

Таким образом, развитие вы­прямляющих реакций наиболее интенсивно стимулируется в поло­жении на животе. Ребенок вна­чале поднимает голову (лабиринт­ный установочный рефлекс), да­лее — верхнюю часть туловища на согнутых, а затем и на выпрям­ленных руках (опорная реакция рук). Поднятие головы и разгиба­ние верхней части туловища спо­собствует образованию лордоза позвоночного столба и разгиба­нию бедер, голеней, стоп. При этом формируется выраженный цепной рефлекс, распространяю­щийся от головы к шее, тулови­щу, рукам и ногам до кончиков пальцев. Другими словами, вы­прямляющие рефлексы тулови­ща — цепь реакций (цепные сим­метричные рефлексы), с помощью которых ребенок к концу первого года жизни из положения на спи­не переворачивается на живот и затем встает на ноги.

Защитная реакция рук и реф­лекс Ландау, наблюдаемые у де­тей раннего возраста, не относят-

ся к истинным выпрямляющим рефлексам, но на определенных стадиях способствуют двигатель­ному развитию.

Защитная разгибатель-ная реакция рук возника­ет в ответ на внезапное перемеще­ние туловища вперед (в 4 мес), в сторону (в 6 мес), назад (в 9 мес). Эти реакции способству­ют тому, что ребенок в положении сидя может поддерживать свою массу тела руками, вытянутыми вперед (в возрасте 6 мес), в сто­роны (в 8 мес), назад (в 10— 12 мес). Вначале при этом кис­ти бывают сжаты в кулак, но вско­ре они разгибаются, создавая опору на ладонь.

Рефлекс Ландау комби­нируется с выпрямляющими реф­лексами и является их частью. Ре­бенка держат свободно в воздухе лицом вниз. Вначале он поднима­ет голову (результат лабиринтной установочной реакции), так что лицо находится в вертикальной позиции, а рот — в горизонталь­ной, затем наступает тоническое разгибание спины, ног. Иногда оно может быть настолько силь­ным, что ребенок изгибается ду­гой, открытой кверху. Рефлекс Ландау появляется в возрасте 5—6 мес, а его отдельные эле­менты — раньше. На втором году жизни он начинает угасать.

Реакции равновесия. Для станов­ления вертикальной ^позы у ребен­ка необходимо развитие рефлек­торного механизма, обеспечиваю­щего функцию сохранения равно­весия при сидении, стоянии и ходьбе. Этот механизм состоит из группы автоматических реак­ций, называемых реакциями рав­новесия. По сравнению с предыду­щими рефлекторными реакциями они более сложны и разнообраз­ны. Их осуществление обеспечива­ется взаимодействием вестибуляр­ной системы, базальных ганглиев, ядер субталамической области, мозжечка и коры большого мозга. Эти реакции дают возможность ребенку сохранять и восстанавли-

вать равновесие в процессе дви­гательной активности. Их считают самой высокой формой развития автоматических двигательных ре­акций. Подобно реакциям вы­прямления, реакции равновесия развиваются в течение длительно­го времени в определенной после­довательности. Они появляются и нарастают в период, когда реак­ции выпрямления уже полностью установились.

Чтобы продемонстрировать ре­акции равновесия, нужно помес­тить ребенка в положении на жи­воте, на спине, сидя, на четверень­ках, стоя на передвижной стол и наклонить стол либо толкать ре­бенка осторожно из стороны в Сто­рону, вперед, назад. При наклоне стола 6-месячный ребенок падает в сторону нижней части стола без какой-либо защитной реакции. Позднее он поворачивает голову и изгибает туловище по направле­нию к поднятой части стола в ре­зультате компенсаторного увели­чения тонуса в мышцах поднятой стороны.

Реакции равновесия связаны с двигательными возможностями ребенка. В положении на спине и на животе они становятся выра­женными, когда ребенок уже си­дит без поддержки (8 мес), в по­ложении сидя появляются, когда ребенок уже может стоять (9— 10 мес), и в положении стоя,— когда ребенок уже ходит (10— 12 мес). Реакции равновесия не совершенствуются до тех пор, по­ка ребенок не продвинулся на бо­лее высокую стадию развития вы­прямляющих реакций.

К 18—24 мес все реакции равно­весия уже сформированы, но еще не совершенны. Они развиваются и совершенствуются до 5—6 лет.

Таким образом, развитие дви­жений проходит следующие ста­дии: поднятие головы в положе­нии на животе, поворот со спины на живот, поднятие верхней части туловища вначале на согнутых, а затем на вытянутых руках, пол­зание на животе, поднятие тулови-

 

ща на вытянутых руках и согнутых ногах, ползание на четвереньках, свободное стояние и ходьба на разогнутых ногах с сохранением равновесия. В этой последователь­ности становления движений отра­жается закон краниокаудального (нисходящего) направления раз­вития.

Реакции выпрямления и равно­весия гармонично взаимодейству­ют друг с другом. В комплексе они представляют собой нормаль­ный постуральный рефлекторный механизм, который формирует не­обходимую основу для выполне­ния любых двигательных актов. Постуральные реакции возможны только при нормальном мышеч­ном тонусе и, в свою очередь, га­рантируют физиологическую осно­ву мышечного тонуса. При про­извольных движениях реакции выпрямления и равновесия посто­янно видоизменяются и адаптиру­ются для выполнения любых спе­цифических навыков.

Торможение и видоизменение
двигательной активности, приобре­
тенной в результате постуральных
реакций, являются важным этапом
развития дифференцированных

двигательных навыков. Путем ин­теграции зрительных, слуховых, проприоцептивных и тактильных ощущений ребенок приспосаблива­ет существующие формы движе­ний к передвижению и ручной умелости. Чтобы сделать эффек­тивной более тонкую моторику, он должен научиться использовать в каждый данный момент только часть двигательных образцов и комбинировать их в различных видах. Так, вначале ребенок за­хватывает предмет всей кистью и всеми пальцами. Позже, когда на­до взять мелкий предмет, он огра­ничивает захват большим и указа­тельным пальцами и лишь при ви­де большого предмета раскрывает кисть. В это же время появляют­ся указательные движения паль­цами. Развитие все более тонких и точных движений пальцев рук в зависимости от размера и ха-

рактера предмета свидетельству­ет не только о совершенствовании двигательной функции руки, но и об усложнении аналитико-синтети-ческой деятельности мозга ребен­ка. Таким образом, первоначаль­ные примитивные и общие дви­гательные реакции постепенно видоизменяются, включаясь в изо­лированные и целенаправленные движения. Реакции поддержания позы тормозят тонические шейные и лабиринтный рефлексы и играют основную роль в сохранении мы­шечного тонуса умеренной интен­сивности, который должен быть достаточно высоким, чтобы проти­востоять силе земного притяжения и обеспечить необходимую для движений фиксацию, и в то же время достаточно низким, чтобы движения были возможны.

При церебральных параличах в результате поражения мозга в период его интенсивного роста и дифференциации онтогенетическая последовательность двигательно­го развития нарушается. Наряду с замедлением становления нор­мальных постуральных механизмов активируются тонические рефлек­сы, которые сосуществуют с пато­логическим мышечным тонусом (спастичностью, ригидностью, пе­ремежающимися тоническими спаз­мами, гипотонией) и усугубляют моторный дефект. У детей с цере­бральными параличами их влия­ние можно выявить в различных положениях.

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ

Тонический лабиринтный реф­лекс проявляется максимальной экстензорной спастичностью. Ре­бенок в позе общего разгибания, шея и позвоночник напряжены, голова в тяжелых случаях запро­кинута назад. Ноги разогнуты, приведены, ротированы внутрь, могут быть перекрещены, стопы в подошвенном сгибании. Руки разогнуты или согнуты, прониро-

 

ваны, пальцы сжаты в кулак (рис. 28). При тяжелом тетрапа-резе наблюдается опистотонусопо-добное переразгибание всего позвоночного столба. Ригидность обусловлена одновременной ги­пертонией мышц — разгибателей и сгибателей. Ребенок с выра­женным тоническим лабиринтным рефлексом в положении на спине

28. Тонический лабиринтный рефлекс в положении на спине

29. При тракции за руки ребенок запрокидывает голову

30. АШТ-рефлекс в положении на спине

31. Тонический шейный симметрич­ный рефлекс в положении на спине

не в состоянии поднять голову или делает это с большим трудом, не может вытянуть руки вперед, что­бы взять предмет, а позже, за­хватив поддержку, подтянуться и сесть, соединить руки впереди по средней линии и поднести их ко рту. Из-за ретракции плеч и недо­статка ротации затруднен поворот

со спины на бок и на живот. При тракции за руки для переведения ребенка в положение сидя голова запрокидывается назад и экстен-зорный тонус нарастает (рис. 29). Выраженность тонического лаби­ринтного рефлекса прямо зависит от степени спастичности. Если ре­бенок в положении на спине не может согнуть голову, вытянуть

руки, повернуться, то у него отсутствуют предпосылки для то­го, чтобы сесть. Такая патологиче­ская поза способствует развитию контрактур.

Тонический шейный асимметрии-ный рефлекс (АШТ-рефлекс) в положении на спине проявляет­ся асимметрией положения тела и произвольных движений. У де­тей с церебральными параличами, особенно при выраженном пора­жении рук, АШТ-рефлекс во мно­гом определяет клиническую кар­тину. Если ребенок повернул го­лову в сторону, он надолго может остаться фиксированным в «позе фехтовальщика» (рис. 30). Голова и глаза чаще повернуты в сторо­ну разогнутых конечностей, плечо лицевой руки приведено, ротиро­вано внутрь, предплечье и кисть

в состоянии пронации. На заты­лочной стороне плечо отведено, рука согнута в локтевом суставе. При фиксации головы в одном на­правлении ребенку трудно просле­дить за предметом на противопо­ложной стороне. Развивается спа­стическая кривошея. Асимметрич­ное положение туловища приводит к развитию сколиоза и асимметрии грудной клетки, косому положению таза. При сочетании АШТ-рефлек-са с тоническим лабиринтным ре­флексом ребенок не может схва­тить игрушку, вложенную в руку игрушку не может поднести ко рту, так как при попытке согнуть руку голова поворачивается в про­тивоположную сторону. АШТ-ре-флекс сильнее выражен на пра­вой стороне, поэтому большинство детей с церебральными паралича­ми пользуются левой рукой.

У детей с выраженным АШТ-рефлексом затруднены повороты на бок и на живот, так как при повороте головы в сторону рука разгибается, плечо становится ри­гидным и туловище не следует за головой, ребенок не может высво­бодить руку из-под туловища. Вследствие этого в дальнейшем нарушается формирование рецип-рокного ползания.

При легком поражении рук и совершенствовании движений АШТ-рефлекс непостоянный, но его можно наблюдать, когда ребе­нок возбужден или пытается сде­лать какое-либо движение. Если создать сопротивление повороту головы в сторону, ощущается лег­кое повышение тонуса в пронато-рах предплечья и разгибателях кисти лицевой руки без выражен­ного ее разгибания.

Асимметрия мышечного тонуса в результате влияния АШТ-ре-флекса иногда выражена и в но­гах. На лицевой стороне нога разо­гнута и слегка отведена в наруж­ной ротации, а затылочная — сог­нута в бедре и колене во внутрен­ней ротации, стопа — в дорсальной флексии. Такое спонтанное поло­жение ног становится более отчет-

ливым при усиленных говоротах головы. Постоянное неправильное положение ног, особенно стоп, спо­собствует развитию контрактур: сгибательная контрактура в стопе и колене, приводящая и внутриро-таторная контрактура бедра на за­тылочной стороне, отводящая и наружно-ротаторная на лицевой стороне. Подвывих и вывих в та­зобедренном суставе развиваются обычно на затылочной стороне.

Влияние симметричного шейно­го тонического рефлекса на мы­шечный тонус у детей с церебраль­ными параличами становится бо­лее выраженным, когда в движе­ния включается голова. Сгибание головы в положении на спине при­водит к увеличению флексорного тонуса в руках, экстензорного — в ногах; разгибание вызывает противоположную реакцию (рис. 31). Произвольные движения рук ограничены, чаще наблюдается сгибание в локтевых суставах, предплечья пронированы, кисти сильно сжаты в кулаки. При по­пытке супинировать предплечья или разжать кулаки ощущается резкое сопротивление.

Разгибательная реакция ног при сгибании головы сочетается с их приведением, внутренней рота­цией, иногда перекрестом, подо­швенным сгибанием стоп. Повыше­ние мышечного тонуса в разгиба­телях ног делает практически не­возможным их сгибание, особенно сильное сопротивление ощущается в стопах. Спонтанные и произ­вольные движения очень бедны, могут развиться контрактуры.

Изменения позы, мышечного то­нуса и спонтанных движений под влиянием тонического шейного симметричного рефлекса одинако­во выражены с обеих сторон.

ПОЛОЖЕНИЕ НА ЖИВОТЕ

Тонический лабиринтный ре­флекс. Определить изолированное влияние на мышечный тонус этого рефлекса в положении на животе не всегда легко, особенно если

уже развиты движения головы и активизировались шейные тони­ческие рефлексы. Патологическое влияние тонического лабиринтного рефлекса у ребенка с церебраль­ным параличом проявляется об­щей флексорной позой в положе­нии на животе (рис. 32). Голова и спина согнуты, плечи выдвинуты вперед и вниз, согнутые в локте-

32. Тонический лабиринтный рефлекс в положении на животе, сгиба­тельная поза

33. АШТ-рефлекс в положении на животе, асимметричная опора на руки

34. Тонический шейный симметрич­ный рефлекс в положении на животе препятствует опоре на руки

35. Разгибание рук при подъеме головы за подбородок

вых суставах руки находятся под грудной клеткой, кисти сжаты в кулак, бедра приведены, колени согнуты, но могут быть и разогну­ты. Такая поза тормозит форми­рование выпрямляющих рефлек­сов туловища из положения на животе, наиболее важных для

преодоления ребенком силы тяже­сти и приобретения вертикальной позы. При ярко выраженном тони­ческом лабиринтном рефлексе ре­бенок, лежа на животе, не может поднять голову, повернуть ее в сторону, высвободить руки и опе­реться на них для поддержки верхней части туловища, согнуть ноги и встать на колени, сохраняя

при этом равновесие. Из-за спа­стической контрактуры мышц гру­ди и живота это положение усу­губляется. В результате постоян­ного сгибания спины развивается кифоз в грудном отделе позвоноч­ного столба. Влияние тонического лабиринтного рефлекса можно уси­лить, удерживая ребенка в облас­ти таза и живота лицом вниз: сги­бательная поза при этом становит­ся более отчетливой.

Хотя в положении на животе, как правило, более выражена флексорная спастичность, у неко­торых больных влияние тоническо­го лабиринтного рефлекса за­висит от первоначального типа спастичности. Так, иногда экстен-зорная спастичность настолько сильна, что сохраняется и в поло­жении на животе, либо при пас­сивном или активном разгибании

головы и верхней части тулови­ща сгибательная поза может сме­ниться разгибанием позвоночного столба и даже опорой на кисти. Если в этом положении согнуть голову, ребенок вновь приобрета­ет тотальную сгибательную позу. В тех случаях, когда выпрямляю­щие рефлексы не распространяют­ся на таз и ноги, поясничный лор­доз не формируется, возникают су­щественные препятствия для сохра­нения равновесия в положении сидя и при ходьбе. Способность поднять голову в положении на животе — самый ранний показатель двига­тельного развития ребенка, ее от­сутствие или нарушение — признак патологического развития.

Тонический шейный асиммет­ричный рефлекс в положении на животе не оказывает такого выра­женного влияния на мышечный тонус, как на спине, так как при флексорной спастичности АШТ-рефлекс выражен слабее. Его влия­ние в положении на животе про­является асимметрией положения рук и плечевого пояса (рис. 33). На лицевой стороне плечо выдви­нуто вперед, сгибание в локтевом суставе ослаблено, на затылоч­ной — плечо приведено в большей степени, сгибание в локтевом су­ставе усилено. Постоянная асим­метрия положения плеч со време­нем распространяется на тулови­ще и может привести к сколиозу. Попытка захвата предмета осу­ществляется лицевой рукой. По­ложение ног также бывает асим­метричным: лицевая — в состоянии наружной ротации и разгибания, затылочная — в положении внут­ренней ротации, приведения и сги­бания.

Тонический шейный симметрич­ный рефлекс оказывает симмет­ричное влияние на мышцы рук и ног. Для положения на животе с опущенной головой типичны вы­раженное сгибание во всех суста­вах рук и разгибание ног, что не­редко приводит к кифозу позво­ночного столба. Плечевой пояс выдвинут вперед, руки приведены,

согнуты. Это препятствует опоре на предплечья и кисти (рис. 34). Пассивный подъем головы за под­бородок или за плечи, отт^гидяя пояс верхних конечностей назад, приводит к разгибанию рук. ноги сгибаются в коленных и тазобед­ренных суставах (рис. 35),

ПОЛОЖЕНИЕ НА ЧЕТВЕРЕНЬКАХ

Выраженный тонический лаби­ринтный рефлекс мешает стоять на четвереньках из-за флексорной спастичности в руках и ногах (рис. 36). При развитии контроля головы ребенку удается достичь определенного равновесия между флексорными и экстензорными мышцами и тогда с помощью ме­тодиста он некоторое время может сохранять позу на четвереньках.

Тонический шейный асиммет­ричный рефлекс, вызывая асим­метрию мышечного тонуса, создает препятствие для опоры на кисти и колени. В положении на четве­реньках ребенок не может устано­вить голову по средней линии, что создает постоянную угрозу потери опорной функции кистей (рис. 37). Поэтому некоторые дети избегают опоры на кисти и опираются на предплечья. Тонус в руках изменен более отчетливо, чем в ногах, но и он зависит от положения го­ловы.

Тонический шейный симметрич­ный рефлекс в положении на чет­вереньках проявляется нарушени­ем опорной функции конечностей. В этом положении голова чаще опущена, что усиливает флексор-ную спастичность в руках и прак­тически исключает возможность опоры на кисти, а ноги разгиба­ются в тазобедренных и коленных суставах. Постоянно меняющееся распределение мышечного тонуса рук и ног в зависимости от поло­жения головы даже в легких слу­чаях создает большие трудности для ползания на четвереньках. Это особенно выражено при соче-

тайном влиянии симметричного и асимметричного шейных тониче­ских рефлексов, когда нарушают­ся альтернирующие движения ко­нечностей и перемещение центра тяжести. Пассивное разгибание головы за подбородок вызывает рефлекторное разгибание рук и одновременное сгибание ног. В та­ком положении ребенка можно

36. Флексорная спастичность в руках и ногах мешает встать на четвереньки

37. АШТ-рефлекс препятствует удер­жанию позы на четвереньках

38. Патологическая поза сидя

посадить на пятки, а затем, при­подняв тазовый конец, поставить на четвереньки и пытаться про­двигать вперед. При этом ощуща­ются выраженное сопротивление движению и угроза потери опор­ной функции.

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ

Тонический лабиринтный ре­флекс резко нарушает двигательную активность в положении сидя. Ес­ли ребенка, не умеющего само­стоятельно сидеть, пытаться поса­дить, вначале повышается экстен-зорный тонус. По мере сгибания туловища и наклона головы раз-гибательная поза сменяется сгиба-тельной. При поднятии головы в этом положении больной может упасть назад. Если контроль го­ловы и рук относительно сохра­нен, дети могут удерживать позу

сидя, но при этом наблюдаются типичные взаимоотношения фле­ксорной и экстензорной спастично­сти: полусогнутые бедра, выпрям­ленные голени с подошвенным сги­банием стоп, наклоненные вперед голова и туловище, компенсатор­ный кифоз грудного отдела позво­ночного столба (рис. 38). Сохра­нение позы сидя затруднено так-

же малой площадью опоры вслед­ствие сгибания, приведения и внутренней ротации бедер. Если ребенок пытается поднять голову, нарастает экстензорная спастич­ность и он падает назад. Стати­ческие нарушения усугубляются АШТ-рефлексом. При длительном пребывании ребенка в описанном положении развиваются флексор-ные контрактуры в тазобедренных и коленных суставах, стойкий ки­фоз позвоночного столба. Со вре­менем ребенок может научиться сидеть, уравнивая влияние фле-ксорного и экстензорного гиперто­нуса.

Тонический шейный асимметрич­ный рефлекс обычно выражен при экстензорной спастичности. Если ребенок сидит с чрезмерно опу­щенной - головой, для выявления АШТ-рефлекса ее следует под­нять. Влияние АШТ-рефлекса в по­ложении сидя выражается в пово­роте, наклоне головы в сторону и асимметричном положении конеч­ностей (рис. 39). Это затруд­няет сохранение позы свободного сидения и манипуляцию руками. Ребенок может взять предмет с той стороны, куда повернута го­лова, но при попытке поднести руку ко рту голова поворачива-