Операции при ущемленных грыжах

Ущемление грыжевого содержимого является самым тяжелым осложнением грыжи. По данным различных авторов, ущемленные грыжи составляют 6-29% всего количества грыж (Н.В. Воскресенский). Чаще всего ущемляются паховые (57,3%) и бедренные (31%) грыжи, реже пупочные (5,4%) и грыжи белой линии живота (3,6%) (С.В. Лобачев, О.И. Виноградова).

Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.

Различают эластическое и каловое ущемление, а также сочетание их. Эластическое ущемление происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев. При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.

Иногда возникает ретроградное ущемление. При этом виде ущемления петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (рис. 119). При этом, как правило, больше страдает та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита. Поэтому при грыжесечении необходимо в обязательном порядке извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.

119. Ретроградное ущемление. Петля тонкой кишки располагается в грыжевом мешке и брюшной полости в виде латинской буквы W.

В некоторых случаях наблюдается пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре), при котором возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита.

Ввиду того, что пристеночное ущемление не нарушает проходимости кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена.

Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7%), сальник (30%), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1%) (С.В. Лобачев, О.И. Виноградова).

Ущемленная грыжа подлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспособных омертвевших органов. Больные, у которых ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, подлежат клиническому наблюдению в условиях хирургического стационара.

Операцию по поводу ущемленной грыжи в большинстве случаев производят под местной анестезией. Иногда местную анестезию сочетают с эфирным наркозом.

Грыжесечение по поводу ущемленной наружной грыжи независимо от ее локализации состоит из ряда моментов, последовательность выполнения которых является обязательной.

При ущемлении пахово-мошоночной грыжи после рассечения кожи (рис. 120) выделяют грыжевой мешок (рис. 121), стенку которого захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают (рис. 122). Не следует рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

120. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Рассечение кожи.

121. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Выделение грыжевого мешка.

122. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Вскрытие грыжевого мешка.

В момент вскрытия грыжевого мешка нередко из его полости выделяется выпот — „грыжевая вода", по характеру которого можно судить о происшедших изменениях в ущемленном органе. Мутный выпот свидетельствует о начинающемся некрозе грыжевого содержимого.

После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также удаляют остатки выпота. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. При этом в случае ущемления грыжи в наружном отверстии пахового канала производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху (рис. 123).